膀胱颈部挛缩，为另一重要的膀胱颈部梗阻问题。所谓膀胱颈部系指尿道内口向尿道内延伸约1～2公分长度的一段管状结构。它包括内括约肌，但内括约肌不是膀胱颈部的全部。膀胱颈部挛缩，就病原而论可有先天与后天之分。先天性者除局部的典型的病理改变之外，常无其他明确的原因，以男性较多；后天性者则常由于局部慢性炎症如后尿道炎、前列腺炎、三角区炎等所致，女性发病并不比男性为低。先天性者固多见于儿童，常在六岁之前即有排尿障碍症状，但在20岁或30岁以后发病者，亦不罕见。

病因

症状

检查(膀胱镜检 X线检查 残余尿之测定)

治疗

鉴别(后尿道瓣膜 先天性精阜增生 后尿道狭窄 神经原性膀胱)

预防

病理改变

临床表现

病因

多认为与慢性炎症有关，病理表现颈部粘膜下层平滑肌为纤维结缔组织所代替，膀胱颈变苍白僵硬且固定，颈口变狭窄。出现膀胱颈梗阻的表现，即长时间的排尿困难。女性又称“女性前列腺病”，以中老年妇女多见。男性膀胱颈挛缩可与前列腺增生症同时发生。因此前列腺摘除后膀胱颈亦应成型，否则梗阻症状不能解除。

症状

诊断本病以病史中排尿困难为主要线索。故应问明排尿障碍的详细情况。查体时注意双侧肾区有无包块，触诊叩诊，膀胱是否膨隆。但确诊本病须靠膀胱尿道镜检及X线检查。

总之本病之诊断以长时期排尿困难病史为主要线索，以内窥镜X线检查，在排除其它梗阻病变的基础上，抓住本病特点如器械检查时，后尿道很紧，膀胱造影时颈部稍向膀胱内突出等而确定诊断。女性膀胱颈梗阻的主要症状是排尿困难。早期为排尿迟缓，尿流缓慢，尿线变细，逐步发展为排尿费力；晚期出现尿潴留，亦可出现遗尿和尿失禁，常合并尿路感染。病情严重者可出现双肾积水及慢性肾功能不全。

女性膀胱颈梗阻的病理变化较复杂，主要表现如下：

1)不少病例的膀胱颈部切除标本有平滑肌纤维增生肥大;

2)有的病例膀胱颈部的平滑肌组织被大量弹性纤维组织取代;

3)有一些病例的膀胱颈部病理切片中，可见增生的腺体，与男性前列腺增生相似;

4)膀胱颈部黏膜下炎性细胞浸润、水肿增厚，部分有鳞状上皮化生。

女性膀胱颈梗阻的主要症状是排尿困难。早期为排尿迟缓，尿流缓慢，尿线变细，逐步发展为排尿费力；晚期出现尿潴留，亦可出现遗尿和尿失禁，常合并尿路感染。病情严重者可出现双肾积水及慢性肾功能不全。

中年以上妇女出现进行性排尿困难者应考虑本病，同时结合以下检查以帮助诊断：

1)膀胱颈部触诊：经阴道触膀胱颈部，可感到颈部组织有不同程度的增厚，如尿道内留置导尿管时，上述组织增厚感更明显。

2)尿道镜检查：是确诊最主要最可靠的方法。膀胱内可见到明显的小梁、小室等病变。此外，尚可见到膀胱颈部黏膜僵硬水肿，颈口后唇突起形成一陡嵴的堤，有时可见膀胱颈呈环形狭窄，内口呈领圈样突起。

3)排泄性膀胱尿道造影术：可见到颈部僵硬，开放不完全及颈部狭窄，有的可见到膀胱输尿管反流。

4)膀胱测压及尿流动力学检查：在梗阻早期，逼尿肌代偿性增生肥大，膀胱内排尿压力高于正常;当梗阻加重，尿流率可明显下降，出现较多残余尿。

5)上尿路检查：对疑有上尿路损害者，均应做静脉肾盂造影以观察上尿路的功能状态及形态改变。

检查

膀胱镜检

最好用膀胱尿道镜或全能膀胱镜检，既能检查膀胱情况，亦可了解尿道内情况。通过此项检查可发现膀胱镜放入时后尿道很紧，但仍可放入。检查时可见尿道内口后缘稍微突起，三角区亦较隆起，可见有多数小梁陷凹，输尿管口常可察见。通过此项检查，可排除膀胱及尿道内的其它病变，如膀胱憩室、输尿管间脊肥大、膀胱结核、尿道狭窄、后尿道办膜、精阜肥大等情况。

