第一章 总则

第一条 为进一步完善医疗保障制度，解决城镇非从业居民的基本医疗保障问题，促进和谐纳雍的建设，根据《毕节地区城镇居民基本医疗保险实施办法(暂行)》（毕署通〔2008〕37号）精神，结合本县实际，特制定纳雍县城镇居民基本医疗保险实施办法。

第二条　建立城镇居民基本医疗保险的基本原则是:坚持低水平、广覆盖，合理确定筹资标准，逐步提高保障水平；坚持以收定支、收支平衡、略有节余，重点保障城镇居民住院和大病医疗需求，对困难城镇居民给予相应医疗救助；坚持统筹协调，规范引导，自愿参加，稳步推进，做好不同医疗保障制度基本政策、相应标准和管理措施的衔接。

第三条 我县城镇居民基本医疗保险的工作目标:在2008年12月底前完成全县城镇居民50%以上的人员参保，2009年底全县城镇居民全部纳入参保。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行地级统筹（即统一缴费标准、统一征收基金、统一支付待遇、统一核算办法、统一调度资金和统一管理结余基金），分级管理,责任共担，不设个人帐户。

第五条 县社会保险经办机构负责参保人员医疗费用的审核报销、费用结算，并指导乡镇劳动保障事务所和社区劳动保障工作站办理城镇居民家庭参保登记、变更、信息采集、缴费核定、费用征收、证卡发放等工作。

第六条 全区建立统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，统一操作平台、统一数据标准、统一管理制度、统一业务经办流程，数据集中管理，经办服务向乡镇延伸。

第二章 覆盖范围、参保程序和基金筹集方式

第七条 凡在我县行政区域内具有非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民;暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力时，应参加城镇职工基本医疗保险。

第八条 符合参保条件的城镇居民持《户口簿》及其复印件、1寸近期免冠照片1张（新生婴儿需持《出生证明》，低保对象、三无人员、低收入家庭60周岁以上的老年人需持民政部门证明材料，丧失劳动能力的重度残疾人需持残疾人联合会证明材料，困难企业需持经贸局证明材料）以家庭为单位到县社会保险经办机构或乡镇劳动保障事务所申办参保手续。

第九条 城镇居民参保资格实行年审制度，由县社会保险经办机构于每年12月审核确定。

第十条 参保居民缴纳的医疗保险费，按年度缴纳。首次参保时，要一次性缴纳当年所剩月数的个人缴费额，月筹资额为年筹资标准的1/12，参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

第十一条 城镇居民医疗保险的年筹集标准为：少年儿童、中小学生每人每年120元，其中家庭（个人）缴纳40元，政府补助80元；重度残疾的少年儿童和中小学生每人每年130元，其中家庭（个人）缴纳10元，政府补助120元；非从业城镇居民每人每年180元，其中家庭（个人）缴纳100元，政府补助80元；低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的困难居民、“三无”人员（无劳动能力、无生活来源，无法定赡养、抚养、扶养义务人）筹资标准为180元，由政府全额补助。

第十二条 中央、省、地、县级政府对参保的城镇居民具体的补助金额为：少年儿童、中小学生、非从业城镇居民每人每年中央补助40元，省补助14元，地区补助4元，县补助22元；重度残疾的少年儿童和中小学生每人每年中央补助40元，省补助28元，地区补助8元，县补助44元；低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的困难居民、“三无”人员每人每年中央补助40元，省补助49元，地区补助14元，县补助77元。

第三章 参保待遇和医疗服务

第十三条 城镇居民基本医疗保险，只负责参保人员的住院费用和特殊门诊报销，除此外的费用不予报销。

第十四条 参保人员因病在县内定点医疗机构就医时，需持本人的《城镇居民基本医疗保险证》或《城镇居民基本医疗保险卡》。对未持证或卡就医者，不能享受城镇居民基本医疗保险待遇。有关证（卡）统一由地区社会保险事业局制定。

第十五条 参保人员因病住院必须到县内定点医院就医，并实行首诊制，乡镇定点医院诊治确需转县直定点医院治疗的，参保人员可直接到县直定点医院治疗，县直定点医院因诊疗技术不能诊治的疾病，确需到上级医院就诊的，参保人员必须凭县直定点医院出具的转诊转院申请表到县社会保险经办机构办理转诊转院手续。不按规定转诊转院所发生的医疗费用不予报销。

第十六条 参保人员在不同等级的定点医院住院治疗，需自负不同数额的年度起付费，起付标准为：三级乙等及其以上医院为500元；一般三级医院（包括其下属分院）为400元；二级医院（包括其下属分院）为200元；一级医院为100元；社区医疗服务机构为50元。低保对象、“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的困难居民、重度残疾学生和少年儿童起付标准减半。

第十七条 属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的住院费用，不分甲乙类：三级乙等及其以上医院住院医疗保险基金支付45%；一般三级医院（包括其下属分院）住院医疗保险基金支付50%；二级医院（包括其下属分院）住院医疗保险基金支付55%；一级医院住院医疗保险基金支付60%；社区医疗服务机构住院医疗保险基金支付70%。不属于城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，全部由居民个人自己承担。

