发病机制

症状

检查

治疗

讨论

肩胛上神经卡压是肩部疼痛最常见的原因之一。国外有学者认为本征占所有肩痛患者的1%～2%。1909年，Ewald描述了一种创伤后肩胛上“神经炎”。1926年 Foster报道了16例有肩胛上神经病变的病例。1948年，Parsonage和Turner报道的136例肩痛病例中有4例患肩胛上神经炎，这些就是最早的有关肩胛上神经卡压症的报道。1959年，Kopell和Thompson对肩胛上神经在肩胛上切迹部的卡压作了详尽的描述，并称之为肩胛上神经卡压综合征(suprascapular nerve entrapment SNE)。以后有关肩胛上神经卡压的病例报道逐渐增多。1982年，Aiello等报道了SNE在肩胛冈上关节盂切迹处卡压的病例。1987年，Ferretti等报道了排球运动员出现SNE的病例。近年来还有有关肩胛下肌萎缩及一些特殊卡压病例的报道。

肩胛上神经卡压症 - 病因肩胛上神经卡压可因肩胛骨骨折或盂肱关节损伤等急性损伤所致。肩关节脱位也可损伤肩胛上神经。肩部前屈，特别是肩胛骨固定时的前屈,使肩胛上神经活动度下降，易于损伤。肿瘤、肱盂关节结节样囊肿，以及肩胛上切迹纤维化等，均是肩胛上神经卡压的主要原因，有报道认为，肩袖损伤时的牵拉也可致肩胛上神经损伤。各种局部脂肪瘤和结节均可压迫肩胛上神经的主干或肩胛下神经分支，引起卡压。

发病机制

Sunderland认为 肩胛上神经在通过肩胛上切迹时神经相对固定，使其易于在重复运动时受损，肩胛骨和盂肱关节的重复运动使神经在切迹处摩擦，出现神经的炎性反应及水肿，这样就可导致卡压性损害。已经知道，肩胛骨远端的运动可致肩胛上神经拉紧，引起“悬吊效应”，使神经在切迹处绞索，引起神经病变 Mizuno等报道，当副神经麻痹后，肩胛骨向下外侧下垂可使肩胛上神经受到肩胛上横韧带的牵拉。肩胛上神经肩关节支可引起盂肱关节疼痛，这是临床最常见的症状。肩胛上神经病变以单侧为主，也有双侧发病的报道。

症状

临床表现：

患者常有肩周区弥散的钝痛，位于肩后外侧部，可向颈后及臂部放射，但放射痛常位于上臂后侧。患者常感肩外展，外旋无力，进行性病例可有冈上肌萎缩。然而，多数病例无明显的肌萎缩，因此，临床诊断比较困难。

通常患者有创伤或劳损史。例如，肩部受到直接创伤或间接伤，如摔倒时伸手导致肩关节过度外展，以致扭伤；还有部分患者有肩关节过度劳损，如运动性劳损(如从事排球、篮球、网球等运动)、肩部劳作性损伤史。

有创伤或劳损的患者肩部以锐痛为主，肩部活动时可加重，疼痛可为持续性，严重者影响睡眠。无明显的肌萎缩。抬臂困难或患侧手不能达对侧肩部。有些患者除有肩部疼痛外无其他症状，疼痛可持续数年。

肩胛上切迹部压痛或位于锁骨与肩胛冈三角间区的压痛是肩胛上神经卡压最常见的体征，斜方肌区也可有压痛。如肩胛切迹处卡压，压痛点在肩胛切迹处，肩外展、外旋肌力减弱；冈上肌、冈下肌萎缩，特别是冈下肌萎缩；由于有肩胛上关节支支配肩锁关节，可出现肩锁关节压痛。如肩胛冈盂切迹处卡压，则疼痛较肩胛上切迹处卡压轻，压痛位于冈盂切迹处，局部除冈下肌萎缩外，其他表现不明显。

诊断：

肩胛上神经卡压综合征的诊断需通过仔细询问病史以及系统的物理检查及肌电检查来确诊。

1.肩胛骨牵拉试验 令患者将患侧手放置于对侧肩部，并使肘部处于水平位，使患侧肘部向健侧牵拉，可刺激卡压的肩胛上神经，诱发肩部疼痛.

2.利多卡因注射局部封闭 于肩胛上切迹压痛点注射1%的利多卡因，如果症状迅速缓解，有助于肩胛上神经卡压综合征的诊断。

3.肌电检查 肌电检查和神经传导速度检查有助于肩胛上神经卡压综合征的诊断。Khaliki发现，肩胛上神经卡压综合征患者诱发电位潜伏期延长。冈上肌肌电可出现正向波，纤颤波以及运动电位减少或消失。

4.X线检查 使肩胛骨在后前位X线片上向尾部倾斜15°～30°，以检查肩胛上切迹的形态，有助于诊断.

