子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位,其特点如下: 生育年龄妇女的多发病,主要引起疼痛及不孕;发病率有明显上升趋势;症状与体征及疾病的严重性不成比例;病变广泛﹑形态多样;极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连;激素依赖性,易复发。

发病病因

发病机制

临床病理类型

临床症状

检查方法

治疗方法(手术治疗 药物治疗 常用的药物治疗方法)

发病病因

一、内膜种植：脱落的子宫内膜仍保存有一定的能力，无论是月经期或手术期脱落的内膜碎片都有可能在新的位置移植生长。

例如：阴道闭锁，宫颈狭窄，子宫后倾等因素使经血外流受阻，经血可经输卵管倒流进入盆腔。此外，如流产吸宫时突然降低宫腔内负压，经期查子宫也可告宬子宫内膜移植。剖宫取胎或切除子宫时，如不慎将部分内膜组织遗落腹腔内，亦可一起子宫内膜异位症。

二、直接蔓延：子宫肌层的内膜异位症，可能由宫颈直接蔓延而来。

三、组织生化：由盆腔腹膜或卵巢生发上皮和子宫内膜都是由体腔上皮分化而来。在炎症或其它刺激下，腹膜或卵巢生发上皮可能发生为子宫内膜。　四、静脉或淋巴管迁移：内膜可能经静脉或淋巴管移到子宫以外远处部位而发生肺、膀胱、肠道、等部位的子宫内膜异位症。

发病机制

1.发病机制尚未完全明了,以Sampson经血倒流种植﹑体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。

2.子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭和血管形成的过程,在种植、生长后发病,在位内膜的特质可能起决定作用。

3. 异位内膜完成上述过程中,机体全身及局部免疫状态和功能,激素、细胞因子和酶等均起重要作用。

4. 内异症有家族聚集性。

5. 外界环境污染(如二■英,Dioxin)可能有一定影响。

临床病理类型

1.腹膜型子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶,主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)。

2. 卵巢型子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊肿,称为子宫内膜异位囊肿(习惯称“巧克力囊肿”)。 根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为:

Ⅰ型:囊肿直径多小于2 cm,囊壁有粘连﹑层次不清,手术不易剥离。

Ⅱ型:又分为ABC三种。

ⅡA:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。

ⅡB:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。

ⅡC:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。

3. 深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸润深度≥5 mm, 常见于宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹﹑阴道穹窿﹑直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异症,即直肠窝的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另一种为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道隔内,直肠子宫陷凹无明显解剖异常。

4.其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化(I)、泌尿(U)、呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S),以及其他少见的远处内异症等。

临床症状

这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；子宫内膜异位症在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润。子宫内膜异位症发病的高峰期在30～40岁。子宫内膜异位的实际发生率远较临床所见为多。如在因妇科其他病行剖腹探查时及对切除的子宫附件标本仔细作病理检查，可发现约20～25％患者有异位的子宫内膜。

检查方法

1. 疼痛:70%~80%有不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行,包括{1}痛经:典型者为继发性,并渐进性加重;{2}非经期腹痛:慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain, CPP);{3}性交痛以及排便疼痛等;{4}卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。

2. 不孕:约50%的患者合并不孕。

3. 月经异常。

4. 盆腔包块。

5. 特殊部位内异症:各种症状常有周期性变化,可合并盆腔内异症的临床表现。例如(1)消化道内异症:大便次数增多或便秘﹑便血﹑排便痛等症状。(2)泌尿道内异症:尿频﹑尿痛﹑血尿及腰痛,甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。(3) 呼吸道内异症: 经期咯血及气胸。(4)瘢痕内异症包括{1}腹壁: 剖宫产等手术后切口瘢痕处结节,经期增大,疼痛加重;{2}会阴:会阴切口或伤口瘢痕结节,经期增大,疼痛加重。

6. 妇科检查: 典型病例子宫常为后位﹑活动度差;宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节;可同时存在附件囊性不活动包块。

7. 血癌胚抗原125(CA125)检查:CA125水平多为轻中度升高。

8. 影像学检查:超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块,内有强光点。磁共振成像(MRI)对卵巢内膜异位囊肿﹑盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断和评估有意义。

9. 其他:必要时可行其他辅助检查,如静脉肾盂造影(IVP)、膀胱镜、结肠镜等。

治疗方法

治疗的目的是:减灭和消除病灶,缓解并解除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。治疗时主要应考虑的因素为:年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛﹑不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为:手术治疗﹑药物治疗﹑介入治疗﹑以及辅助生育治疗等。

手术治疗

·手术目的: 去除病灶;恢复解剖。术式分为保守性手术﹑半根治手术以及根治性手术。

·手术种类及选择原则:

保守性手术:保留患者的生育功能,手术尽量去除肉眼可见的病灶,剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连,适合年轻或需要保留生育功能者。

半根治性手术:切除子宫和病灶,但保留卵巢,主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。

根治性手术: 切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大﹑无生育要求﹑症状重或者多种治疗无效者。

·辅助性手术:如子宫神经去除术(LUNA)以及骶前神经切除术(PSN),适合中线部位的疼痛。

·手术前准备: 充分的术前准备及评估;充分的理解和知情同意,如手术的风险﹑手术损伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能;深部浸润型内异症,特别是病变累及阴道直肠部位者,应做好充分的肠道准备;有明显宫旁深部浸润病灶者,术前应检查输尿管和肾脏是否有异常;必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。

