马山县新型农村合作医疗制度管理暂行办法

第一章　总　则

第一条 为做好新型农村合作医疗工作，解决农村居民因病致贫、因病返贫问题，提高农村居民的健康水平，实现人人享有卫生保健，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2004]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、《广西新型农村合作医疗实施办法（试行）》（桂卫基妇[2003]35号）、自治区卫生厅、自治区财政厅《关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》精神，结合我县实际,制定本办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度，是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹集资金，以大病统筹为主，互助共济的农村合作医疗制度。

第三条 新型农村合作医疗坚持因地制宜、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。

第四条　我县行政区域内的农村居民均享有参加新型农村合作医疗的权利，同时承担相应的义务。新型农村合作医疗各方当事人必须遵守本办法。

第五条　各级政府要把建立和完善新型农村合作医疗制度纳入政府和部门工作目标管理范围，纳入社会事业发展规划。

第二章 组织管理

第六条 新型农村合作医疗制度的实施由县人民政府统一领导，各乡（镇）人民政府、村委会负责本级新型农村合作医疗宣传动员、组织实施、资金筹集、监督管理等工作。

第七条　成立马山县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称“县合管委”)，由县政府县长任主任，县政府分管领导和县卫生局主要领导任副主任，有关部门负责人为委员。各乡（镇）相应成立管理机构。县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会是新型农村合作医疗的管理机构，负责本级新型农村合作医疗制度的组织实施和管理。

第八条 县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室和县新型农村合作医疗管理中心（以下简称“县合管中心”），办公室设在县卫生局，办公室主任由县卫生局主要领导兼任。县合管中心设在县卫生局，隶属县卫生局管理。

各乡（镇）相应成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“乡（镇）合管委”），负责本乡（镇）农村合作医疗实施方案的制定、组织实施及督促检查工作。在乡（镇）设立新型农村合作医疗经办点（全称为：马山县新型农村合作医疗管理中心××经办点），新型农村合作医疗管理中心乡（镇）经办点是县合管中心的办事机构，新型农村合作医疗管理中心乡（镇）经办点办公地点设在乡（镇）财政所，由乡（镇）分管副乡（镇）长兼任经办点主任，乡（镇）财政所所长、卫生院院长兼任经办点副主任，专职人员设置3—5人。

各级管理和经办机构人员经费、工作经费不得从合作医疗基金中提取。

在各村委会成员和乡村医生中聘任2－5名专管员，负责本村新型农村合作医疗宣传、基金收缴、门诊报帐、报销公示等日常工作。

县、乡（镇）两级合管经办机构主要职责是：

（一）负责新型农村合作医疗各项工作的日常管理；

（二）负责新型农村合作医疗基金的日常管理工作；

（三）财务管理、统计报表上报工作；

（四）对新型农村合作医疗定点医院进行监督管理；

（五）协助做好新型农村合作医疗制度的宣传发动和统筹金的征缴工作；

（六）执行县合管委的各项决定，向县合管委请示、报告工作。

第九条 成立马山县新型农村合作医疗基金监督委员会(以下简称“县合监委”)，成员由县审计、纪检、监察、卫生、财政、物价等部门领导组成。县合监委主要职责是定期对新型农村合作医疗基金筹集、使用、管理情况进行监督审计。

第三章　新型农村合作医疗定点医疗机构

第十条　新型农村合作医疗实行定点医疗机构诊疗制度。由县合管委确定我县新型农村合作医疗定点医疗机构，并对定点医疗机构进行监督管理。

第十一条　定点医疗机构审查和确定原则是：非营利性一级以上医疗机构及其分院、院外门诊部、村卫生所；方便病人就诊；兼顾专科与中西医结合；有利于控制医疗服务费用，便于监督管理。

第十二条　定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）取得《医疗机构执业许可证》；

（三）遵守国家有关医疗服务管理法律、法规和标准，健全和完善医疗服务管理制度；

（四）严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（五）建立与新型农村合作医疗管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设施。

