药物相关性青光眼主要是皮质类固醇青光眼，通常与眼局部应用皮质类固醇制剂有关，也可见于全身用药者，近年来有逐步增多的趋势。

概述

流行病学

发病机制(GIG发病机制几种学说 GIG发病机制研究进展)

临床表现

诊断(诊断要点 分类)

治疗

预防

概述

相关性青光眼

常见的用药途径有眼局部表面给药和眼周组织内给药（球后、球胖、结膜下注射）。具有潜在升眼压效应的皮质类固醇是倍他米松、地塞米松和强的松龙，而氟甲松龙和甲羟孕酮较少有眼压升高的危险。易感人群有原发性开角型青光眼及其一级亲属，高度近视，糖尿病，结缔组织病尤其是类风湿性关节炎等。病理生理学研究表明，皮质类固醇诱致的眼压升高是小梁细胞功能和细胞外基质改变，房水外流通道阻力增加之故。

流行病学

相关性青光眼

皮质类固醇激素应用的时间长短或者眼压的高度不能预测眼压下降所需时间。但需指出在采用皮质类固醇治疗数年后一旦停用，眼压可能不会降低。 不同人群对糖皮质激素（glucocorticoid，GC）引起的高眼压反应发生率不同，正常人发生率约5%，而患原发性开角型青光眼（POAG）者用皮质类固醇激素后更易发生眼压升高，发生率达90%以上。在此组人群中皮质类固醇激素试验有94%～100%为阳性眼压至少升高6mmHg或眼压为20～31mmHg其中有1/2为“高反应”者，眼压升高至少16mmHg或眼压高达31mmHg以上。

发病机制

GIG发病机制几种学说

（1）糖胺多糖（glycosaminglycans，GAGS）学说：GAGS有很强的吸水性，正常时少量存在于房角小梁网细胞间质中，可被玻璃酸酶水解GC能稳定溶酶体膜，从而抑制玻璃酸酶释放，导致过多的GAGS蓄积于房角组织中，引起生理性水肿，阻碍房水流出，使眼压升高。此学说不能解释个体对GC的敏感性差异及某些晚期GIG患者停用GC后眼压仍不恢复的现象。

相关性青光眼

（2）吞噬细胞学说：小梁内皮细胞有吞噬功能，可帮助清除房水中的碎屑GC能抑制其吞噬作用使房水中的碎屑沉积于小梁网中，阻碍房水流出。此假说虽得到房角超微结构研究支持即在GIG者小梁上存在无定形，纤维状及线状物质沉积，但不能解释动物发生GC性高眼压时小梁超微结构并无上述变化的现象。

（3）遗传学说：有人认为对GC的眼压反应是由遗传基因决定的，人的基因可分为GC高反应基因PH及低反应基因PL，如为PHPH，则呈高度眼压反应。如为PLPL，则呈低度眼压反应或无反应。正常人66%～70%为PLPL，26%～29%为PHPL4%～5%为PHPH。POAG者对GC不仅特别敏感，而且几乎均为中度到高度反应。遗传假说与对孪生子的研究及GC诱发高眼压反应的重复试验等结果不符。

GIG发病机制研究进展

（1）糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor，GR）与细胞敏感性关系：细胞对GC的敏感性受到细胞变异、GR修饰因子、GR活性、数量及GR自身调节机制等影响。细胞变异时，如白血病细胞对GC的敏感性发生了变化。

（2）GC诱导合成的特殊蛋白及酶：GC与GR结合后，可诱导合成多种蛋白及酶，从而参与眼压的调节已证实地塞米松引起的GR核转移程度与活体中GC引起眼压升高的趋势一致。

临床表现

采用皮质类固醇治疗出现眼压升高最早可在用药后1周内或可迟至数年出现眼压升高。对长期使用皮质类固醇治疗者必须定期观测眼压。可悲的是许多皮质类固醇青光眼患者往往因眼部的小问题长期应用激素而无任何警惕性。另外在中国市场上仍有含激素（地塞米松）的消炎眼药水出售，医师对红眼患者长期给予此相关性青光眼

类药物的处方，需要提醒患者有可能引起眼压升高的危险，并嘱咐患者需定期测量眼压。 皮质类固醇青光眼通常与开角型青光眼极相似，其临床表现随患者的年龄而不同如果发生于婴幼儿，可出现类似于先天性青光眼的表现，角膜直径增大，呈雾状水肿，后弹力层断裂，视盘生理凹陷扩大。与此相反，成年人晚期可出现典型的青光眼性视盘和视野改变，而房角是开放的。个别病人可出现急性青光眼的症状，但房角镜检正常，如为全身或双眼应用皮质类固醇，则双眼的眼压升高，如为单眼滴用，则该眼的眼压升高。

