为推进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发[2007]253号）和江西省卫生厅、江西省财政厅《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（赣卫农卫发[2007]25号）、《关于印发江西省新型农村合作医疗统筹补偿方案补充规定的通知》（赣卫农卫字[2008]7号）等文件精神，在《广丰县新型农村合作医疗工作实施办法（2008年度）》（广府发[2007]12号）基础上，结合我县实际，经县新型农村合作医疗管理委员会研究决定，特制定本办法。

第一章 总 则

第一条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第二条建立以大病统筹为主的新农合制度，目的是缓解农民因患大病、重病而出现的因病致贫、返贫问题。

第三条新农合的资金筹措应与我县经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应。坚持以收定支、保障适度、略有结余的原则。

第四条 坚持自愿原则，严禁强迫命令，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新农合所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。严禁违背农民的意愿为农民代交、垫交自缴资金。

第五条科学管理，强化监督。从实际出发，制定相关可操作性政策，健全组织机构，加强资金管理，规范医疗服务，强化对新农合工作的组织监督和民主监督，让农民真正受益。

第六条加大宣传力度，充分利用广播、电视、宣传栏、标语等大众传媒，广泛宣传新农合的目的和意义，使党和政府的新农合政策家喻户晓、人人皆知。

第七条加强领导，开拓创新，积极探索建立新农合管理体制、筹资机制和运行机制，并不断加以完善。

第二章管理机构及职责

第八条 广丰县新型农村合作医疗管理委员会由县长担任主任,分管副县长担任常务副主任,卫生局局长、财政局局长担任副主任,县委办、县政府办、县农业局、县民政局、县发改委、县物价局、县审计局、县监察局、县委宣传部、县人劳局、县教育局、县计生委、县扶贫办、县药监局、县残联、上饶市商业银行广丰支行等部门负责人及农民代表2人担任成员，负责全县新农合的领导、组织、管理。广丰县新型农村合作医疗管理局（简称广丰县农医局）为县级新农合经办机构，其人员和工作经费（工作经费按全县农业人口人均不少于0.5元的标准核算）由县财政单独列入预算。

县农医局的职责：

一、拟订新型农村合作医疗的实施方案、管理制度及办法，报县政府批准后组织实施；

二、执行新农合管理委员会的决议、决定，负责新型农村合作医疗具体业务管理工作；

三、负责对乡（镇、街道）农医所的指导；

四、与定点医疗机构签订服务合同，负责对定点医疗机构的监管；

五、负责参合农民住院医疗费用报销的检查和大额医疗费用的审核；

六、定期向县新农合管理委员会报告合作医疗运行情况；

七、对新农合工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题；

八、负责新农合的信息管理，按规定及时准确填写各种统计报表并上报。

第九条各乡（镇、街道）新型农村合作医疗管理委员会由由乡（镇）长、街道办主任任主任，负责新农合政策的宣传，组织、发动、引导农民参加新农合。管委会下设乡（镇、街道）新型农村合作医疗管理所。乡（镇、街道）农医所原则上为股级全额拔款单位，负责人由乡（镇、街道）分管领导兼任，配备2至3名专职人员，其人员和工作经费（工作经费按本乡镇、街道农业人口人均1元/年的标准核算）列入乡（镇、街道）财政预算。

