基本概念

流行病学

发病病因

发病机制

临床表现(视功能障碍 眼底改变 眼底荧光血管造影)

治疗方法

并 发 症

诊断方法

鉴别诊断(实验室检查)

预防措施

基本概念

回旋状脉络膜视网膜萎缩(gyrate atrophy of choroid and retina，GA)是一种遗传性、与氨基酸代谢障碍有关的疾病。通常从赤道部开始，向中心及周边部扩展，最后累及眼底大部分，可造成严重的视功能障碍。Cutter Fuchs正式为回旋状脉络膜视网膜萎缩命名。Takk发现回旋状脉络膜视网膜萎缩，患者有高鸟氨酸血症及鸟氨酸尿症。

流行病学

回旋状脉络膜视网膜萎缩，是一种少见的脉络膜视网膜进行营养不良性遗传病，为常染色体隐性遗传。男女均可得病，且常为双眼。发病年龄多在20～30岁，亦有报道6岁即发病者。40～70岁致盲。回旋状脉络膜视网膜萎缩 在芬兰及日本比较多见，中国报道很少。

发病病因

回旋状脉络膜视网膜萎缩，为常染色体隐性遗传病，极少数为常染色体显性遗传病。

发病机制

回旋状脉络膜视网膜萎缩，由于鸟氨酸酮酸转氨基酶(ornithine ketoacid transaminase，OKT)基因的变异和缺乏，导致体内高鸟氨酸血症、鸟氨酸(ornithine)在脉络膜内累积，影响其代谢而致病。研究证实患者血浆、房水和尿内鸟氨酸测定均比正常人增高，OKT功能不足，其活力低于正常，Smell和Takki首先报道9例回旋状脉络膜视网膜萎缩，患者的血浆、尿、脑脊液和房水内的鸟氨酸测定均比正常对照组增高10～20倍，因而提出回旋状脉络膜视网膜萎缩，与高鸟氨酸血症(hyperornithinemia)有关。鸟氨酸代谢通路是参加3个酶代谢反应。0KT是催化鸟氨酸代谢的重要酶，由于OKT的缺陷可造成鸟氨酸的积累，谷氨酸和脯氨酸的生成减少，酶的缺陷进而造成了眼底病变。Kaiser-Kupfer通过培养液里转化淋巴母细胞中OKT量的测定，证实脉络膜回旋形萎缩患者的淋巴母细胞中没有OKT的活性。由于鸟氨酸过多可造成视网膜色素上皮细胞的损害，很可能是回旋状脉络膜视网膜萎缩的病因。Kaiser-Kupfer以植物血凝素刺激淋巴细胞使其转化，转化的淋巴细胞鸟氨酸氨基转化酶(ornithine aminotransferase，OAT)活性增加15倍，以此方法测定酶活性比较容易可靠。比较患者与正常对照组转化淋巴细胞OAT活性表现出明显的差异。OAT活性的缺乏也是回旋状脉络膜视网膜萎缩的主要原因。说明OKT和OAT缺乏不能将鸟氨酸催化成谷氨酸，从而造成高鸟氨酸血症。鸟氨酸在血液中浓度增高，可直接或间接对肌细胞、纤维细胞以及RPE细胞的产生毒性作用。

回旋状脉络膜视网膜萎缩，女性携带者(杂合子)血浆内鸟氨酸浓度正常，但作鸟氨酸负荷试验即口服鸟氨酸后血浆内有明显的鸟氨酸滞留，测定OKT的活力，发现其介于正常人与患者之间。眼部病变的程度与血浆鸟氨酸浓度之间并不存在平行关系。回旋状脉络膜视网膜萎缩，少数患者血中鸟氨酸含量正常。Fell等报道有高鸟氨酸血症患者并无回旋状脉络膜视网膜萎缩 表现，ERG也正常，但有严重的神经系统障碍和精神运动迟缓。对视网膜的鸟氨酸-脯氨酸代谢研究发现人眼之虹膜、睫状体、视网膜、脉络膜的OKT活性高。而此酶活性组织分布与视网膜脉络膜萎缩有密切关系。

临床表现

视功能障碍

回旋状脉络膜视网膜萎缩患者多在10之前开始出现夜盲，随着病程进展，中心视力下降，并随年龄加大而逐渐加重。当病变累及黄斑部，视力极度减退，可仅剩光感，一般到40～50岁失明。回旋状脉络膜视网膜萎缩、有色觉障碍，视野检查在发病早期可出现环形暗点，以后向心性缩小，视野缺损与脉络膜病变范围相符。在黄斑部功能丧失前，仅残留小的中心视野。暗适应检查显示早期暗适应阈值在正常范围内，晚期阈值提高到20～40log units。色觉检查发现患者常有蓝色觉障碍(100-Hue试验) 眼电生理检查发现最初ERG正常以后低于正常，最后消失，首先是暗视ERG不正常，然后累及明视ERG部分，最后ERG熄灭。大部分年龄较大的患者ERG都呈熄灭型，但如果用强光刺激可记录到一定的视锥和视杆细胞反应，其中视杆细胞反应比视锥细胞反应下降得更为明显。患者的震荡电位也有中度～重度异常。EOG在疾病的早期已有显著异常，开始光峰电位降低，晚期基础电位也下降，甚至EOG熄灭。用维生素B6口服治疗可使EOG的光峰/暗谷改善。中心视力因多数病例伴有近视早期即有障碍，但可以矫正;随着眼底病变和晶状体混浊的发展，视力亦逐渐下降，一般在40～60岁时失明。