并发症：除了上述表现外，长期使用糖皮质激素还可出现以下眼部改变，包括：后囊下型白内障上睑下垂、瞳孔散大、眼睑皮肤萎缩眼部感染、伤口愈合延迟和角膜溃疡。其中后囊下型白内障为最常见的表现。中国统计的120例糖皮质激素青光眼中有85%的病例合并有此类白内障。

诊断

诊断要点

①有明确的眼局部或全身使用糖皮质激素史。②眼压升高时间、幅度及视功能损害程度和糖皮质激素用量一致。③停用糖皮质激素后数天至数周眼压恢复正常④眼部可发现糖皮质激素所致的其他损害例如后囊下型白内障。⑤排除了其他继发性开角型青光眼特别是葡萄膜炎继发青光眼、色素性青光眼、剥脱综合征、房角后退性青光眼等。 在临床上尚有一部分病例长期使用糖皮质激素停药后眼压仍可持续升高。有一部分病例尽管停药后眼压恢复正常，但由于长期高眼压已遗留下了不同程度的视功能及视神经损害。这些病例则很容易和碰巧使用糖皮质激素的原发性开角型青光眼相混淆。

分类

中国经过临床资料分析，提出了以下鉴别和分类方案：Ⅰ型：①眼局部用药＞3个月；②具有类似原发性开角型青光眼的临床表现；③视神经损害程度和用药时间基本相称；④可伴有或不伴有后囊下型白内障；⑤停药后眼压可恢复正常。

Ⅱ型：同Ⅰ型，停药后眼压下降但不能恢复到正常水平大多数伴有后囊下型白内障。

Ⅲ型：用药持续时间和视功能损害不相称即用药时间短，视功能损害重；双眼同时用药，同样用药时间及剂量的情况下，双眼视功能损害明显不对称；停药后眼压不下降，甚至进行性升高。

采用此种分类在Ⅰ、Ⅱ型中基本上排除了原发性开角型青光眼仅在Ⅲ型的病例中部分病例可能合并原发性开角型青光眼。此种分类对指导糖皮质激素青光眼的治疗具有意义。

治疗

最重要是认识并尽早处理皮质类固醇性青光眼。任何采用皮质类固醇激素治疗的患者，均需定期测量眼压关键在于预防。如若发现眼压升高，应改用非甾体性抗炎药物，尽量用较少可引起眼压升高的激素类药物，或改用对眼压影响较小的类固醇激素如0.05%氟米龙（Fluorometholone，FML）1%甲羟松（Medrysone），停用长效作用的皮质类固醇激素，如地塞米松或泼尼松龙眼水。不应让患者自行在市场上购买激素，医师给患者开激素处方时，药物量应尽量少些。一旦考虑为皮质类固醇性青光眼应立即停止皮质类固醇的使用，观察数周后眼压常可自行下降。如果眼压一旦升高需用降眼压药物治疗，因为无对抗皮质类固醇的眼药。

较为难做决定的是慢性葡萄膜炎用皮质类固醇激素治疗伴眼压升高时，是否因皮质类固醇导致或因炎症本身引起的眼压升高，通常此时应增大激素用量数天以抑制炎症反应若随着激素用量增加眼压下降，则不是皮质类固醇反应者而多系炎症所致的眼压升高；如果眼压保持原水平或升高，则激素的反应可能因房水引流受阻或房水分泌增多所致，应及时将激素减量可减少滴药次数或另用对眼压影响较小的药物。如若仍需使用激素，应同时使用降眼压药物。

对于病程长停用皮质类固醇后使用抗青光眼药物仍不能控制眼压的皮质类固醇性青光眼，应采用滤过性手术。手术后为了控制炎症反应，防止滤道的瘢痕形成，仍可局部滴皮质类固醇，或结膜下注射但需密切观察眼压情况。

预防

首先注意不要滥用皮质类固醇药物，特别是对原发性开角型青光眼患者及其子女，高度近视眼以及对皮质类固醇呈高敏反应者更应慎重。对于病情需要者，在使用皮质类固醇的同时，注意观察眼压，并选用对眼压影响较小的皮质类固醇药物，以防止发生皮质类固醇性青光眼。