乡（镇、街道）农医所职责：

一、协助乡镇政府、街道办事处收缴参合农民自缴资金；

二、审核农民参合资格，发放合作医疗证，建立和管理参合农民新农合档案；

三、做好新农合宣传和公示工作；

四、协助县农医局做好对定点医疗机构的监督；

五、负责参合农民非直补医院住院医疗费用报销的审核，并按规定送县农医局复审；

六、负责参合农民外伤、中毒患者病史的首次调查；

七、定期向乡（镇、街道）和上级主管部门汇报新农合运行情况；

八、负责新农合信息管理，收集、整理新农合相关资料以及统计、上报有关数据。

九、处理日常事务工作，完成上级领导和部门布置的其他工作。

第三章新农合手续办理

第十条农民参加新农合实行属地管理原则。凡有我县农村户口的农民均可参加新农合，享有新农合的权利和义务，非农业人口不得参加新农合。

一、参加新农合的农民有下列权利：

1、对医疗机构的选择权、医疗费用的知情权、医德医风的监督权；

2、按补偿办法享受医疗费用补助；

3、新农合的管理监督权，包括基金使用和医疗费用补偿情况的监督权。

二、参加新农合的农民有下列义务：

1、遵守我县新农合实施办法及有关管理规定；

2、按时缴纳新农合基金；

3、配合定点医疗机构的诊疗服务和有关管理工作。

第十一条农民以户为单位参加新农合。参加新农合的农民应积极按时按标准交纳新农合基金。

必须以户为单位全户参加，家庭户的划分按户口簿。超过参加新农合规定截止日期，除出生的婴儿，在交纳政府补助资金和参合个人应交资金后，可享受参合农民同等待遇外，不再接纳要求参加本年度新农合的农民。60周岁以上与子女分家的农户必须列入其有承受能力的子女家庭户内。未全户参加的农户，未参加的对象住院后不予补办交纳基金手续，不能享受医疗费用补助待遇；已参加的对象因住院需享受补助待遇者，在按第三十二条规定处理后，方可报销。

第十二条以村（居）为单位对参加新农合的农户进行造册，并以户为单位按名册人数收取新农合基金。各村（居）要在将名册和新农合基金上交到乡（镇、街道）农医所的同时，要以村小组为单位，张榜上墙公布。

乡（镇、街道）农医所收集全乡（镇、街道）参加新农合对象名册和新农合基金后，统一办理《新农合证》。

第四章合作医疗基金的筹集

第十三条新农合基金实行农民个人自愿缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

第十四条农村农业人口以户为单位每人每年缴交20元新农合基金。这部分资金由乡（镇、街道）政府组织收缴，通过乡镇财政所基金收入过渡户，及时缴入县财政新农合基金专户，收取基金时必须开具由省财政厅统一印制的票据。

农村低保和五保供养对象参加农村合作医疗，其个人自缴经费从医疗救助经费中予以解决；参加对越自卫还击战等十四类属农业户口的参战退役人员参加农村合作医疗，其个人自缴经费由县财政安排。具体由民政部门组织实施。

农村计划生育独女户和二女结扎户参加农村合作医疗，其家庭成员个人自缴经费由财政安排。具体由人口计生部门组织实施。

根据赣献血办字〔2008〕2号文件精神，凡是无偿献血200ml的农民，凭个人身份证、《无偿献血证》可免交本人次年全年的参合自缴经费，凡是无偿献血400ml以上的农民，凭个人身份证、户口簿及《无偿献血证》可免交献血者户口内所有人员次年全年的参合自缴经费（具体人员由市中心血站确认）。

第十五条资金筹集：

一、中央财政按参合农民数每人每年补助40元；

二、省财政按参合农民数每人每年补助34元；

三、市财政按参合农民数每人每年补助3元；

四、县财政按参合农民数每人每年补助3元；

五、农民自缴参合经费每人每年20元。

第五章合作医疗基金的分配、管理和使用

第十六条新农合基金实行封闭运行、收支两条线和专户管理，所有新农合基金收入全部纳入银行专户。使用基金时实行“双印鉴”制度，即同时加盖县财政局和县农医局的财务专用章。新农合基金必须按专款专用、以收定支、保障适度、略有结余和公开、公平、公正的原则管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十七条新农合基金的分配。将筹集到的新农合基金分成三块：一块为家庭帐户医疗基金；一块为大病住院医疗基金；一块为新农合风险基金。

一、家庭帐户医疗基金以户为单位，按每人每年10元计算，作为年度内该户的门诊医疗费用包干补助，列入家庭帐户。家庭帐户基金由参加新农合的全体家庭成员共同使用，也可用于健康检查。体检方案由定点医疗机构提出并报县农医局审定。每户每年报销额不得超过家庭帐户总金额，年度节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用；年度超支一律自负。

1、 家庭帐户医疗基金只限在本县定点医疗机构中使用，不能跨越范围使用。

2、定点村卫生所、乡（镇、街道）卫生院接诊时，必须在《新农合证》上认真记录医疗支出情况，且定点村卫生所还须在处方上加以注明，再凭处方报帐联和有参合患者签名的门诊补偿登记表到乡（镇、街道）卫生院报帐；超过家庭帐户基金的部分应收取现金。如定点医疗机构未在《新农合证》上记录医疗支出情况，其所核减给参合农民的门诊费用由定点医疗机构自负。参合农民在非户口所在地定点医疗机构发生门诊费用的，凭门诊发票及处方附方到户口所在地乡（镇、街道）卫生院报销,并核减家庭帐户资金。

