厌氧菌是正常菌群的主要组成部分，它可以引起人体任何组织和器官的感染。随着培养技术的不断改进，厌氧菌得以及时分离和鉴定，厌氧菌感染(anaerobicinfection)的报道渐见增多，厌氧菌在细菌感染性疾病中的重要地位已日益受到临床工作者的重视。老年脑血管病患者，意识障碍、吞咽困难患者，慢性疾病、肿瘤、器官移植、血液病患者，以及长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素的患者均为本病易感人群。

简介

致病原因(1.革兰阴性杆菌 2.革兰阳性球菌 3.革兰阴性球菌 4.革兰阳性产芽孢杆菌 5.革兰阳性非产芽孢杆菌)

发病机理

临床特征(内源性 多菌性 脓液腐臭和产气性 缓发性)

疾病诊断(1.临床提示有厌氧菌感染可能的某些特征 2.细菌学检查有厌氧菌感染可能的某些线索 3.基础性疾病提示可能的厌氧菌感染种类)

疾病治疗(扩创和引流 抗生素疗法 高压氧疗法 过氧化氢治疗)

并发症状

疾病预防

流行病学

简介

厌氧菌感染已受到外科医师的重视，在外科感染中厌氧菌的检出率至少在50％以上。根据有关资料，厌氧菌在腹部感染中的检出率为60.67％在阑尾脓肿、阑尾切除术后切口化脓中占70.58％。厌氧菌不仅可引起严重的胸腹部感染和脓肿，而且很多严重的软组织坏死性感染，几乎都与厌氧菌有关。

致病原因

厌氧菌尚无公认的确切定义，通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，

而在二氧化碳浓度为10%的空气中(含氧18%)无法在固体培养基表面生长的细菌。大多数厌氧菌不含过氧化氢酶(catalase)而无法降解过氧化氢，通常也无法破坏超氧化基团。但是，临床意义大的厌氧菌常含有少量超氧化歧化酶(SOD)；并且，这些厌氧菌对氧的耐受程度和SOD的含量有关。按厌氧菌对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、兼性厌氧菌和微需氧厌氧菌。后者指那些在有氧环境中生长较差或不生长，但是在二氧化碳浓度低于10%的空气中或者无氧条件下生长较好的一类厌氧菌。厌氧菌包括有芽孢和无芽孢两类，后者亦能以芽孢的形式存在于体外。引起感染的常见致病性厌氧菌有下列几种。

1.革兰阴性杆菌

(1)类杆菌属(Bacteroides)：如脆弱类杆菌(B.fragilis)、口腔类杆菌(B.oralis)、腐蚀类杆菌(B.corrodens)、吉氏类杆菌(B.distasonis)、普通类杆菌(B.vulgatus)、多形类杆菌(B.thetaiotaomicron)、卵形类杆菌(B.ovatus)、解脲类杆菌(B.ureolyticus)和纤维类杆菌(B.gracilis)等。

(2)梭形杆菌属(Fusobacterium)：如核梭形杆菌(F.nucleatum)、坏死梭形杆菌(F.necrophorum)、易变梭形杆菌(F.varium)、致死梭形杆菌(F.mortiferum)等。

(3)卟啉单胞菌属(Porphyromonas)：如非解糖卟啉单胞菌(P.asaccharolytica)、牙髓卟啉单胞菌(P.endodontalis)、牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)。

(4)普氏菌属(Prevotella)。

①产黑色素普氏菌：栖牙普氏菌(P.dentis)、中间普氏菌(P.intermedia)、洛氏普氏菌(P.loescheii)、产黑色普氏菌(P.melarinogenicus)、躯体普氏菌(P.copporis)和变黑普氏菌(P.nigrescens)等。②非产黑色素普氏菌：口普氏菌(P.oris)、颊普氏菌(P.buccae)、口腔普氏菌组(P.oralisgroup)、二路普氏菌(P.bivia)、解糖胨普氏菌(P.disiens)等。

