词条 | 硬脑膜外血肿 |
释义 | 硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,十分常见,约占外伤性颅内血肿的30 %左右。分为慢性与急性硬脑膜外血肿。 疾病简介是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。出血来源与颅骨损伤关系密切,当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形,撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血,或骨折的板障出血。在血肿形成过程中,除原出血点外,由于血肿的体积效应不断使脑膜与颅骨分离,又可撕破另外一些小血管,使血肿不断增大,最终出现脑受压的症状。 疾病概述硬脑膜外血肿是指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。因头部遭受外力直接打击,产生颅骨骨折或颅骨局部变形而造成血管损伤出血所致。典型的临床表现为头伤后发生短暂昏迷,醒后出现颅内压增高症状再次发生昏迷,并有脑疝表现。其发生率在闭合性颅脑损伤中占2—3%,在颅内血肿中占25—30%,大多数为急性者和单发性血肿。硬脑膜外血肿是颅脑损伤中最为严重的继发性病变之一,治疗效果与及时诊治密切相关。只要早期诊断,及时手术,预后多属良好,否则将导致脑功能不可逆的损害。死亡率约为10%。 硬脑膜外血肿在颅内血肿中比较常见。血肿位于颅骨内壁和硬脑膜之间,由脑膜血管,静脉窦和板障血管的破裂而引起。好发于额、顶、颞部,绝大多数的硬膜外血肿伴有颅骨骨折。硬膜外血肿主要的临床表现是颅内压增高症状明显,其最典型析症状是受伤后立即昏迷,清醒后再次昏迷。血肿对侧肢体出现无力,甚至瘫痪、失语。血肿所在侧瞳孔散大,光反射减弱或消失。X线照片检查,有时可在瞳孔扩大侧发现骨折。目前CT已成为确定颅内血肿的更为准确的技术手段。硬脑膜外血肿的诊断一旦确立,有明显频内压增高和脑受压者应立即进行手术,以清除血肿、彻底止血,降低颅内压力 疾病分类按出血来源不同,可将硬脑膜外血肿分为两类: 动脉性硬脑膜外血肿最常见,系因硬脑膜中动脉及其分支破裂出血而发生,也能见于其他硬脑膜动脉的破裂。如是硬脑膜动脉主干的出血,出血速度常急骤,一般在伤后数小时内即可引起小脑幕切迹疝;如出血发生在其前支的远端或后支远端,则血肿常较小,位于额顶部或枕顶部,临床症状出现亦较晚。 静脉性硬脑膜外血肿较少见,如硬脑膜中静脉、蝶顶窦、上矢状窦、横窦和乙状窦;板障静脉出血仅见于有颅骨骨折时,出血量一般不多;导静脉和蛛网膜颗粒破裂也可引起出血;如为硬脑膜静脉窦破裂出血,血肿程度多较重。 硬脑膜外血肿绝大多数为单侧,血肿位于头部受伤部位颅骨骨折的直下方,多见于颞部(约80%),其次是额部,顶部等。以小脑幕上血肿多见;少数位于小脑幕下。引起颅内高压及脑疝的发生,不仅与出血量密切相关,还同出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等因素而异。一般成人幕上血肿达20ml以上,幕下达10ml时,即有可能引起死亡。但尸检材料所见,致死性血肿,一般成人幕上血肿在75~100ml,幕下10ml以上。 按硬脑膜外血肿在伤后出现的早晚,可将其分为急性、亚急性和慢性三种,其中急性占80%以上,亚急性10%左右,慢性较少见。 症状体征1.意识障碍 血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1—2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响,因此,意识障碍的类型可有三种: (1)当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤),最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长,超过24小时者甚少,称为“中间清醒期”; (2)如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有“意识好转期”,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行性加重的意识障碍; (3)少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前,已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现,此时已足以提示脑疝发生。 2.瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激,患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压,该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤,其瞳孔散大在受伤当时已出现,无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大,有间接对光反应存在。 