鉴别诊断：

本病应与肩关节疾病如肩袖损伤、肩周炎、肩部撞击综合征，以及臂丛神经炎、颈椎间盘疾病、盂肱关节炎、肩锁关节疾病等相鉴别。超声、CT MRI检查有助于鉴别诊断。

检查

1.肌电检查 肌电检查和神经传导速度检查有助于肩胛上神经卡压综合征的诊断。Khaliki发现，肩胛上神经卡压综合征患者诱发电位潜伏期延长。冈上肌肌电可出现正向波、纤颤波以及运动电位减少或消失。

2.X线检查 使肩胛骨在后前位X线片上向尾部倾斜15°～30°，以检查肩胛上切迹的形态，有助于诊断。

治疗

1.基本要求 肩胛上神经卡压的治疗仍以手术松解为主。保守治疗如休息、理疗、止痛药物的应用，以及局部封闭治疗也可选用。对以创伤或牵拉引起的肩胛上神经损伤，早期可保守治疗。如为明确的慢性卡压，应早期手术治疗，进行神经松解及肩胛上切迹扩大术。

2.手术疗法 肩胛上神经卡压松解术常采用三种入路：后入路、前入路和颈部入路。后入路是最常用的手术入路，手术步骤如下：

(1)麻醉与切口：

①麻醉：全身麻醉 取侧卧位。

②切口：从肩峰开始，沿肩胛冈向内侧延长至肩胛骨的脊柱缘，长约10cm。

(2)手术步骤：游离切口上侧皮缘，切开深筋膜 辨明斜方肌止点，顺切口方向切断该肌止点。找到斜方肌与冈上肌的肌间隙做钝性分离，向下分离达肩胛骨的上界，继续向外侧分离，找到肩胛上神经和肩胛上血管。将肩胛上血管向外侧牵开，充分显露肩胛上神经可能存在的卡压因素，如肩胛上横韧带及各种纤维束带等，并对卡压因素进行松解。将肩胛上神经游离、牵开，用骨凿对肩胛上切迹进行扩大。术后将肢体远端悬吊，并尽早进行功能锻炼。

讨论

Kopell(1959)提出冻结肩和肩部疼痛疾病中，肩胛上神经卡压症是原因之一，并和Thompson(1963)对该症作了详细描述。我们经过对该症24例的中西医结合治疗后，认为有以下几个问题加以明确。

应用解剖　肩胛上神经由臂丛上干分出，接受C5，6的神经纤维，是混合神经，从上干分出后沿斜方肌和肩胛舌骨肌深面外侧走行，通过肩胛上横韧带下方的肩胛上切迹进入冈上窝，发出冈上肌支，肩锁关节支和肩关节支；主干紧贴冈盂切迹(肩胛大切迹)并穿过该切迹和肩胛下横韧带围成的肩胛下孔，折转成角入冈下窝，分出冈下肌支和下关节支。该角度较小，有人测量此折转角为54.20±1.71°。

发病机制　肩胛上神经穿过肩胛上切迹时被相对固定，各种过量劳动、体育运动，长期频繁使用单一姿势，均可造成肩胛上横韧带的劳损，出现水肿、渗出、粘连、纤维增厚等病理变化，个别年龄大者还会有骨质增生，使肩胛上孔骨纤维孔道狭窄，卡压肩胛上神经主干。并且由于存在上述折转角，肩关节外旋时，冈下肌支被拉向内侧而紧张，上肢外展、前伸和越体交叉时，肩胛骨外旋、肩胛下孔外移、冈下肌支在下孔处折转角变小，神经在逐渐紧张过程中与骨面发生摩擦，使神经水肿，渗出，增粗而发生卡压。

手法治疗对肩胛上神经卡压症的作用按摩是一种良性物理刺激，对神经系统的效应是通过神经反射机制而获得的。用不同的手法和不同强度的刺激，对神经的作用也不同。如本组使用的各种手法，轻手法对神经有镇静作用，中重级手法有兴奋作用。通过兴奋刺激该神经，使其动能活跃，其轴浆流活动得到改善，使其支配的冈上肌、冈下肌的张力和弹性增强，从而增强肌肉的收缩机能和肌力。按摩能直接挤压肌肉中的静脉，使血液回流加快，加快新陈代谢进程，并且使冈上肌和冈下肌中血液分布得到改善，有助于渗出液的吸收，减轻局部粘连。

封闭治疗的作用　长效皮质激素的局部用药可达到消炎镇痛的效果；配合Vit B12有利于营养保护神经；东莨菪碱可解除平滑肌痉挛、扩张血管和改善微循环，促使肌萎缩恢复。

在封闭疗法中，正确定位是决定疗效的关键。王震寰等认为肩胛上神经在上孔内受卡压后，将使其冈下肌支和下关节支远端对卡压的易感性增加，并可能在下孔中再度受压；并认为对仅有肩痛和肩外展乏力而肌电图证实冈下肌功能正常者，可以确定其卡压部位在肩胛上孔；对仅有肩痛和肩外旋乏力而肌电图证实冈上肌功能正常者，则可确定卡压部位在肩胛下孔；对于肩痛、肩外展、肩外乏逐力均存在，甚至有冈上肌、冈下肌萎缩者，可以肯定神经在上孔内受卡压，但不能排除在下孔内受卡压的可能性。在我们采用中西医结合治疗以前单独应用封闭疗法时，对该症患者只在上孔处封闭治疗，有些患者症状体征无缓解。因此，选择肩胛上切迹和冈盂切迹两处为封闭部位是非常必要的。本组资料中15例均在两处封闭，取得了满意效果。