第十三条　实行定点医疗机构年审制度，一年一审，县合管委每年十二月份向社会公布下一年度定点医疗机构名单。

第十四条　各定点医疗机构要切实加强对医疗服务质量管理工作的组织领导，成立由主要领导担任组长的新型农村合作医疗服务质量管理领导小组，建立健全管理组织，明确各岗位人员的工作责任，制定各项管理制度。

第十五条　各定点医疗机构要设立新型农村合作医疗管理科室，并根据本单位的实际，落实3名专管员，负责新型农村合作医疗报销、报帐、报表上报等工作。

第十六条　各定点医疗机构要认真履行以下职责：

（一）告知病人及其家属新型农村合作医疗检查、用药、转诊、报销补助等有关政策；

（二）询问、核对、查验就诊或住院病人是否为新型农村合作医疗参加者；

（三）执行新型农村合作医疗有关便民措施和医药费减免优惠政策；

（四）如实提供疾病证明、费用清单、收费票据等相关材料；

（五）执行定点医疗机构垫付报销制度。程序为：每月报销金额由卫生院、县直医疗单位垫付（其中卫生院可以拨给报销备用金），每月到县级经办机构结算一次，县直医疗单位住院病人较多，可每周或半月结算一次，不合理支出部分由医疗机构负责，县级经办机构按结算数拨款给各定点医疗机构。从而达到明确定点医疗机构的责任、控制不合理医疗费用支出的管理目的。

第十七条　各定点医疗机构要加强基础设施建设，加强业务管理，不断提高医疗服务能力和水平，使农村居民得到良好的医疗卫生服务。

第十八条　各定点医疗机构必须严格遵守各种诊疗规程，规范诊疗行为，防止医疗差错和医疗事故。

第十九条　各定点医疗机构要“因病施治，合理检查，合理用药”，不乱用、滥用药品，不开人情处方，不为病人出具假证明、假文书、假发票。

第二十条　各定点医疗机构要与马山县新型农村合作医疗管理中心签订相关服务协议，并交纳相应的保证金。一级医院每个单位交保证金5000元，二级医院每个单位交保证金10000元。

第四章　新型农村合作医疗对象

第二十一条　参加新型农村合作医疗的对象：本县户口的农村居民。缴费期外新出生的农业人口也可以参加合作医疗。

第二十二条　参加新型农村合作医疗坚持自愿原则，农村居民以家庭为单位，家庭成员需全部参加，足额交纳合作医疗统筹金后，经新型农村合作医疗管理中心乡（镇）经办点核实，发给合作医疗证，一户一证，凭证就诊，凭证享受合作医疗相关待遇。

第二十三条 合作医疗证有效期以年度为限，即自缴费之日起至当年度的12月31日止，缴费期内农户未续交合作医疗统筹金，合作医疗证自动失效，停止享受合作医疗相关待遇。年度合作医疗缴费起止日期由县合管委决定并公布。

第五章　合作医疗基金的筹集和管理

第二十四条　新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持、政府资助、社会捐助的多元筹资机制。乡（镇）人民政府、村委会是组织动员农村居民广泛参与新型农村合作医疗的责任单位。

第二十五条　鼓励机关、企事业单位、社会团体及社会各界人士捐款资助新型农村合作医疗。

第二十六条　新型农村合作医疗筹资标准和资金来源：

（一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年交纳统筹金10元。原则上以户为单位于缴费期内一次性交纳一年的合作医疗统筹金。

（二）中央、自治区、南宁市和县财政每年给予参加新型农村合作医疗的农民一定的补助。各级财政补助资金纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。每年各级财政补助标准按有关政策规定执行。

（三）社会捐助资金纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。

第二十七条　五保户、特困户的统筹金由县民政部门按有关规定负责代缴。

第二十八条　新型农村合作医疗基金专户、专帐管理，专款专用，具体依据《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金管理暂行办法》的有关规定执行。