3.锥体束征 早期出现的一侧肢体肌力减退,如无进行性加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征;如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重,则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。 4.生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝,然后合并枕骨大孔疝,故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生;额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝,可表现为一旦有了意识障碍,瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。 5、其他:昏迷前有头痛、烦躁不安、呕吐、遗尿和癫痫等。 硬脑膜外血肿 6、头部外伤史:由于硬脑膜外血肿出血来源的特点,一般病史在伤后数小时至l~2日。 硬脑膜外血肿临床表现典型的表现是头部损伤后病人有原发昏迷,不久意识恢复。约1~24小时后又再度昏迷。在中间清醒期病人有头痛、烦躁不安、恶心呕吐、头昏错乱、反应迟钝及抽搐等症状,并逐渐加重。有时病人头部损伤很轻,没有原发昏迷,或仅有短暂的神志恍惚,经过一段时期,逐渐变得嗜睡,反应迟钝,这也可能是EDH的迹象。也有病人受伤后有持续加深的昏迷而没有中间清醒期。因此在EDH中的中间清醒期的意义不宜强调过多。Gurdjian(1960)及McKissock(1960)曾对EDH中病人的意识改变作出下列概括,共有五种类型:①自伤后至手术一直清醒,②伤后没有原发昏迷,以后出现迟发的意识障碍,③原发昏迷恢复后一直相当清醒,④有明显的中间清醒期,⑤伤后昏迷并持续加深。儿童病例以①②型为多见,中老年病例以⑤型较多见。 瞳孔变化瞳孔的变化是EDH病程中很常见的征象,约1/3的病人有患侧瞳孔的不正常,其中绝大多数是瞳孔的散大,对光反应的迟钝或消失。这是颞叶疝的征象之一,往往出现于血肿的较后期,是颞叶疝压迫及牵张同侧动眼神经所造成。少数病例在血肿的早期尚有眼球运动障碍,以出现凝视的机会较多,两眼向病侧偏斜。 视神经乳头水肿由于EDH的发展较快,多数病人在手术前都尚未出现此征象。在EDH中最早发生视乳头水肿者可在伤后6小时。 头痛头痛病人自诉头痛者很多,头痛的部位常与血肿所在位置相符。此外病人常有烦躁不安、恶心呕吐、对侧肢体力弱、锥体束征阳性及对侧偏感觉减退等。失语及对语言的理解困难常在术后病人完全清醒后才能发现。 生命体征如心动过缓、呼吸不规则、血压升高等多数与颅内压增高有关。这种体征在幕上EDH和幕下EDH没有大的不同。 疾病病因外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟;或后枕部受伤,有软组织肿胀、皮下淤血,颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦;皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。 病理生理形成机制:与颅骨损伤有密切关系,骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血,或骨折的出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间,在硬脑膜与颅骨分离过程中,可又撕破一些小血管,使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松,易于分离,颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧,所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量,可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异,一般成人幕上达20ml以上,幕下达10ml时,即有可能引起,绝大多数周急性型。出血来源以脑膜中动脉最常见,其主干或前支的出血速度快,可在6—12小时或更短时间内出现症状;少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟,可表现为亚急性或慢性型。血肿最常发生于颞区,多数为单个血肿,少数可为多个,位于一侧或两侧大脑半球,或位于小脑幕上下。 诊断依据1、有头伤史,多有头皮损伤和颅骨骨折。 2、伤后可短暂昏迷,随之清醒(即中间清醒期),但少数可无昏迷,之后因血肿增大引起脑受压而昏迷。 3、在中间清醒期内常有剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动不安;可有偏瘫、失语、呼吸和脉搏减慢、血压升高、继而昏迷并加深。幕上血肿晚期出现颞叶勾回疝综合征。 4、颅骨X线摄片常显示骨折线跨过脑膜血管沟或静脉窦沟。