X线检查

平片可排除泌尿系阳性结石症。静脉肾盂造影甚为重要，可了解两侧肾功能概况。由于本病为长期下尿路梗阻，特在先天性者，两侧上泌尿系常有明显扩大，特别是两侧输尿管可增粗如肠管。解除加压腹带后拍膀胱造影片，可见膀胱颈部稍向膀胱内突出，此点对诊断本病有重要意义。由于后尿道狭窄或瓣膜所致之下尿路梗阻，常无此种改变，有时反可见有尿道内口呈漏斗样改变，可与本病鉴别。

残余尿之测定

对本病亦有重要意义，但有时不很可靠，须注意以下情况：病人排尿虽不能一次排空，但如排尿后休息2～3分钟，又可排出为量不少之尿液。如此连续排尿数次后再测残余尿，则可能残余量很少;另外如其上泌尿系扩张明显，膀胱输尿管逆流严重，排尿后测残余尿量，其中包括上泌尿系排下之尿量，这些上泌尿系残余之尿量，实际上是假性的残余尿，进行此项检查时，须将上述因素考虑在内。

治疗

解除此类膀胱颈部梗阻，可用以下方法：

1、尿道扩张，对残余尿量不多、无感染、肾功能良好的早期病人，可用尿道扩张治疗。

2、经尿道镜切除膀胱颈部肥大组织，现多用电灼热切法，如经尿道刮除前列腺之肥大组织一样。儿童切除5～8片组织即可，成年人须切除较多组织，此项操作须要特殊器械。

3、手术治疗：方法有二：

（1）切开膀胱，检查膀胱颈部情况，如其组织肥厚，弹性差，尿道内口紧闭，指尖可探入，但很紧，有时可见后唇向膀胱内突起。即可将后唇切开粘膜，将粘膜下组织作楔形切除缝合粘膜。费利氏导尿管留置牵引压迫止血，又可使膀胱颈部保持扩大。此一手术之优点在于除对膀胱颈部解除梗阻之外，可进一步了解膀胱内情况。

（2）在耻骨上暴露膀胱，但不切开膀胱而在耻骨后暴露膀胱颈部，在该处正前方作Y形切开，V形缝合，以扩大膀胱颈部。此种术式，对扩大膀胱颈部成效显著，但未能同时探查膀胱内情况，为其不足之处。

中老年男性膀胱颈挛缩的治疗

对43例膀胱颈挛缩病人的临床资料进行回顾性总结分析。结果 无前列腺手术史者29例，3例行腺体切除术，5例行腺体切除加膀胱颈后唇切除术，9例行腺体切除加后唇楔形切除加Y-V成形术。12例病人行经尿道前列腺电切术（TURP）。有前列腺手术史者14例，3例楔形切开膀胱颈后唇，1例后唇楔形切除加Y-V成形术，10例经尿道手术。结论 膀胱颈挛缩宜行膀胱颈内切开或TURP，应尽量避免开放性前列腺摘除，开放手术以腺体切除加后唇楔形切除加Y-V成形术者效果最好。前列腺术后膀胱颈挛缩形成宜尽早行经尿道膀胱颈内切开术，如电切镜不能进入膀胱可行开放手术。

诊断标准：（1）有下尿路梗阻症状并排除前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱；（2）既往无前列腺手术史，术中因无“外科性包膜”产生的间隙，无法完整地剥离出增生的腺体；（3）既往有前列腺手术史，经腔内或开放手术证实。符合上述（1）、（2）或（3）条件者入选。