(5)嗜胆菌属(Bilophila)：如华德嗜胆菌(B.wadsworthia)。

(6)华德萨特菌(Sutterellawadsworthensis)。

2.革兰阳性球菌

(1)消化链球菌属(Peptostreptococcus)：如大消化链球菌(P.magnus)、厌氧消化链球菌(P.anaerobius)、中间型消化链球菌(P.intermedius)、微小消化链球菌(P.micros)、不解糖消化链球菌(P.acaccharolyticus)、普氏消化链球菌(P.prevotii)等。

(2)微需氧链球菌(Microaerophilicstreptococci)。

3.革兰阴性球菌

主要有韦荣球菌属(Veillonella)等。

4.革兰阳性产芽孢杆菌

主要为厌氧芽孢梭菌属(Clostridium)，如产气荚膜梭菌(C.perfringenes)、败毒梭菌(C.septicum)、诺维梭菌(C.novyi)、溶组织梭菌(C.histolyticum)、产芽孢梭菌(C.sporogenes)、索氏梭菌(C.sordellii)、破伤风梭菌(C.tetani)、肉毒梭菌(c.botulinum)、艰难梭菌(C.difficile)、多枝梭菌(C.ramosum)、双酶梭菌(C.bifermentans)、梭状样梭菌(C.clostridioforme)、谲诈梭菌(C.fallax)和无害梭菌(C.innocuum)等。

5.革兰阳性非产芽孢杆菌

(1)放线菌属(Actinomyces)：如衣氏放线菌(A.israelii)、奈氏放线菌(A.naeslundii)、溶齿放线菌(A.odontolyticus)、黏稠放线菌(A.viscosus)、纽氏放线菌(A.neuii)、麦氏放线菌(A.meyerii)、A.radingae和A.turicensis等。

(2)短棒菌苗属(Propionibacterium)：主要有痤疮短棒菌苗(P.acnes)和丙酸短棒菌苗(P.propionicum)等。

(3)乳酸杆菌属(Lactobacillus)。

(4)双歧杆菌属(Bifidobacterium)：如齿双歧杆菌(B.dentium)等。

(5)优(真)杆菌属(Eubacterium)：如迟缓优杆菌(E.lentum)、黏性优杆菌(E.limosum)、缠结优杆菌(E.nodatum)等。综上所述，厌氧菌感染中最常见的为下列五种菌群*：①脆弱类杆菌组(Bacteroidesfragilisgroup)，主要为脆弱类杆菌；②普氏菌和卟啉单胞菌；③核梭形杆菌；④消化链球菌；⑤产气荚膜梭菌和多枝梭菌。口腔、鼻腔、口咽、鼻咽隐藏着复杂的菌群，他们在不同的部位各不相同，通常称为微生态环境。唾液中的细菌含量约108/ml，其中一半为厌氧菌，主要是韦荣球菌。牙垢和牙周袋含厌氧菌1011～1012/g。在胃肠道中厌氧菌量自上而下递增，胃内仅含少量乳酸杆菌；回肠下端肠液含细菌约108/ml，其中厌氧和需氧菌数量相等；结肠中大便含细菌1011～1012/g，99.9%为厌氧菌，厌氧菌的种类繁多，包括消化链球菌、类杆菌、厌氧芽孢梭菌、双歧杆菌、真杆菌和乳酸杆菌等。在上呼吸道中较主要的致病厌氧菌为消化链球菌、梭杆菌和类杆菌等。在阴道和宫颈部细菌含量变化相当大，可在105～1011/ml之间波动，并受月经周期的影响。主要的厌氧菌为乳酸杆菌，而各种厌氧球菌、类杆菌、普氏菌和梭菌也较常见。皮肤含大量痤疮短棒菌苗，但会阴部皮肤和下肢的一些部位的皮肤有结肠菌群中的部分细菌，如类杆菌和梭状杆菌。需要指出的是，厌氧菌普遍存在于皮肤、口腔、鼻腔和咽部等暴露于空气的部位，分析其原因有两方面：①存在于这些部位的需氧菌和兼性厌氧菌消耗了氧；②牙缝、扁桃体隐窝和皮肤毛囊等部位氧化还原电势低，有利于组织内厌氧菌的繁殖。此外，分布在消化道不同部位的厌氧菌含量和类型存在很大差异。由于胃酸的存在，胃内的含菌量较少。肠蠕动使绝大多数细菌被送入下段肠道，因而可以解释小肠内菌量较少的现象。末端回肠和结肠的活动性相对较差，且氧化还原电势较低，所以细菌含量高，且99.9%是厌氧菌。由此可见，大量的厌氧菌分布在人体皮肤和黏膜表面。在一定条件下，厌氧菌即易入侵而引起感染，约2/3的厌氧菌感染为混合性。