3、乡（镇、街道）卫生院凭定点医疗机构门诊补偿登记表和汇总表到县农医局办理报帐手续。县农医局应及时将报帐款付给定点医疗机构。

4、各乡（镇、街道）卫生院必须建立参合农民家庭门诊台帐（以户为单位）；台帐的项目包括住址、家庭成员姓名、缴费时间及缴费总额，每次门诊报销时均应及时填写具体报销金额及节余金额，并在《新农合证》上核减；若门诊金额超过节余金额，其超出部分由病人承担。

二、参合农民大病住院医疗基金是除参合农民家庭帐户医疗基金和新农合风险基金以外的农村合作医疗基金，用于参加新农合对象大病住院费用、特殊病种门诊费用补助。

1、补助办法：每次住院费用额度在扣除起付线基数后，由大病住院医疗基金按一定的比例报销医疗费。在县内乡（镇、街道）卫生院住院医疗费用起付线为100元，在县内县级医疗机构住院医疗费用起付线为300元；在县外定点医疗机构住院医疗费用起付线为600元，在非定点医疗机构住院医疗费用起付线为800元。年内患同一种疾病多次住院只计算其中最高级别医院的一次起付线。参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入住院统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要，到上一级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。

跨年度住院且前后两个年度均参加新农合的，以住院时间为准划入相应年度按补偿标准予以补助。跨年度住院但后一个年度没有参加新农合的，后一年度所发生的医疗费用不予报销。住院费实行限时结报制度，出院一个月内可随时办理结算补助，超过一个月视为放弃补助。

（1）各级定点医疗机构补偿比例：

乡镇级卫生院住院费用补偿比例为：可报费用的75%；

县级医疗机构住院费用补偿比例为：可报费用的60%；

县外医疗机构住院费用补偿比例为：可报费用的40%。

（2）非定点医疗机构住院费用补偿比例为：可报费用的30%。

（3）参合农民患精神病在县外定点医疗机构住院治疗，其住院医疗费用补偿按参合农民户籍所在地县级医院住院补偿标准计算。

（4）在县、乡定点医疗机构使用中草药和中医传统技术治疗疾病，补偿比例同等级医疗机构比西医治疗提高10%。

（5）住院补偿封顶线为3万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

（6）参合农民住院医疗费用达到起付线后，农民的最低补偿额不少于30元，参合农民1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。

2、参加新农合的农民在住院治疗时需要特殊检查、特殊治疗,按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字[2007]31号）执行。参合孕产妇计划内生育对象在定点医疗机构住院分娩定额补偿150元，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，补偿金额低于260元的按260元补偿（以上均须持有生育证），计划外生育不予补偿。

3、参加新农合对象患恶性肿瘤、再生障碍性贫血、慢性肾衰（尿毒症期）、脑卒中后遗症、精神分裂症、血友病及器官移植，需长年在定点医疗机构门诊治疗用药（村级定点医疗机构除外），可由个人申请，并提供县级以上定点医疗机构疾病诊断证明书、门诊病历及检查、检验等相关材料，经县农医局批准，办理特殊病种门诊费用报销手续，按规定给予补助。再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、精神分裂症的参合患者门诊医疗费用补偿比例为40%，起付线为200元、封顶线为2000元。恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院补偿标准进行补偿。补偿年度内住院补助已达到封顶线的不再给予补助。

三、新农合风险金是新农合的专项储备资金，主要用于弥补新农合基金非正常超支的新农合基金临时周转困难。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社[2004]124号文）执行。

第十八条参加新农合农民患病住院时须持有新农合证、身份证及户口本办理入院手续，且一律先垫付医疗费，出院后凭新农合证、身份证（16岁以下小孩除外）、户口本（此三证原件审核后复印存底）及转院证明、有效住院发票、费用清单、出院小结、自费项目知情同意书等材料报销医药费用；参合农民在定点医疗机构住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医药费用进行初审，按规定标准垫付应补助的金额。

在非直补医院住院治疗，出院后携相关补偿资料回参合地，由参合农民户口所在地的乡（镇、街道）农医所（农医所也可授权委托当地卫生院负责审核报销事项，以下同）负责对其发生的医药费用进行审核；医药费用2000元以上（含2000元）的和对住院资金有疑问的，由乡（镇、街道）农医所送县农医局审核。