·手术实施的要点: 首先分离盆腔粘连,以恢复解剖;腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏,达到减灭的目的;对较小以及较表浅的病灶,可进行烧灼或汽化;深部浸润病灶,应进行切除 。

卵巢内膜异位囊肿剔除术,术中应先分离与周围的粘连,吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后,切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除,尽量保护正常卵巢组织。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。

深部浸润型内异症处理比较困难。如病变未侵犯直肠或结肠壁,则尽量切除病灶;如果有肠壁侵润,但无肠狭窄,一般不主张切除肠壁或者肠段, 以病灶减灭为宜;如果病灶大,造成肠道狭窄甚至肠梗阻,则酌情进行肠段切除及吻合术。

膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。

输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。

瘢痕内异症,手术治疗为主,药物多不敏感。

对手术难以切除干净的内异症病灶或有损伤重要器官组织可能时,术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3~6个月。

分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时,要注意输尿管解剖,必要时术前输尿管内放置输尿管导管作为指示。此外,术后患者可应用防粘连制剂。

药物治疗

治疗目的:抑制卵巢功能,阻止内异症进展,减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。

选择原则:① 应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”;② 尚无标准化方案;③ 各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以选择药物时要考虑药物的副作用;④ 还要考虑患者的意愿以及经济能力。

可供选择的药物主要分为:口服避孕药﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。常用的药物治疗方案﹑作用机制以及副作用如下:

口服避孕药(Oral contraceptives, OCs): 连续或周期用药, 共6 个月,可抑制排卵,副作用较少,有消化道症状或肝功能异常等。

安宫黄体酮(medroxyprogesterone, MPA):每天20~30 mg, 分2~3次口服,连用6个月。MPA可合成高效孕激素, 引起内膜组织蜕膜样改变,最终导致萎缩,同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。

达那唑 (Danazol):每天600~800 mg, 分2~3次口服, 共6个月。达那唑是一种雄激素类衍生物,可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵;还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。副作用主要是男性化表现,如毛发增多、情绪改变、声音变粗,此外,还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。

孕三烯酮 (Gastrinone):口服2.5 mg , 2~3 次/周, 共6个月。孕烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物,可拮抗孕激素与雌激素,降低性激素结合蛋白水平,以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同达那唑,但较轻。

GnRH-a: 根据不同制剂分为皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用3~6个月。

GnRH-a可下调垂体功能,造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,长期应用可引起骨质丢失。

·GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”, 不同组织对雌激素的敏感性不同, 将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在30~40 pg/ml之间), 既不影响治疗效果又可减轻副作用,延长治疗时间。

·Add-back 方案:

雌孕激素联合方案: 每日结合雌激素(CEE,倍美力) 0.3~0.625 mg + 安宫黄 体酮(MPA ) 2~4 mg。

替勃龙(利维爱): 每日1.25 mg。

Add-back注意事项:应用GnRH-a 3 个月以上 ,多主张应用Add-back。根据症状的严重程度,也可从用药第2个月开始;治疗剂量应个体化, 有条件应监测雌激素水平。

3. 痛经的治疗

治疗原则:① 合并不孕以及结节或者附件包块者,首选手术治疗;② 无合并不孕以及无附件包块者,首选药物治疗;③ 药物无效可考虑手术治疗。

治疗方法:手术治疗:根据患者的具体情况选择保守性手术﹑半根治性手术或根治性手术;LUNA以及PSN酌情实施。

常用的药物治疗方法

·一线用药:可选用非类固醇类抗炎药(NSAID)或口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用药,有效者可继续应用, 无效者改用二线用药。

·二线用药方案: 可选用孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a, 其中以GnRH-a+Add-back 为首选, 可有效控制其长期用药的不良反应。

·如二线用药无效, 应考虑手术治疗。

术前药物治疗:对病变较重,估计手术难以切净或手术有可能损伤重要器官者,术前可短暂用药3个月,以降低手术难度。

术后用药:根据具体情况,如果病变较轻或手术切除较彻底,可暂不用药;如果盆腔病变严重或不能彻底切净病灶,视有无疼痛症状用药3~6个月。

4. 不孕的治疗

治疗原则: ① 全面的不孕检查,排除其他不孕因素;② 单纯药物治疗无效;③ 腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期;④ 年轻的轻中度内异症者,术后期待自然受孕半年,并给予生育指导;⑤有高危因素者(年龄35岁以上,卵管粘连,功能评分低,不孕时间超过3年,尤其是原发不孕者,中重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者),应积极采用辅助生殖技术助孕。

手术方法: 保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶, 分离粘连恢复解剖。剔除卵巢内膜异位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织。术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况,同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。

辅助生育技术: 控制性超促排卵/人工授精(COH/IUI), 体外授精-胚胎移植(IVF-ET),根据患者的具体情况选择。

·IUI:

COH/IUI指征:轻度或中度内异症;轻度男性因素(轻度少弱精等);宫颈因素以及不明原因不孕。

IUI成功率与疗程:单周期妊娠率约为15%,如3~4个疗程仍不成功,则调整助孕方式。

·IVF-ET:

IVF-ET指征:重度内异症, 其他方法失败者(包括自然受孕﹑诱导排卵﹑人工授精﹑手术治疗后) ;病程长﹑高龄不孕患者。

IVF-ET助孕前GnRH-a治疗:建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2~6个月,有助于提高助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度﹑卵巢储备进行调整(图1)。