发病机理

厌氧菌是人体内主要的正常菌群，类杆菌属在口腔、肠道、泌尿道、女性生殖道最多；梭形杆菌主要存在于上呼吸道和口腔；消化球菌和消化链球菌存在于肠道、口腔、阴道和皮肤；丙酸杆菌常存在于皮肤、上呼吸道和阴道；韦永氏球菌则存在于口腔、上呼吸道、阴道和肠道。

由于厌氧菌是人体内的正常菌群，因此，厌氧菌感染绝大多数属内源性。这些细菌是一种条件致病菌，必须在全身或局部抵抗力下降时才能发生侵入和感染。

全身性因素包括恶性肿瘤、白血病、糖尿病、白细胞减少症、丙种球蛋白降低、应用免疫抑制剂或细胞毒药物、脾切除、胶原病等，手术创伤、营养不良、组织缺氧、组织破坏、异物、外周血管闭塞、需氧菌感染等使局部氧化还原电位差降低的因素，均有利于厌氧菌的滋长和感染。发生外科厌氧菌感染的常见部位为：口腔感染、腹膜炎、腹内脓肿、阑尾炎、憩室炎、肛旁脓肿，直肠周围脓肿、脑脓肿、肺脓肿、肝脓肿和盆腔感染等。女性生殖道的厌氧性感染常发生于难产和非法流产，因产道组织的破坏和出血有利于厌氧菌的滋长，病情凶险，往往合并附近血管的血栓性静脉炎。在皮肤和软组织感染中，有一种厌氧菌和需氧菌的协同性感染；如坏死性筋膜炎，虽不多见，但一旦发生，可引起大片筋膜和皮肤坏死，病情发展迅速。

临床特征

内源性

除破伤风和气性坏疽为外源性感染外，无芽孢厌氧菌感染均为内源性。Moore，Cato和Holdeman证明从临床感染标本分离出来的40种厌氧菌，除3～4种外均存在于正常的肠道内。当全身或局部情况改变时，它们才发生侵入和引起感染。某医院外科收集腹部感染100份标本中，厌氧菌阳性率为60．67％，其中革兰氏阴性杆菌42株，占厌氧菌的61．76％。在42株革兰氏阴性杆菌中类杆菌35株，占83．33％，其中脆弱类杆菌32株，又占类杆菌的91.42％。另有韦永氏球菌8株，革兰氏阳性梭状芽孢杆菌7株，真杆菌6株，革兰氏阳性球菌5株。显然绝大多数的厌氧菌感染的致病菌均为内源性。

多菌性

外科感染中的厌氧菌常与其他细菌同时存在，在某医院100份标本中，有细菌生长89份，其中属多种细菌者43份，占47.19％，而同时存在的需氧菌中以大肠杆菌和各种链球菌为最多见。根据经验，如不做厌氧菌培养，则有半数以上（60.67％）的病原菌不能被及时发现，特别是12.36％的病例是单独厌氧菌感染，这种感染以往由于未做厌氧菌培养，需氧菌培养阴性而被误诊为无菌脓肿。由于厌氧菌感染常为多菌性，不仅细菌协同现象值得注意，而且厌氧菌中最多见的脆弱类杆菌能产生β酰胺酶，它能显著降低病灶中青霉素的浓度并将其灭活，采用抗生素治疗时必须加以考虑。

脓液腐臭和产气性

厌氧菌感染的脓液具有特殊的腐臭味，以往常被认为是大肠杆菌的特征，现已证明，大肠杆菌产生的脓液并无臭味，恶臭的脓液实际上是厌氧菌引起。

厌氧菌中的产气荚膜杆菌所引起的气性坏疽，其特征是在肌肉和皮下组织内有气体，但产气的外科细菌性感染并不一定就是气性坏疽。实际上，类杆菌和消化链球菌感染时，组织中也常有气体产生。因此，凡是伤口的脓液腐臭或组织中有气体存在，均应首先考虑厌氧菌感染的可能性。

