第一条 为了加强和规范昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家及云南省有关管理办法和《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》制定本办法。 第二条 定点医疗机构是指经昆明市劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条 昆明地区经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队卫生主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点医疗机构的资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）。

第四条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（二）严格执行国家、省、市的医疗服务和药品的价格政策；

（三）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险制度相适应的内部管理制度，设立医疗保险科或配备专（兼）职管理人员，配置符合要求的计算机信息管理系统。

第五条 申请定点的医疗机构，须提供下列材料：

（一）医疗机构执业许可证副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、每一出院者平均住院医疗费及平均每天住院医疗费等）；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）由劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

第六条 昆明市医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内确定定点医疗机构，由市劳动和社会保障行政部门向社会公布。

第七条 医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议。明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为一年。

第八条 定点医疗机构要严格执行基本医疗保险的有关规定，在诊疗过程中应因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。医、药费收支实行分别核算和管理。

第九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构的费用结算，按《昆明市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付医疗费用结算管理试行办法》执行。

第十条 定点医疗机构应设置医疗保险科或配备专（兼）职管理人员，与医保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对参保人的医疗费用要单独立帐，并及时、准确地向医保经办机构提供有关情况。

第十一条 定点医疗机构在接诊参保患者时，必须使用复式处方，开具统一发票。

第十二条 定点医疗机构实行首诊医师负责制。医务人员要及时抢救危重病人，不得借故推诿，不得伪造病历、医疗记录、谎报医疗结论。

第十三条 门诊管理

（一）参保人必须凭基本医疗保险IC卡挂号就诊。医务人员接诊时，应核对IC卡，做到人、卡相符，杜绝冒名顶替看病。

（二）参保人在定点医疗机构门诊就医，可自主决定在医疗机构配药或持处方到定点零售药店购药。医务人员严禁代他人开药及"搭车"开药。

（三）门诊检查要有检查结果记录，如发现明显的不合理检查，检查费由定点医疗机构负担。医务人员填写的病历、处方，字迹要工整、清晰。

（四）凡本院能作的检查项目不得转院检查。严禁让患者重复挂号。

第十四条 住院管理

（一）定点医疗机构收治参保患者，应合理使用各项检查手段、合理用药。参保患者住院后，主管医师应及时检查确诊，住院五日内确诊率应达90％以上。定点医疗机构严禁收治不符合住院条件的患者。

（二）自费药品和不属基本医疗保险报销范围的医疗费，应在处方上注明"自费"字样。

（三）医务人员不得在患者名下转嫁医疗费，对患者治疗用药的医嘱应详细填写。

（四）患者出院，应出具出院证明。病愈出院时带药控制在三日量，慢性病患者需带药一般控制在十日量。

第十五条 转诊转院管理

（一）建立正常的转诊转院制度。参保人确因病情需要转诊转院治疗的，按照逐级转诊转院的原则，由医疗机构出具转诊转院证明，方可转诊转院。凡本院可以治疗的患者，不得转诊转院。

（二）严格掌握转诊转院条件,一般必须符合以下条件之一方可转诊转院:

⒈经多方会诊检查仍不能确诊的疑难病;

⒉本院无条件开展治疗的疾病;

⒊危、重、急病人有必要转院抢救者。

第十六条 对定点医疗机构实行年检制度，各级劳动和社会保障行政部门、药品监督管理部门、物价部门要加强对定点医疗机构处方外配服务和管理的监督检查。

第十七条 对违反基本医疗保险有关规定的定点医疗机构，劳动和社会保障部门可视不同情况，依据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》进行处理。

第十八条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释，与《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。