为加强对我县新农合工作的管理，规避新农合基金风险，保证我县新农合制度的可持续性发展，特制订暂行办法。

一、指导思想

进一步完善新农合制度，加强基金管理，加强医疗服务监督，加强补助行为的监督，促进新农合工作的持续健康发展。

二、工作目标

（一）保证新农合基金年使用率控制在省、市的规定范围之内。杜绝贪污、挪用和套取新农合基金的现象。累计风险金控制在年统筹基金总额的25%以内。

（二）合理控制参合农民住院率在6%以下。控制县内定点医疗机构次均住院费、住院补偿率、慢性病补助总额等在省、市规定范围以内。

（三）加强对新农合经办机构的工作规范管理。加强对定点医疗机构的监督管理，防止定点医疗机构变相涨价，保证新农合制度给参合农民带来最大实惠。

三、具体措施

（一）建立健全新农合制度

县合管委依法制订《洞口县新农合工作制度》、《洞口县新农合岗位工作职责》、《洞口县新农合工作行为规范》等各项制度，做到全县新农合工作有规可循、有法可依，奖罚有据可行。

建立合管委例会制度从2010年开始，县合管委建立例会制度。例会每3个月举行一次，就新农合前段基金运行情况进行认真的总结、分析，纠正问题，部署下一步的工作。对需要改进的，做出适当调整决定。

（三）建立基金运行预算管理监测制度

根据县合管委印发的《关于印发洞口县乡镇合管站新型农村合作医疗基金会计核算办法》（洞合管委〔2009〕1号）精神，县合管办对基金运行情况要进行预算管理、动态监测。实行基金收支月报制度，对各乡镇门诊统筹基金分季度设立预警线，县合管办要及时准确掌握基金支付的情况，每月做出基金运行分析报告，切实做到基金支付直达、手续完备，账务处理规范。

（四）加强新农合工作监督，加大奖罚力度

为加强对新农合工作的管理，实现工作目标，实行奖罚制度。按照精神奖励和物质奖励相结合的原则，对在新农合工作中成绩突出的给予荣誉和物质奖励；对违反有关规定，给予警告、经济处罚、资格限制。

1.有下列行为之一的，予以相应奖励：

（1）举报各经办机构组织和个人徇私舞弊、违纪违规经查证属实的；举报定点医疗机构违纪违规套取骗取新农合基金的；举报冒名参合农民骗取新农合医疗补偿经查证属实的，给予举报人每人次奖励200元；

（2）对新农合工作提出建设性建议，被采纳实施后有一定社会效益或经济效益的，给予建议人每人次奖励200元；

（3）出色完成新农合工作任务的，参加专项评比被评为优秀个人的，给予每人每年奖励200-500元；

（4）出色完成新农合工作任务的，参加专项评比被评为优秀单位的，给予每单位奖励1000-5000元。

2．新农合经办人员有下列违规行为之一者，根据违规事实分别给予诫勉谈话、年度考核不合格、辞退处理，并追究法律责任；对触犯刑律的，移送司法机关依法处理：

（1）因工作不负责任，玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；

（2）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；

（3）贪污、挪用、挤占、截留、转借、瞒报合作医疗基金的；

（4）有意拖延支付补助资金，向病人索取好处的；

（5）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；

（6）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；

（7）有其他违规行为的。

3．定点医疗机构和医务人员有下列情形之一者，视其情节追究相应责任：

（1）未按新农合规定对参合农民住院医疗进行身份核对、审批的，扣除每人每次50元风险抵押金；

（2）参合农民住院医疗期间无明显标识的，扣除每人每次50元风险抵押金；

（3）不执行诊疗常规或管理规定，采用挂名住院、做假病历、出具假票据等方式套取合作医疗基金的，除退还所套取的款项外，并处扣除每人每次2000元风险抵押金，情节严重者，依法依规严肃处理。

（4）不执行《基本医疗诊疗目录》、《药品目录》、超标准收费、超范围检查的，由定点医疗机构自负超收费用外，另外扣除每人每次50元风险抵押金。

（5）定点医疗机构违反《洞口县卫生局关于印发〈关于进一步加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理合理控制医疗费用的规定〉的通知》（洞卫发《2010》7号）的精神，单次平均费用超过规定的，按超过部分的比例进行扣除风险抵押金。每月核算平均每超过标准1个百分点，扣除风险抵押金500元。依此类推。