43例均为男性，年龄46～74岁，平均（61.0±6.5）岁，病程6个月～14年。无前列腺手术史者29例，经耻骨上前列腺摘除术后9例，前列腺电切术后（TURP）2例，前列腺汽化电切术（TUVP）术后3例。主要症状为尿频（38/43），排尿踌躇（40/43），排尿费力或滴沥（34/43）；继发膀胱结石4例；有双侧上尿路扩张、双肾积水4例。尿流率检查:36 例呈低平梗阻曲线，7例最大尿流率（Qmax）正常（15.1～19.6ml/s），所有病例尿流率曲线上升段变缓慢，排尿时间明显较以前延长1～4倍，排尿时间为50～120（平均85）s。尿量为50～150ml。残余尿125～300ml者33例，300～500ml者8例，大于1000ml者2例。术前IPSS评分，平均（23.6±2.5）分。B超检查：无手术史者大多显示为前列腺偏大，轻度增大，可有回声欠均，未发现突入膀胱的情况。膀胱尿道镜检见:两侧叶可有不同程度的增生，但均不严重，有时可见后尿道炎症表现。膀胱镜操作端常低于水平线，不象前列腺增生患者高于水平线。膀胱颈部组织坚硬。膀胱颈口常有阻力感，弹性差，常见后唇抬高，膀胱镜尖端不能将此处下压，操作窥镜时，有“紧缩感”。前列腺术后病人膀胱尿道镜检:梗阻位于膀胱颈部膀胱颈口挛缩至1～5mm不等，颈部组织苍白、僵硬，2例前列腺部尿道凹凸不平，为残留前列腺组织。

手术方法 1997年以前经耻骨上、耻骨后联合途径在直视下进行手术。先探查膀胱颈部，再决定手术方案。如无中叶增生，而示指又不能插入膀胱颈口则确诊为伴有膀胱颈挛缩，在直视下锐性分次切除增生腺体，扩大尿道内径，使其可容纳一示指或更大一些，并使内面相对平整，楔形切开后唇，并注意切断肌肉全层，使后唇与三角区持平，一般同时进行Y-V成形术。既往有前列腺手术史者手术要求与上述相同。1997年后多采用经尿道行膀胱颈后唇、增生前列腺组织、术后残留前列腺组织电切术或用冷刀切开颈部至电切镜能进入膀胱，换用电切刀切除瘢痕组织。

结果

开放手术 3例仅行腺体切除术，5例进行腺体切除加后唇切除术，9例进行了腺体切除加后唇楔形切除加Y-V成形术。切除腺体组织重量4～16g，平均（6.5±3.0）g。3例前列腺术后病人楔形切开膀胱颈后唇，1例行后唇楔形切除加Y-V成形术。术后结果:17例得到随访，术后I-PSS评分，平均（6.2±1.2）分。

腔内手术 12例病人行常规TURP术，手术切除的重点是膀胱颈，两侧叶前列腺合并轻度增生者则根据前列腺厚度适当切除，前列腺凸入尿道腔内者则要切除，要使尿道前列腺尿道腔达到隧道型，而膀胱三角区至精阜头处应构成平面呈水平型或后倾型膀胱。切除组织约8～10g，术后症状均改善或消失。标本病理检查均有前列腺增生。10例前列腺术后病人采用经尿道行膀胱颈后唇、术后残留前列腺组织电切术或用冷刀切开颈部至电切镜能进入膀胱，换用电切刀切除瘢痕组织。该组病人均获随访，术后I-PSS评分为（4.3±1.4）分。

扩大挛缩膀胱患者摆脱困境

结核性挛缩膀胱是泌尿系统结核中最常见的疾病之一。过去多采用肠道膀胱扩大术，但术后易出现电解质紊乱等并发症，且手术时间长，创伤大，不易被患者所接受。

绥化市中年男子范某，因患泌尿系结核接受右肾切除术后出现膀胱挛缩，严重时每日如厕百余次，每次尿量却不足 20毫升。黑龙江省林业总医院泌尿外科副主任医师李学东等人采用膀胱扩大再生手术，一次即使范某摆脱了困境。已有100多例结核性挛缩膀胱患者在该院甩掉了“尿篓”帽子，恢复了正常的排尿功能。