第六章　基金的使用和报销规定

第二十九条　新型农村合作医疗基金除按规定用于参加农村合作医疗者的医疗费用补助支出外，不得用于其他开支。各级新型农村合作医疗管理机构办公经费由县财政预算拨给。

第三十条　新型农村合作医疗基金分为：门诊补偿基金、住院补偿基金、大病救助基金、风险储备基金。

（一）以户为单位设立家庭门诊帐户，家庭门诊帐户主要用于参加合作医疗者门诊医药费用、体检费用的报销补偿，用完为止；下年度继续参加合作医疗的，上年度家庭门诊帐户结余留存使用；退出合作医疗的，家庭门诊帐户结余不退还也不能留存下年度使用。

（二）按基金总量一定的比例设立住院补偿基金，住院补偿基金主要用于参加农村合作医疗者住院医药费用的报销补偿。

（三）按基金总量一定的比例设立大病救助基金，大病救助基金主要用于参加农村合作医疗者患重病或大病，且一年内总医药费用达到规定数额而进行的大病救助。

（四）按基金总量一定的比例设立风险储备基金，风险储备基金主要用于防范住院补偿基金透支，其中部分由自治区财政统一监管使用。

年度各基金分配比例参照国家、自治区、南宁市有关规定，并根据我县实际，由县合管委制定并公布执行。

第三十一条　执行垫付报销制。住院期间发生的医药费用，由病人先行支付，出院后，持村委会证明或居民身份证或户口本、住院疾病证明、转诊证明、费用清单、发票、合作医疗诊疗证等，到新型农村合作医疗管理中心乡（镇）经办点办理报销补助手续。

第三十二条　门诊报销起付线、报销比例、封顶线：门诊报销起付线为0，报销比例为100%，封顶线为该家庭门诊帐户余额；参加农村合作医疗者年度未发生门诊或住院费用，可凭合作医疗证到当地卫生院进行健康体检，体检费用从家庭门诊帐户中支付。

第三十三条　住院报销按乡（镇）、县、县级以上医疗机构及异地住院治疗等级别设立起付线、报销比例和封顶线，参加新型农村合作医疗者因病在定点医院(异地的在当地政府举办的非营利性医疗单位)住院治疗，医药费按相应级别的起付线、报销比例给予报销，每人每年住院报销金额不能超过规定的封顶线。

持有准生证或计生服务手册住院正常分娩的，给予定额补助，住院病理分娩的，按各级住院报销起付线、报销比例规定执行。

每年度乡（镇）、县、县级以上医疗机构及异地住院治疗等级别的起付线、报销比例和封顶线由县合管委根据国家、自治区及南宁市有关政策结合具体情况制定，并公布实施。

住院报销计算公式如下：

报销金额=(住院总医疗费-自费项目费用-起付线)×报销比例

第三十四条　参加新型农村合作医疗者年度住院总医药费用超过规定数额，可以申请大病救助。大病救助执行分段补助制。

申请大病救助的程序和条件：

（一）个人提出书面申请，所在村委会核实出具证明材料；

（二）新型农村合作医疗管理中心乡（镇）经办点调查核实；

（三）县合管中心审核、审批；

（四）公示7天无异议后支付救助金。

每年度大病救助的起付线、各费用段补助比例和封顶线由县合管委根据国家、自治区及南宁市有关政策结合具体情况制定，并公布实施。

第七章　住院及转院规定

第三十五条　参加合作医疗者原则上凭合作医疗诊疗证在当地乡（镇）定点医疗机构住院治疗，乡（镇）定点医疗机构不能明确诊断或者不具备治疗条件的病例，应转县级定点医疗机构诊治；县级定点医疗机构不能明确诊断或者不具备治疗条件的病例，应转上一级定点医疗机构诊治，未经转诊程序越级到上级医疗机构诊治所发生的医疗费用原则上不予报销。转院按下列程序办理：

