异位ACTH综合征是由于垂体以外的肿瘤细胞分泌大量ACTH所致。临床上出现类似柯兴综合征的表现。引起本综合征的原发肿瘤，主为肺癌（47％），胸腺癌（20％），胰腺癌（15％），甲状腺癌（5％），其次为消化道癌瘤，泌尿系肿瘤、神经母细胞瘤、甲状旁腺瘤等。

疾病名称

疾病概述

疾病分类

疾病描述

症状体征

疾病病因

病理生理

诊断检查

鉴别诊断

治疗方案

疾病名称

异位ACTH综合征

疾病概述

癌除了由于肿瘤本身及转移灶的侵害引起症状外，还可通过产生激素性或体液性物质分布至全身而导致多种临床表现的出现，有时后者的严重性较本身的危害更大。上述情况曾被称为“异位激素分泌综合症”，指某一起源于非内分泌组织的肿瘤产生了某种激素，或是起源于内分泌腺的肿瘤（如甲状腺髓样癌），除产生此内分泌腺正常时分泌的激素（降钙素） 外，还释放其他激素。异位ACTH综合征是发现最早并研究得最广泛的异位激素分泌综合征。多见于APUD瘤，如燕麦细胞支气管肺癌（约占半数）。不同部位的类癌，还有胰岛癌、甲状腺 髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞、黑色素瘤等。非APUD瘤，如肺腺癌，鳞状细胞癌。肝癌也可引起。

疾病分类

内分泌科

疾病描述

癌除了由于肿瘤本身及转移灶的侵害引起症状外，还可通过产生激素性或体液性物质分布至全身而导致多种临床表现的出现，有时后者的严重性较本身的危害更大。上述情况曾被称为“异位激素分泌综合症”，指某一起源于非内分泌组织的肿瘤产生了某种激素，或是起源于内分泌腺的肿瘤（如甲状腺髓样癌），除产生此内分泌腺正常时分泌的激素（降钙素） 外，还释放其他激素。异位ACTH综合征是发现最早并研究得最广泛的异位激素分泌综合征。多见于APUD瘤，如燕麦细胞支气管肺癌（约占半数）。不同部位的类癌，还有胰岛癌、甲状腺 髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞、黑色素瘤等。非APUD瘤，如肺腺癌，鳞状细胞癌。肝癌也可引起。

症状体征

本综合征有两种类型。第一型主要为燕麦细胞肺癌患者，多见于男性。由于病程短。病情重，消耗严重，不出现向心性肥胖、紫纹等Cushing综合征性症状。而主要表现为明显的色素沉着、高血压、浮肿，严重低血钾伴肌无力。糖尿病伴烦渴，多饮多尿。体重减轻。血浆ACTH和皮质醇增高显著，主要是肺、胰、肠类癌，还有嗜铬细胞癌；这类肿瘤病程较长。病情较轻。且类癌体积常较小。因而临床上可表现为较典型的Cushing综合征，需和垂体性Cushing病详相鉴别。有明显的低血钾性碱中毒。类固醇性糖尿病常见，色素沉着较垂体性Cushing病多见，血浆ACTH，皮质醇和尿17－羟皮质类固醇也明显较垂体病人为高。此两型一般均不受8mg/d地塞米松抑制。

疾病病因

病因不明。多见于APUD瘤，如燕麦细胞支气管肺癌（约占半数）。不同部位的类癌，还有胰岛癌、甲状腺 髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞、黑色素瘤等。非APUD瘤，如肺腺癌，鳞状细胞癌。肝癌也可引起。

病理生理

本综合征的发病机制还不清楚，可能的解释有：

一、随机阻抑解除学说 认为由于肿瘤细胞内染色体组中某些肽合成（包括肽类激素）的基因出现随机性阻以后抑解除，从而合成这些正常时不合成肽。

二、APUD细胞学说 认为可泌异位激素的肿瘤都是起源于在胚胎学上与正常内分泌组织的前体有关的细胞，胺称为原并羧细胞简称APUD细胞。由神经脊外偶胚淤化而来，具有共同的组织化学和超微结构的特征。