眼底改变

早期患者眼底赤道部出现边界清楚的脉络膜萎缩斑，形状不规则、边缘呈锯齿状，萎缩斑之间眼底正常。以后萎缩斑缓慢扩展，散在的萎缩斑逐渐融合成片，呈花环状，并向后极及周边部延伸扩展，亦可在视盘周围形成一个萎缩环 此环与赤道部的萎缩环之间可形成一个有视功能存在的环形区域，最后眼底呈黄白色，几乎所有的眼底范围受损，仅保留黄斑区(图1A)。此时眼底所见与无脉络膜症者相似。视盘呈蜡黄色或淡红色。晚期病例可出现色素增生，其间散布有针尖状结晶。另外，视网膜血管细窄、视盘苍白。在大多数40～60岁的晚期病例中后极部脉络膜视网膜广泛受累，眼底外观类似于晚期无脉络膜症。

眼底荧光血管造影

早期可以见到典型的境界清楚的回旋形萎缩区，萎缩区内脉络膜大血管清晰可见，有时早期萎缩斑外缘的色素上皮透明，并从此处可见到脉络膜血管。荧光染料向血管周围渗漏，渗漏区域比检眼镜所见病变的范围大，说明色素上皮有广泛性损害(图1B)。晚期脉络膜全层萎缩后，出现巩膜强荧光。

治疗方法

回旋状脉络膜视网膜萎缩属中医“青盲”范畴，多由视瞻昏渺、高风内障等瞳神疾病日久失治演变而成，是以眼外观端好，而眼神呆滞，视力逐渐下降，终致失明为主要表现的内障类疾病。中国中医研究院内北京德胜门中医院治疗康复多位专家、教授经过几十年临床经验，潜心研究，分析中西医关于回旋状脉络膜视网膜萎缩病因病理及治疗方法的异同，认为本病多由肝气郁结，玄府闭塞，气机阻滞，五脏六腑之精气不能上注于目，目失濡养;或由肝肾阴亏，精血不足，神光无根，目不能视;或因气血两虚，目无所养;或肾阳不足，神光衰废，目盲而不见。回旋状脉络膜视网膜萎缩的主要症状是视力下降，由于造成视神经萎缩的原因不同，视力下降的程度也可以相差很大。《古今医统·》“青盲”言：“此证因酒色太过，内伤肾气，不痛不痒，渐失其明，眼目俱不伤损，有似常人。只因一点肾气不充，故无所见。” 可见本病病位在目(瞳神)，病变脏腑以肝肾脾为主，兼顾五脏。治疗以补益肝肾，开窍明目，清热疏肝，行气活血，温阳通窍，化瘀通络，补血养心，宁神利窍，补脾益气，疏通经络为基本原则。“明目逍遥汤”系列方精选中医多种纯天然名贵中草药，具有补益肝肾，开窍明目，清热疏肝，行气活血，温阳通窍，化瘀通络，补血养心，宁神利窍，补脾益气，疏通经络，温散明目，调理脾胃，营养视神经、视乳头、视网膜，扩大视野等功效，药力强而持久，无毒副作用，是目前治疗疾病的最佳治疗方法。该方以五轮学说为基础，重在五脏，五脏中又以肝、肾、脾三脏为重点，补益与疏解相结合而以补益为主治疗，对视神经萎缩等眼底退行性病变(青盲)有独特疗效，是目前药物治疗青盲的最有效方法。

并 发 症

回旋形脉络膜萎缩可继发白内障，尤其是后极性白内障，几乎所有患者20岁时发展为后囊下白内障。较多的患者有不同程度的近视眼，且为进行性。此外尚可合并有其他缺陷，如视网膜色素变性、白点状视网膜变性、无脉络膜症、虹膜萎缩、眼球震颤、斜视、先天性黑蒙、指蹼、幼稚症、运动失调、肌营养不良、智力迟钝、轻度脑电图异常及毛发改变及头发细而少等。

诊断方法

回旋状脉络膜视网膜萎缩的诊断标准包括：近视、夜盲、白内障、进行性脉络膜多形态萎缩灶，ERG波幅降低或消失、常染色体隐性遗传、血鸟氨酸浓度超过400umol/L和OKT活性明显下降。回旋状脉络膜视网膜萎缩 可通过检测患者和携带者血浆尿氨酸水平或培养的表皮成纤维细胞中OAT的活性来确立诊断。由于正常人血清中鸟氨酸含量极低及受仪器条件的限制，无法统计其正常值及标准差，因此只能表示出正常人的最高值，有人测定了30例正常人血清鸟氨酸，其最高值均不超过56.6umol/L。

鉴别诊断

回旋状脉络膜视网膜萎缩的鉴别诊断需要跟以下疾病相鉴别：①无脉络膜症 回旋状脉络膜视网膜萎缩，晚期病例的眼底像与无脉络膜症相似 在无脉络膜症晚期周边部眼底及黄斑部有细小的、天鹅绒样色素增生和带有光泽的结晶样小点，为回旋状脉络膜视网膜萎缩的典型改变。

②弥漫性脉络膜毛细血管萎缩 该病是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，脉络膜毛细血管萎缩和色素成簇聚集始于后极部，导致早期的视力丧失。

实验室检查

遗传学检查可以确定其遗传方式。血鸟氨酸浓度超过400umol/L和OKT活性明显下降。还可以测定血浆尿氨酸水平或培养的表皮成纤维细胞中OAT的活性。

预防措施

回旋状脉络膜视网膜萎缩患者在预防方面应着重查出杂合子。对有家族史者可进行产前检查，检出杂合子。羊水穿刺作细胞培养，可测定酶活力。根据成纤维细胞中鸟氨酸代谢缺陷的程度，将杂合子、纯合子与正常人分开。倘若胎儿有鸟氨酸血症，则可能有鸟氨酸尿存在，羊水中鸟氨酸浓度可增高，检出后给予预防性治疗。做到早期诊断，早期治疗。