（一）转到县级定点医疗机构住院治疗的，持乡（镇）医疗机构转诊证明、合作医疗证到新型农村合作医疗管理中心乡（镇）经办点审批。

（二）转到县级以上医疗机构住院治疗的，持县级医疗机构转诊证明、合作医疗证，到县合管中心审批。

（三）对急、危、重病人根据病情需要可直接转到上一级定点医疗机构诊治，但要及时补办转诊手续。120接诊或病人家属直接护送到上一级医疗机构诊治的，需补办转诊手续。

第三十六条　已参加本县新型农村合作医疗的人员外出务工、经商、居住等，外出期间因病在异地住院治疗的，非急诊住院必须先报县合管中心审批和备案，急诊住院要在3日内书面或电话向县合管中心报告备案，出院后凭收费票据、住院费用清单、身份证、合作医疗证到县合管中心办理医药费报销手续。未报经县合管中心审批、备案在异地住院治疗所发生的医疗费用原则上不予报销。

第三十七条　乡（镇）、县级和市级定点医疗机构之间执行双向转诊制度。在县级、市级定点医疗机构病情好转、稳定后需继续治疗的患者，可以转回住地定点医疗机构医治。

第三十八条　住院期间在其他医疗机构发生的检查、治疗费用不能报销，确因病情需要到其他定点医疗机构进行特殊检查、特殊治疗的（不转院），由经治医师提出，报县合管中心审批，按特殊检查、特殊治疗项目管理规定执行。

第三十九条　定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参加农村合作医疗患者办理出院手续，拒绝出院的，自通知其出院之日起，所发生的医药费用不能报销。

第四十条　急、危、重症患者因抢救在急诊（门诊）所发生的符合报销范围的费用，报经县合管中心审批后，可并入住院费按同级住院报销比例报销。

第四十一条　住院期间床位费超过普通病房标准的，超过部分不能纳入新型农村合作医疗报销范围；定点医疗机构要公开床位费收费标准。

第四十二条　参加农村合作医疗农民患慢性疾病或特殊疾病，经县合管中心批准，可以在指定的定点医疗机构门诊治疗，治疗费用按同级住院报销比例报销。

第八章　用药管理

第四十三条　各级定点医疗机构对参加农村合作医疗农民临床用药要严格控制在自治区卫生厅印发的《广西新型农村合作医疗基本用药目录》（以下简称《基本用药目录》）范围内。要坚持“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、保证供应”的原则，在保证参加农村合作医疗农民基本用药需要的情况下，确保药品使用的科学性、实用性和安全性。

第四十四条　各定点医疗机构对《基本用药目录》限定适应症的药品和“限二线用药”，在使用《基本用药目录》一线药品无效或不能耐受的情况下才能使用。诊疗过程中确因病情需要使用超出《基本用药目录》范围的自费药品时，应先行告知，征得病人或家属签字同意后方可使用，凡因不执行告知制度而引起参加农村合作医疗农民投诉的，经县卫生行政部门查实，其发生的医药费用，由所在医疗机构自己支付。诊疗过程中使用的进口药品不予报销。

第四十五条　属治愈出院的，可带2日与本次住院疾病相关药物；属好转出院的，可带1周的治疗药品；带药出院超出《基本用药目录》范围的，不能报销。

第九章　诊疗项目管理

第四十六条　新型农村合作医疗纳入报销范围的特殊检查、治疗项目包括：24小时动态血压、24小时动态心电图、ICU病房、CCU病房、活动平板心电图、体外震波碎石、弹道碎石、电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、血液透析、腹膜透析、输血、抗肿瘤细胞免疫疗法、放射介入治疗、超声雾化疗法、心电监护、麻醉人工监护等项目。