结核性挛缩膀胱是泌尿系统结核中最常见的疾病之一。过去多采用肠道膀胱扩大术，但术后易出现电解质紊乱等并发症，且手术时间长，创伤大，不易被患者所接受。

黑龙江省林业总医院泌尿外科通过多年的临床实践，采用膀胱扩大再生术将挛缩的膀胱自顶部矢状切开，并用肠线将其边缘向两侧组织或骨腔壁固定，使其成漏斗状。伴有肾积水需做输尿管移植者 ,将输尿管断端翻转形成乳头状并固定 ,留置输尿管支架管。把水囊支架管自尿道置入原膀胱残存处，将腹膜下拉与耻骨处缝合，在盆腔内形成一个新膀胱。术后两周拔除输尿管支架管及水囊支架管。术后患者绝大多数每日排尿次数5～ 6次，每次尿量在250～500毫升之间，排尿通畅，膀胱内无残余尿液。

鉴别

后尿道瓣膜

两者均有下尿路梗阻症状，排尿困难，膀胱扩大，膀胱输尿管回流。肾盂、输尿管积水和肾功能减退，但后尿道瓣膜多见于10岁以下男孩。瓣膜系后尿道粘膜皱摺形成，凹面向上，有自下而上的单向活瓣作用。 尿道扩张无阻力，但排尿困难。逆行尿道造影无阳性发现，排尿时尿道造影见瓣膜以上尿道扩张增长，瓣膜以下尿道变细，瓣膜呈条状阴影。尿道镜检查，见后尿道瓣膜为一隔膜，多位于前壁，对诊断有决定意义。

先天性精阜增生

增生之精阜比正常大2，、一3倍，阻塞后尿道导致排尿困难，常在幼年出现。临床表现与后尿道瓣膜难以区别。尿道造影显示后尿道有充盈缺损。尿道镜检查，见精阜明显增大阻塞后尿道，并向膀胱内延伸。

后尿道狭窄

后尿道狭窄，多由于外伤、器械损伤所引起。病人有外伤史。临床表现排尿细而无力、尿中断和尿流分叉。尿道造影见后尿道狭窄，粘膜不光滑或有假道形成，造影剂外溢到尿道以外组织中，尿道扩张有阻力，严重者扩张器不能通过。尿道镜检查见后尿道狭窄，甚至完全闭塞，周围组织坚硬，尿道镜不能通过。

神经原性膀胱

神经原性膀胱分两大类，一类是逼尿肌反射亢进。一类是逼尿性无反射，后一类需与膀胱颈挛缩相鉴别。两者均有排尿困难，尿潴留，膀胱扩大，膀胱输尿管回流，肾功能减退。两者需予鉴别。神经原性膀胱虽有排尿困难，但增加腹压仍可尿流成线。神经系统检查，如脊髓损伤。常合并双下肢运动障碍。无脊髓损伤者，病人多有马鞍区感觉减退。尿道扩张无阻力。肛门指诊，肛门括约肌松弛，常有便秘。膀胱测压，膀胱逼尿肌无反射，测压曲线呈一水平线。

预防

膀胱颈挛缩多发生在中老年妇女，可能与雌激素水平降低，尿道阴道上皮萎缩，抵抗力降低，容易反复遭受感染有关，因此应长期服用少量长效雌激素。注意会阴部清洁卫生。切除膀胱颈后唇增生的部分，其深度切至与三角区平。避免过分电灼，以免术后再次疤痕狭窄。不要过深切断颈部括约肌致尿失禁。手术后应定期尿道扩张直至尿线粗大稳定为止。

病理改变

典型的病理改变是尿道内口微向膀胱内突出，尤以后唇明显。局部组织肥厚坚实，后尿道无实际狭窄；但如以器械或术中以手指探查，则常后尿道很紧，不易扩展。此种组织肥大性改变，有的病

例可扩大至膀胱三角区，使三角区在膀胱内明显隆起。镜检发现可有三种情况，一是肌肉组织增生，二是结缔组织增生，第三种情况是腺样组织增生（Leadbetter 1959）。以肌肉组织增生为主者，其所以造成梗阻，除局部组织肥厚之机构作用外，还可能有神经功能障碍，所谓弛缓不能（Achalasia）。后天性者，除有屡发炎症病史外，上述之肥大组织内有明显的炎性浸润。

临床表现

排尿困难、排尿费力、分段排尿、小儿哭尿、尿流滴沥、有时可有反张性排尿。合并有尿路感染时，上述症状更加明显。查体时，或可发出下腹部胀大之膀胱，但不一定都很明显。