（6）截留、卡扣农民合作医疗补助款（出院后22个工作日未补偿的）的，视情节轻重按所截留、卡扣金额的5-10倍进行处罚。款项先从医院风险抵押金中扣除，后由医疗机构按责任大小从责任人工资中扣还到风险抵押金中。

（7）参合农民住院补偿过程中，对医疗机构结算与实际住院日不相符，多收款项经核查属实的，除追缴多收款外，另按多收金额的5倍扣除医院风险抵押金。

（8）定点医疗机构对参合农民住院补偿审核过程中，不按有关规定审核，造成新农合基金流失的，对责任人按流失金额的5倍扣除风险抵押金。款项先从医疗机构风险抵押金中扣除，然后由医疗机构从责任人扣除返还。

（9）定点医疗机构人员在慢性病补助、意外伤害鉴定中出具虚假证明的，视情节轻重按500-1000元/份扣除风险抵押金。款项先从医疗机构风险抵押金中扣除，然后由医疗机构从责任人扣还。

（10）定点医疗机构多次违规，情节严重的，由县合管办提出处理意见，报请县卫生局取消其定点医疗机构资格。

4．参加合作医疗的农民有以下违规事实的，分别给予相应处理：

（1）自己或强迫医生涂改、伪造病历，使用虚假医疗费用票据骗取合作医疗补助的，除追回已发生的医疗补助外，取消违规者年度内的新型农村合作医疗补助资格；并视其情节，报请公安、检察部门追究其相关法律责任。

（2）使用他人合作医疗卡就诊或将本人合作医疗卡转借他人的，当场收缴合作医疗卡，并视其情节轻重分别给予诫勉谈话、通报批评，直至取消其年度内的新型农村合作医疗补助资格。

（3）对参加合作医疗的农民意外伤害无责任方鉴定工作中，实施弄虚作假的相关责任人，除按以上（1）执行外，还将视情节由其承担相应的法律责任。

5．追回被套取的新农合基金，全额返回县财政局新农合基金专户。奖励资金从扣除的风险抵押金中列支。扣除的风险抵押金返还按财政体制结算。

（五）建立定点医疗机构风险金制度

从2010年开始，县内乡镇以上定点医疗机构、石下江煤矿职工医院、协和医院上缴一定资金做为风险抵押金。其收支程序按以下方法执行：

1．收取标准及方法。按定点医疗机构每月新农合补偿额的3%收取风险抵押金。定点医疗机构到县合管办办理补偿结算时，县合管办依据医疗机构新农合补偿凭单中所列当期补偿额按标准计算出应缴金额，开具非税收入一般缴款书，将所收取款项直接缴入县非税收入结算帐户，纳入县财政统一管理。

2．抵押金的管理。凡未违反新农合基金管理规范的单位，所交风险抵押金全额退回；对于违反新农合管理的单位，由县合管办根据有关规定，出具监审报告，给予扣除风险抵押金处理，应缴扣除风险抵押金从所交抵押金中扣缴。风险抵押金实行年清年结，年终时，对未转为扣除风险抵押金的风险抵押金，予以退回给缴款单位，退款程序按县非税收入退付规定办理。县合管办按本法扣除的风险抵押金纳入县财政预算管理，该项经费支出按县政府或财政部门批复办理。

（六）落实补偿三级公示制度

县、乡镇、村三级要按月公示本区域内的参合农民门诊、住院补偿情况。各乡镇合管站对所辖区域送达的公示报表要有存根和回执。县合管办定期向社会公示各定点医疗机构医疗费用情况，公布投诉电话，主动接受社会监督和群众监督。

（七）完善新农合信息网络体系建设

一是做好全县参合农民参合信息管理工作。每年年底时，各乡镇合管站要及时做好参合农民参合情况的修正。做到身份证、户口簿、医疗卡、台帐四统一。全县信息录入工作结束后，更改参合人员信息的，必须持原始交费收据，在当地合管站填写《更改参合人员信息资料表》，并经当地合管站调查核对，报县合管办更正。二是切实做好各医疗机构管理系统与新农合管理系统对接工作。凡住院未及时办理信息录入、结算，导致新农合管理系统中未能反映医疗费用明细情况的，县合管办不予新办理农合基金补偿。