第四十七条　以下诊疗项目费用按规定比例部分由个人自付后，纳入同级住院报销比例报销：x射线计算机体层摄影装置(CT)、ECT、彩色多普勒、立体定向放射装置(γ-刀、X-刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRl)、医疗直线加速器、高压氧仓治疗、光量子疗法、高压氧液治疗、射频治疗前列腺增生、特种光前列腺治疗仪治疗、氛离子激光治疗眼科疾病、RAG激光治疗眼科疾病、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架、骨科内固定材料等体内置放材料、大脑神经、呼吸循环监测、多参数监护、多功能生理监护、呼吸功能监测、麻醉复苏监测、体温连续监测、血氧饱和度监测、循环功能监测、肾功能监测等。

第四十八条　新型农村合作医疗不能报销的特殊检查、治疗项目包括：心脏起搏器、器官移植术(肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植)、神经心理和心理咨询治疗等项目，以及《广西壮族自治区医疗服务价格（试行）》未列有的诊疗收费项目。

第四十九条　各定点医疗机构要严格执行特殊检查、治疗项目施行前审批、告知制度，按照临床诊疗规定严格把握适应症，合理检查，按照规定标准收费。

第五十条　新型农村合作医疗不能报销的项目主要是一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及费用昂贵属于特需医疗服务的诊疗项目。新型农村合作医疗不能报销的项目：

(一)服务项目类

1、院外会诊费、病历工本费等；

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

3、就(转)诊交通费、急救车费；

4、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

5、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

6、膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(二)非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及整形、整容、矫形手术等；

2、各种减肥、增胖、增高项目；

3、各种预防性健康体检；

4、各种预防、保健性的诊疗项目；

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

1、眼镜、义齿、假肢、助听器等康复性器具；

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

3、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2、近视眼矫形术；

3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、理疗等辅助性治疗项目；

4、打架斗殴、酗酒、自杀、戒毒等所发生的医疗费用；

5、性病、梅毒、艾滋病诊疗发生的医疗费用；

6、因己方责任所致的交通事故、工伤事故所发生的医疗费用；

7、违反计划生育政策所发生的医疗费用,其中包括：未婚怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、符合落实长效避孕措施但未施行造成的计划外怀孕等所发生的医疗费用。

(五)其他

1、各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目；

2、各种研究性、临床验证性的诊疗项目；

3、用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用；

4、《广西壮族自治区医疗服务价格（试行）》未列有的诊疗收费项目。

第十章　罚　则

第五十一条　定点医疗机构及责任人因下列行为造成合作医疗基金损失的，由定点医疗机构和责任人负责赔偿，赔偿金从定点医疗机构的保证金中支付；并按照《南宁市行政过错责任追究暂行办法》（2005年南宁市人民政府令第27号）的规定追究责任人的责任。

（一）未认真核实住院病人身份造成挂名、假名住院，造成合作医疗基金损失的；

（二）违反新型农村合作医疗政策规定，将非医疗项目费用、个人应自负的医疗项目费用记入合作医疗可报销项目费用，造成合作医疗基金损失的；

（三）擅自设立收费项目、提高收费标准，或以经济利益为目的进行的不合理检查、用药造成合作医疗基金损失的；

（四）出具虚假医疗证明材料造成合作医疗基金损失的；

（五）任意延长病人住院时间造成合作医疗基金损失的。

第五十二条　新型农村合作医疗管理机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊给农村合作医疗造成严重后果的，依法给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第五十三条　参加新型农村合作医疗者有下列行为之一者，清退已报销的医药费，并停止享受当年度新型农村合作医疗相关待遇，构成犯罪的，移交司法机关处理：

（一）将本人《合作医疗诊疗证》转借他人就诊的；

（二）用虚假医疗费用收据、处方冒领合作医疗补助金的；

（三）涂改医药费收据、病历冒领合作医疗补助金的；

（四）授意、威逼医护人员作假冒领合作医疗补助金的。

第十一章　附　则

第五十四条　本办法由马山县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第五十五条　本办法自印发之日起实施。