三、癌基因学说 有些癌基因的功能与内分泌功能密切相关，其产物类似生长因子，生长因子受体或生长因子受体的功能性亚单位。

四、细胞分化障碍学说 产生异位激素的组织细胞在其正常的发育分化过程中，原来具有产生某些多肽激素和其他蛋白质的能力。到分化成熟后，即不再产生这些蛋白分子。成为肿瘤细胞后由于成熟障碍。就仍然产生这些多肽激素或其他蛋白质。

五、很可能这些肿瘤产生的激素并非异位的，在正常时这些组织能产生少量，发生肿瘤后，产量增多而引起此综合征。

诊断检查

临床诊断异位激素分泌综合征的依据为：

（1）肿瘤和内分泌综合征同时存在，而肿瘤有非发生与正常时分泌该激素的内分泌腺。

（2）肿瘤伴血或尿中激素水平异常升高。

（3）激素分泌呈现自主性，不能被正常的反馈机制所抑制。

（4）排除其他可引起综合征的原因。

（5）肿瘤经特异性治疗（如手术、化疗、放疗等）后，激素水平下降。内分泌综合征症状缓解。

（6）在外科手术时取肿瘤的动静脉血测激素。证明静脉血中激素水平高于动脉。或用导管术取引流肿瘤静脉血与另一远离肿瘤的静脉血样作比较，证明肿瘤血中激素含量明显升高。

（7）在肿瘤的提取物中用放疗法或生物法证实激素的存在。

鉴别诊断

与垂体性库欣综合征相鉴别异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征患者血浆ACTH水平较垂体肿瘤高，同时由于其垂体ACTH分泌受到抑制，由垂体外肿瘤产生的ACTH一般不被大剂量地塞米松抑制甲吡酮抑制皮质醇合成时，垂体ACTH腺瘤ACTH分泌增加，而分泌ACTH的异位肿瘤不出现此种反应，促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)可刺激大多数垂体腺瘤患者的ACTH释放，但在异位ACTH综合征患者则无此作用，异位分泌ACTH肿瘤检测常依赖于胸腹部CT及MRI依赖垂体ACTH的库欣病患者，垂体附近ACTH浓度较被稀释的周围静脉中ACTH高，故亦可用两者比值(IPS/P)对两种疾病鉴别。

治疗方案

引起异位ACTH综合征的异位肿瘤如能早期发现并行根治性切除，一般预后较好。但临床上有很大一部分患者不能及时找到异位肿瘤，此时的高皮质醇血症会严重威胁患者生命，因此可考虑行双侧肾上腺次全切除，术后辅以皮质激素替代治疗。一般先行右侧肾上腺全切，2周或数周后再行左侧肾上腺手术，因左侧肾上腺血管条件较好，适于行次全切或自体肾上腺移植。由于异位ACTH综合征患者病情较重，手术风险大，一般不考虑同时行双侧肾上腺手术。国外有同时行双侧肾上腺腹腔镜下切除术，国内近年来肾上腺腹腔镜下手术也在逐渐开展。对于这种异位肿瘤定位不明确的患者,靶腺的切除可以迅速缓解高皮质醇血症所带来的危害。当然,双侧肾上腺切除后患者面临终身皮质激素替代治疗的问题,很多患者表现为乏力、腹痛、呕吐及低血压，而且有发生肾上腺皮质功能减退(Addison)危象的危险，但这丝毫不能否定靶腺切除的意义。因此，双侧肾上腺次全切除术是治疗定位诊断不明确的异位ACTH综合征的有效手段。对于不能定位且未行肾上腺切除的患者，可以口服肾上腺皮质激素抑制剂氨鲁米特等控制高皮质醇状态。

肺癌患者治疗困难，预后凶险，诊断明确时往往已不能手术，仅可用联合化疗。类癌在明确诊断后宜争取手术切除。可用氨鲁米特或美替拉酮以阻抑皮质激素的合成。同时可给小量泼尼松以防止危象。对症治疗包括补充钾盐。控制糖尿病。早期发现及诊断是治疗异位ACTH综合征的基本前提。如能早期发现异位肿瘤来源并行根治性切除，一般预后较好。而对于未能早期发现异位肿瘤来源的患者,双侧肾上腺次全切除术是控制临床高皮质醇水平的有效手段，单纯药物治疗也有一定疗效，主要还是依靠长期、持续、经常的随访，以期尽早发现异位肿瘤来源并根治异位ACTH综合征的病因。