幕上血肿者,超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部CT或核磁共振检查可显示血肿部位和大小。 5、颅骨钻孔探查发现硬脑膜外血肿。 诊断要点1、幕上硬膜外血肿:①随血肿增大,患者头痛加重、呕吐、烦躁,意识逐渐由清醒而再次陷入昏迷,即伤后有一中间清醒期。②在血肿对侧出现迟发性定位体征。③血压升高,脉缓有力,呼吸深而慢。④多数可有一例瞳孔散大,对光反应迟钝或消失。⑤CT检查可见硬膜下血肿的部位及大小范围。 2、后颅窝硬膜外血肿:缺乏典型临床表现。①头痛剧烈,频繁呕吐。②意识恶化后,常缺乏瞳孔改变。③血压急剧升高,呼吸障碍出现早且显著。④血肿发展缓慢者可出现小脑体征如患侧共济失调、水平眼球震田等。⑤CT检查发现血肿在后颅窝处。 诊断检查硬脑膜外血肿 1、头部X线摄片多能显示颅骨骨折线,对判断头颅受伤着力部位、出血来源和血肿的位置、类型有帮助。 2、头部CT检查能清晰地显示硬脑膜外血肿的部位、形态、数目及血肿量,能快速地对硬脑膜外血肿作出明确诊断,列入首选检查专案。 3、磁共振检查也能对硬脑膜外血肿作出明确诊断。 4、在无CT和磁共振检查条件时,只要病情允许,应进行脑血管造影术,及早明确诊断。 5、有明显局部脑的继发损害,ECT检查有助于了解局部脑的功能。 6、诱发电位可以确定有无继发脑干损害。 7、病情较重者应注意血生化检查。 治疗原则硬脑膜外血肿 1、血肿较小,症状较轻者可药物治疗,但应密切观察病情变化。 2、血肿较大、症状较重者立即手术治疗。 3、对症支持治疗。 用药原则硬脑膜外血肿 1、血肿量较少的轻症病人进行脱水治疗。 2、重症的术后病人酌情使用脱水药物和抗生素。 3、头痛者可使用颅痛定、去痛片等镇痛药物;躁动者可使用安定、苯巴比妥等镇静剂。 4、酌情使用抗生素预防感染。 5、不能进食者注意补充液体和支持疗法。 用药安全1、硬膜外血肿只要早期诊断,手术及病人预后良好。 2、观察生命体征的异常变化,应及时报告医生,及早手术清除血肿,意识障碍出现中间清醒期或中间好转期,往往是硬膜外血肿的典型症状之一。 3、血肿位于运动区病人,出现偏瘫、失语等,手术后要加强肢体、语言训练,促进其早日康复。 4、硬脑膜外血肿的预后多属良好,只要及时诊断治疗,血肿得以彻底清除,患者可完全康复,头痛也能逐渐减轻,直至消失。患者不必过度焦虑担心,否则会增加精神负担,加重头痛症状,延缓病人康复的进程。 治疗方法硬脑膜外血肿 1、非手术治疗:仅用于病情稳定的小血肿,适应证如下: (1)病人意识无进行性恶化。 (2)无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。 (3)无颅内压增高症状和体征。 (4)除颞区外大脑凸面血肿量<30ml,颅后窝血肿<10ml,无明显占位效应(中线结构移位<5mm)、环池和侧裂池>4mm,GCS评分大于8分,没有局灶损害症状的患者。 治疗方法基本同脑挫裂伤。但特别需要严密动态观察病人意识、瞳孔和生命体征变化.必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大,应立即行手术治疗。 2、手术治疗的适应证 (1)有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。 (2)CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿,中线移位大于5mm。 (3)幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml。 (4)病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。 硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好,目前死亡率已降至10%左右。导致死亡的主要原因有:①诊治延误,脑疝已久,脑干发生不可逆损害;②血肿清除不彻底或止血不善,术后再度形成血肿:③遗漏其他部位血肿;④并发严重脑损伤或其他合并伤。 疗效评价1、治愈:血肿消失,症状和体征消失,恢复正常生活和工作,可遗有颅骨缺损. 2、好转:血肿消失,症状好转,遗有神经功能障碍,生活可自理或部分自理,有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。 3、未愈:血肿未完全消失,症状和体征无改善,生活不能自理。 硬脑膜外血肿病人约95%伴有颅骨骨折,血肿多位于着力点和其邻近部位,因此,头伤后应进行头颅X线摄片检查。有颅骨骨折的清醒病人,当出现剧烈头痛、呕吐、躁动不安等颅内压增高症状时,应考虑发生硬脑膜外血肿,马上到具备开颅术条件的医院。首选CT检查以明确诊断。及时手术者,预后大多良好。无CT和磁共振设备时,应进行脑血管造影术确诊。病情危急而来不及作CT检查时,可根据头颅损伤部位、骨折线和体征来定位。及时进行颅骨钻孔探查并行血肿清除,往往能挽救部分伤者的生命。伤后早期CT检查正常者,当发生颅内压增高症状后亦应复查CT,以免漏诊。 |
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