参合农民在非直补医院住院治疗所产生的医药费用，按上述规定程序审核后，由户口所在地乡（镇、街道）卫生院垫付。所需经费由县财政增加给乡（镇、街道）的预备金中拨付给卫生院，作为参合农民医药费用报销的专用周转金。

各级经办机构及各定点医疗机构在审核过程中一定要严格把关，认真按照规定予以审核、审批。若发现徇私舞弊、错核的，将按错核数1：1予以处罚。

对参加了商业保险的参合农民（包括学生），出院后既要保险公司赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，农医局使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单即付款收据（客户联）原件对参合农民进行补偿。农医局应与各商业保险公司建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。

第六章医疗服务管理

第十九条为明确责任、权利和义务，县农医局应与定点医疗机构签订有关新农合项目、服务范围及支付标准、费用结算、审核、医疗费用控制及违约责任等内容的合同。

第二十条新农合实行定点管理。由医疗机构申请，符合条件的与县农医局签订服务合同，并经县卫生局审查认定后，发给统一的定点医疗机构资格证书，并向社会公布。定点医疗机构实行动态管理，并要逐步达到江西省农村卫生机构建设标准。

第二十一条定点医疗机构必须严格执行因病施治、合理治疗、合理检查、合理用药、合理转诊的原则，必须严格遵守《江西省新型农村合作医疗用药目录（试行）》等的规定，严格执行诊疗技术规范，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不乱开药，不乱开大处方，不滥用大型检查、随意放宽入院标准。在对参合农民提供医疗服务过程中，凡需使用超出《江西省新型农村合作医疗用药目录（试行）》的药品、拟选用《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》中的诊疗项目和医疗服务设施，要履行向患者告知义务，并填写告知单。使用《江西省新型农村合作医疗用药目录（试行）》以外的药品费用须控制在药品总费用的15%以内，若目录外药品费用占住院药品总费用的比例在15%以内，且经患者或其家属签字同意使用，其费用由患者支付；若未填写“告知单”或患者及家属未签字同意，其费用则由定点医疗机构承担。“告知单”应附在“审核报销资料”内。

凡目录外药品费用占住院药品总费用的比例超过15%的部分，除因病情需要，经告知患者或其家属同意后，科主任及业务院长签字，县农医局批准者其费用由患者支付外，其余均应由定点医疗机构及经治医生承担，并将其费用退回给患者。县卫生局及农医局每2-3个月要对参合农民在定点医疗机构住院发生的医疗费用进行一次检查，对住院参合农民目录外药品总费用占住院药品总费用的比例超过15%的单位，要追究其领导责任，并给予通报及相应的经济处罚。

定点医疗机构如存在使用《用药目录》内同一通用名（法定名）药品中高价位品种药物，而变相增大新农合基金安全运行风险及加重参合农民经济负担的行为，直补医疗机构须按参合农民所使用的高价位品种药实际发生的价格核算医药费用，并支付补偿款。县农医局再按该同一通用名（法定名）药品中的低价位药品价格核算回拨款，并扣除其药品差价的一至三倍作罚款留转为新农合基金。

参合农民患急性病出院带药量不超过一周，患慢性病出院带药量不超过两周。

第二十二条 对于外伤、中毒的参合农民，定点医疗机构必须要求经治医生如实详细记录外伤患者的致病全过程，在入院记录、出院小结上必须对外伤患者的事发原因、地点、时间、受伤经过描述清楚。同时，定点医疗机构须于外伤、中毒的参合农民住院后三天内向县农医局报告。如未按本要求执行，所造成参合农民医疗费用不能报销等不良后果由定点医疗机构承担。

第二十三条 定点医疗机构及其工作人员应严格核对病人的户口本、身份证（或其它有效证件）和新农合证，对因定点医疗机构及其工作人员本身失职而导致支付给冒名顶替者或其它不予支付项目等新农合资金的，由定点医疗机构承担，并追究定点医疗机构及其相关人员责任。

第二十四条定点医疗机构对新农合对象诊疗后，应当提供费用清单、出院小结、医疗费用发票等有关材料。定点医疗机构不得为他人提供虚假发票和病历等资料。

第二十五条定点医疗机构要增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众治病的需要，积极引导农民合理就医。完善落实各种诊疗规范和管理制度，公示新农合基本用药和基本医疗服务价格，严格执行物价政策。