缓发性

无芽孢性厌氧菌的生长通常比较缓慢，因此出现临床症状有时较晚。厌氧菌引起的切口感染甚至在拆线后数天才发现明显的脓液。此外厌氧菌培养往往需要3～7天始有细菌生长，因此外科感染病人的脓液除送需氧菌和厌氧菌培养外，常规做革兰氏染色检查对于迅速确诊也有裨益。倘使革兰氏涂片证明有菌而需氧菌培养阴性时，就应高度怀疑为厌氧菌感染，应毫不迟疑地采取措施治疗厌氧菌，不必等待培养结果。

疾病诊断

综合临床和细菌学检查的某些特点可考虑该病的诊断。

1.临床提示有厌氧菌感染可能的某些特征

（1）任何接近正常可有厌氧菌寄殖的黏膜面，如结肠、阴道和口咽部的感染。

（2）分泌物具典型的腐臭，但无此臭味者尚不能排除50%的病例可无此气味。

（3）存在组织严重坏死、脓肿、筋膜炎或坏疽。

（4）病变组织或渗出物中有气体。

（5）常规血液（需氧）培养结果阴性的感染性心内膜炎。

（6）感染继发于恶性肿瘤（尤结肠、子宫和肺部等处）或其他引起组织破坏的疾病者。

（7）氨基糖苷类和β-内酰胺类抗生素应用后发生的感染。

（8）伴发化脓性血栓性静脉炎。

（9）继发于人或动物咬伤后的感染。

（10）血性渗出物呈黑色，在紫外线下可发红色荧光（产黑色素普氏菌或卟啉单胞菌感染）。

（11）分泌物中有硫黄颗粒存在（放线菌感染）。

（12）有提示厌氧菌感染的某些临床表现，如败血性流产吸入性肺炎、肠道手术后感染等。

（13）典型临床表现，如气性坏疽、放线菌病和肺脓肿等。

2.细菌学检查有厌氧菌感染可能的某些线索

（1）渗出物革兰染色或培养所见菌落，具有形态学特征。

（2）脓性标本常规培养无细菌生长（在硫乙醇酸钠肉汤培养基中或琼脂深处可有细菌生长），革兰染色则见到细菌。

（3）在含卡那霉素和万古霉素的培养基中，有革兰阴性杆菌生长。

（4）在培养过程中有大量气体产生，且有恶臭。

（5）在厌氧琼脂平板上有典型菌落（如核梭形杆菌和产气荚膜梭菌），刚长出的产黑色素普氏菌菌落于紫外光下呈红色荧光。

（6）气相色谱分析呈现厌氧菌特有的挥发性脂肪酸。

3.基础性疾病提示可能的厌氧菌感染种类

（1）接受化疗的白血病患者，如有败血症表现伴口腔黏膜损害可能为噬二氧化碳纤维菌属（Capnocytophaga）或口腔纤毛菌（Leptotrichia buccalis）性败血症。

（2）出现中性粒细胞减少发热、呕吐、腹泻和腹痛者，可能为中性粒细胞减少性的结肠炎（neutropenic colitis）并常伴有败血症常见于败毒梭菌、第三梭菌或产气荚膜梭菌和革兰阴性微需氧杆菌鵻的混合感染。

（3）放置宫内避孕器的妇女发生盆腔感染时，多见放线菌或真杆菌感染。

（4）当肺部感染出现在下垂肺叶段，尤其是患有牙周病近期有麻醉史或吸入史者，可能为吸入性肺炎。

（5）发生褥疮感染和入侵途径不明的败血症者，致病菌常为脆弱类杆菌组厌氧菌，后者自褥疮入血。

（6）导管相关性的感染中，非厌氧菌所致者更常见，而常见的厌氧菌为短棒菌苗属和大消化链球菌。

（7）咬伤患者伤口感染的致病菌常为口腔寄殖厌氧菌和链球菌，被人咬伤者常见啮蚀艾肯菌（Eikenella corrodens），而被动物咬伤者常为巴斯德菌属（Pasteurella spp）。