在门诊治疗的肾功能衰竭在门诊作血液透析的医药费、肾移植和骨髓移植术后抗排斥反应药品费、冠心病植入支架术后和心脏换瓣术后抗凝药、恶性肿瘤放（化）疗费用，基金支付50%。

第十八条 参保人员因病在县内定点医院就医发生的医药费用，按规定属于参保人员个人支付的，由参保人员与定点医院结算；属于城镇居民医疗保险基金支付的，由县社会保险经办机构与定点医院结算。经批准在县外就医发生的住院医药费，由县社保经办机构审核报销。

第十九条 居住在异地（非户籍所在地）、外出探亲、旅游等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的参保人员，应遵循就近就医原则，在入院后3天内（法定假日顺延）报县社会保险经办机构申报备案。未按规定申报备案的，其发生的医药费用不予报销。

第二十条 经批准转诊转院、居住异地住院及外出探亲、旅游等的参保人员，在异地突发疾病需就地急救抢救发生的医药费用，由本人垫付，出院后凭本人医疗保险证（卡）、住院费用明细清单、发票、出院小结到县社会保险经办机构审核报销。

第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为每人每年5万元。（按年度或按缴费时段）

第二十二条 参加城镇基本医疗保险的参保人员连续缴费满12个月后，仍连续缴费的，从次年元月起住院治疗报销比例逐年增加0.5%，连续缴费满10年后，报销比例增加10%。脱保后超过一个月续保的，重新计算增加的报销比例。

第二十三条 从启动后至2009年6月30日参保登记缴费的人员，当月缴费，次月享受待遇。2009年7月1日后新参保缴费的人员，设置6个月（不含缴费当月，下同）的等待期，等待期满后享受相应的待遇。参保后脱保的，一个月内续保时，需补缴脱保期间的个人缴费部分费用，不设置等待期；一个月以上续保的，除需补缴脱保期间的个人缴费部分费用外，还设置6个月的等待期，等待期满后方可享受相应的待遇；脱保期间发生的医药费用由个人承担。脱保后续保的，重新计算增加的报销比例。

新生婴儿和退伍军人等户籍发生变化的，在6个月内参保的，不实行等待期；超过6个月参保的，实行6个月的等待期。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险的就医管理参照毕节地区城镇职工基本医疗保险的有关规定和国家及省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》执行。

第二十五条 城镇居民医疗保险基金不予支付下列费用：

1、在国外或港、澳、台地区发生医疗费用；

2、妊娠生产和计划生育（避孕结育手术）发生的医疗疗费用；

3、其它赔付责任范围内支付的医疗费用；

4、因酗酒、吸毒、打架斗殴等行为发生的医疗费用；

5、因违法犯罪、自杀、自残（精神病人发病期间除外）发生的医疗费用；

6、国家和省、地医疗保险政策规定不予支付的其它费用；

第四章 城镇居民基本医疗保险管理和监督

第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成：参保家庭缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、城镇居民基本医疗保险基金利息收入；法律、法规规定的其它收入。城镇居民基本医疗保险费收缴使用财政部门监制的专用收款收据。城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。

第二十七条 地方政府的补助比例，随着经济发展情况适时调整，调整方案由地区劳动保障、财政、民政部门共同研究后报行署批准。城镇居民基本医疗保险县级政府补助经费纳入县级财政预算。地、县财政应共同建立风险金制度，保证基本的运行。当年城镇居民基本医疗保险基金支付的本辖区医疗费用不足部分，地、县分级负担。

第二十八条 地区劳动保障部门为全区城镇居民基本医疗保险的主管部门，县劳动保障部门负责本辖区内的城镇居民基本医疗保险管理工作，地区社会保险经办机构负责全区城镇居民基本医疗保险经办管理工作，县社会保险经办机构负责所辖区城镇居民基本医疗保险经办工作。

城镇居民基本医疗保险管理和监督实行地、县分级负责制。即：地区社会保险事业局负责全区管理和监督，指导县社会保险事业局监督管理工作；县社会保险事业局要积极配合地区社会保险事业局做好监督管理，并将县内城镇居民医疗保险监督管理情况上报地区社会保险事业局。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐，独立核算，专款专用，不得挤占挪用；县社会保险经办机构设置基金收入户、支出户，不设财政专户；乡镇劳动保障事务所可根据情况设立收入过渡户，其征收的基金直接划入县社会保险经办机构收入户；县城镇居民医疗保险所有基金收支业务直接接受地区社会保险事业局的管理。

第三十条 县监察部门、审计机关、财政部门要加强对基金运行管理的监督；县劳动保障纪检监察室和基金监督、稽核部门要认真履行职能，加大对基金的监督力度，严防在基金统筹工作中发生隐瞒、截留、挤占、挪用、贪污行为。

第三十一条 地区社会保险经办机构负责建立对县社会保险经办机构和定点医疗机构的管理制度；县社会保险经办机构要建立健全县城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、内部管理制度、实行基金超支预警报告制度，报地区社会保险经办机构审批后执行。对执行中出现的问题要及时上报地区社会保险经办机构。