第二十六条参合农民在县内外任何一家定点医疗机构住院治疗，不需办理转诊登记手续（外伤、中毒者除外）；到非定点医疗机构住院治疗须到县农医局办理转诊登记手续；急、危病人需转非定点医疗机构住院治疗，及在外务工、探亲、访友的参合农民发生危、重病情需住院治疗，无法正常办理转诊登记手续的，应在7天内报告县农医局登记，并在出院后一个月内办理报销手续时补办登记手续。住院期间未及时报告或逾期办理报销手续者均视为自动放弃，不予报销住院医药费用。

第二十七条 农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字[2007]31号）执行。

第七章监督管理

第二十八条县里成立新型农村合作医疗监督委员会，负责对新型农村合作医疗基金使用和管理的检查和监督；定期、不定期检查、监督定点医疗机构的服务情况；定期听取审计部门对新农合基金审计情况汇报；进行新农合专项调研。

第二十九条县、乡（镇、街道）经办机构要加强对定点医疗机构和新农合参与者的医疗费用的检查与审核，定期、不定期查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构有义务提供所需的全部诊疗资料及帐目清单。

第三十条县农医局每半年向县新型农村合作医疗管委会、监委会汇报新农合基金的收支、使用情况，并向社会公布，保证参加新农合的农民参与、知情和监督的权利。

切实落实公示制度。各定点医疗机构均应在门诊或住院部大厅醒目位置将服务承诺、医疗收费、药品价格、报销程序及在本院住院补偿情况及时予以公示；各乡（镇、街道）农医所应在每月的3－5日到县农医局领取参合农民（按户口地址）公示资料；并在乡（镇、街道）政府所在地和各村(居)设置固定的公示栏，每月将本乡（镇、街道）上月获得住院补偿人员的补偿情况予以公示。参合农民在外乡（镇、街道）住院补偿的，由接诊的卫生院负责向参合农民户口所在地的农医所反馈补偿资料；各村（居）委会每月要将上月本村（居）在各定点医疗机构获得住院补偿人员的补偿情况予以公示；各公示栏均应公布县、乡经办机构的咨询电话及举报电话。

第三十一条实行新农合基金年度审计制度，县审计局要对新农合基金收支和管理情况进行年度审计。

第三十二条参加新农合农民应当按照有关规定，规范自己的就医、报销行为。参加新农合农民报销时，发现有其他家庭成员未参加新农合的，该户已参合人员所产生的医药费用，要在该户为未参合人员每人补交100元后，才能享受报销补偿，而补交人员当年不能享受新农合医药费用报销补偿。同时对乡（镇、街道）进行全县通报批评。

凡有下列行为之一的，由新农合承办机构追回己经报销的医疗费用，给予通报批评。情节严重的，由执法部门依法处罚，并取消本年度新农合待遇。

（一）将《新农合证》转借他人的；

（二）违反本办法第二十七条规定报销医药费用的；

（三）涂改医药费用收据、病历资料等弄虚作假的；

（四）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的;

（五）有违反本办法其他行为的。

定点医疗机构存在以下行为之一的，由县卫生局责令改正，并对主管负责人和直接责任人员给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不执行新农合各项政策，损害参合农民的合法权益的；

（二）不严格执行医疗服务收费标准的；

（三）利用工作之便与患者或患者家属串通，采取各种非法手段，套取新农合基金的；

（四）超出新农合基本用药目录用药和检查范围，未履行向参合农民患者或家属告知义务的；

（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收住院治疗或故意延长病人住院时间的；

（六）其他违反新农合管理规定行为的。

第三十三条定点医疗机构及其相关人员违反本办法第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条的，由县卫生局视情节轻重责令限期改正、追回经济损失、通报批评、取消定点资格并对相关人员给予行政处分。

第八章加强领导

第三十四条各乡（镇）人民政府、街道办事处必须加强对新农合工作的领导，将该项工作列入年度目标管理。定期召开专题会议，研究部署新农合工作。要加强对新农合工作的监督检查，并进行定期考核。各相关部门要密切配合，通力合作。县级领导班子要加强对挂点乡（镇、街道）的督导，县直各单位要配合挂钩乡（镇、街道）抓好新农合工作。

第三十五条各乡（镇、街道）、村（居）领导要切实加强对新农合工作的宣传教育，采取多种形式向农民宣传新农合的重要意义和具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新农合。

第三十六条县、乡（镇）人民政府、街道办对在新农合工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰。

第九章附 则

第三十七条本办法由县新农合管委会负责解释。

第三十八条本办法自2009年元月1日起施行。