第三十二条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的确认，由医疗机构、药店提出申请，经县人事劳动和社会保障局初步审核后，报地区劳动和社会保障局审批。地区社会保险经办机构根据需要与其签订服务协议，县社会保险经办机构负责服务协议的监督执行。

第三十三条 县内定点医疗机构和定点零售药店要认真执行国家和省、地有关政策，认真履行医疗机构服务协议，并接受各级劳动保障部门和社保经办机构的监督管理。对不积极配合检查，不提供有关资料的，不予支付医疗费用，对违反政策和服务协议造成基金损失的，并追回违法所得，情节严重构成犯罪的，上报地区暂停服务协议或取消其定点资格，并移送司法机关处理。

第三十四条 县社保经办机构要建立定点医疗机构和定点零售药店年审制度，并将年审情况报告地区社会保险事业局。

第三十五条 参保城镇居民提供或伪造虚假证明、材料票据等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，县社会保险经办机构暂停享受城镇居民医疗保险待遇1年，并追回支付的费用；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第三十六条 定点医疗机构、定点零售药店、参保城镇居民如有问题需要申诉，可以向县人事劳动和社会保障局或上一级劳动保障部门进行投诉。

第五章 加强领导 明确职责 积极配合 狠抓落实

第三十七条 为确保城镇居民基本医疗保险工作的顺利实施，成立纳雍县城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，县人民政府县长任组长、分管副县长任副组长，县人事劳动和社会保障局、县财政局、县公安局、县民政局、县教育局、县卫生局、县残疾人联合会、县经贸局、县药监局、县物价局、县文广局、县报社主要领导为成员，负责组织协调纳雍县城镇居民基本医疗保险试点工作。领导小组下设办公室，办公室设在县人事劳动和社会保障局，县人事劳动和社会保障局的分管领导兼任办公室主任。

各乡镇人民政府的职责：根据要求建立健全乡镇劳动保障事务所，保证每所有2名以上专职人员，调整办公场地、办公设施和工作经费；保证城镇居民基本医疗试点工作的顺利开展，妥善处理好试点工作中遇到的情况，遇有重大问题及时向城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组报告；确保2008年本乡镇的城镇居民的参保率在50%以上，2009年年底本乡镇的城镇居民全部参保;完成领导小组安排的其他工作。

县人事劳动和社会保障局的职责：完成试点前的基础数据综合统计、分析，提出可行性报告；完成纳雍县城镇居民基本医疗保险试点方案和实施细则的起草工作；负责毕节地区城镇居民基本医疗保险工作的实施；完成领导小组安排的其他工作。

县财政局的职责：负责协调中央、省补助资金的及时到位：做好县级资金的预算，并负责按时足额划拨到社会保险经办机构，保证城镇居民基本医疗启动时参保居民政府补助资金的足额到帐，确保参保城镇居民住院医疗费用的支付；完成领导小组安排的其他工作。

县公安局的职责：根据要求做好参保年龄层次城镇人员的统计鉴定：确认城镇人口和年龄；完成领导小组安排的其他工作。

县民政局的职责：做好低保人口、特困人口的统计；协调困难人口医疗救济金的使用；负责低收入家庭人员、三无”人员身份确认，为城镇居民参保提供必要的身份证明；完成领导小组安排的其他工作。

县教育局的职责：做好各阶段学生人数的统计；做好学生参加城镇居民基本医疗保险的宣传发动工作，积极采取切实措施确保符合条件的学生参保；完成领导小组安排的其他工作。

县卫生局的职责：协调好本辖区的医疗机构积极参与城镇居民基本医疗保险的试点工作；做好城镇居民参保后医、保、患三方的协调工作；完成领导小组安排的其他工作。

县残联的职责：负责前期残疾人和重度残疾人的统计；残疾人、重度残疾人的确认，为城镇居民参保提供必要的身份证明；完成领导小组安排的其他工作。

县经贸局的职责：按有关规定对未参加城镇职工基本医疗保险的困难国有、集体企业职工的确认，完成领导小组安排的其他工作。

县药监局的职责：会同有关部门积极推行国家基本药物制度，促进安全用药、合理用药，完成领导小组安排的其他工作。

县物价局的职责：制定相关措施，切实加强药品和医疗收费价格管理，完成领导小组安排的其他工作。

县文广局和县报社的职责：要发挥自身宣传优势，要正面宣传城镇居民基本医疗保险的好处，加强宣传工作，做到家喻户晓，人人皆知,正确引导广大居民积极参保。

领导小组成员单位要通力协作，积极配合，确保城镇居民基本医疗保险制度试点工作的顺利进行，其他有关部门要各司其职，积极支持城镇居民基本医疗保险试点工作。

第三十八条 建立城镇居民医疗保险举报奖励制度，发挥社会力量参与监督。

第三十九条 县人事劳动和社会保障局要根据工作需要另行制定有关配套办及管理制度。

第四十条 本《办法》由县人事劳动和社会保障局负责解释。