疾病治疗

扩创和引流

厌氧菌感染常伴有广泛的组织坏死，必须彻底切除，因坏死组织能降低局部Eh，有利于厌氧菌的繁殖，这是治疗厌氧菌感染的先决条件。产气荚膜杆菌性肌炎（即气性坏疽）时肌肉广泛坏死，也必须切除，严重的甚至需要截肢。坏死性筋膜炎是较少见的厌氧菌感染，筋膜和皮肤常有广泛坏死，如不彻底切除，常难以控制感染的扩散而导致死亡。

抗生素疗法

必须选择对厌氧菌敏感的抗生素。厌氧菌对氨基糖甙类抗生素常有抗药性。大多数厌氧菌，除脆弱类杆菌外，均对青霉素G敏感。林可霉素的抗菌谱与青霉素G相仿，如病人对青霉素过敏时可选用。氯霉素几乎对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌在内均有效，但缺点是有骨髓抑制的危险性。厌氧菌对四环素、红霉素和氯霉素的敏感性有差异，且在治疗过程中迅速产生抗药性，氯林可霉素对厌氧菌感染的疗效优于林可霉素，但它和林可霉素一样，有时会引起致命的假膜性结肠炎。在抗菌药中，疗效最好的首推甲硝唑，对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌有效。Sharp等发现甲硝唑的疗效优于氯林可霉素和林可霉素，该药价格便宜，即使长期使用也无严重并发症。甲硝唑不仅可口服（500mg， 每日三次），灌肠（每次1～2g），国内已有静脉制剂，0.5％100ml，静滴每日2～3次。口服甲硝唑和静脉滴注甲硝唑在结肠手术前准备中的作用，证明这两种方法均能有效地降低伤口的感染率。

厌氧菌与需氧菌之间伴有协同作用，因此在治疗厌氧菌感染时须分别采用对需氧菌和厌氧菌敏感的药物。头孢西丁（Cefoxitin）对类杆菌属有效，但疗效不如氯林可霉素、氯霉素或甲硝唑。头孢孟多是一种新的静脉用头孢菌素，抗菌谱较广，对革兰氏阳性和革兰氏阴性的需氧菌和厌氧菌均有效。

第三代头孢菌素例如头孢羟羧氧酰胺（Moxalactam）头孢哌酮（Cefoperazone）和头孢噻肟（Cefotaxime）对需氧菌和厌氧菌均有效，对所有的厌氧菌均有极强的杀菌力。

高压氧疗法

高压氧能提高组织的氧张力，抑制厌氧菌的繁殖，这一疗法是梭形芽孢杆菌感染治疗中的一个重要方面，但对于无芽孢厌氧菌感染究竟有多少价值，不少人表示怀疑。总之，这种疗法在实验阶段，值得深入研究。

过氧化氢治疗

过氧化氢是治疗厌氧菌感染伤口的一种有效药物，它所释放的新生氧能杀死厌氧菌。过氧化锌糊剂则可用于治疗某些厌氧菌感染，特别是Meleney溃疡。

并发症状

并发肺炎、血栓性静脉炎、肠道感染并发肠穿孔，妇科感染并发脓毒性败血症、休克、肾衰竭，严重还可并发心肌脓肿。

疾病预防

预后：厌氧菌败血症有4/5为单纯的厌氧菌感染，病死率在50%以上。

预防：

1.尽可能防止发生降低组织氧化-还原电势的情况。

2.防止体内正常厌氧菌群：或体外厌氧菌引入伤口、闭合空腔等。对外伤伤口应尽快彻底清创，去除异物和无效腔，重建良好的血供；腹部贯穿性外伤，尤其是累及结肠时，有预防应用抗生素的指征。慢性病灶如慢性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎应予积极治疗，以预防颅内厌氧菌感染。体弱、神志不清或有吞咽困难者，进食时应注意防止吸入。有瓣膜病变的心脏病患者行牙科、口腔手术时应予预防性抗菌治疗，为预防产后败血症应注意胎膜早破、产程延长和产后出血的处理。

流行病学

1.传染源厌氧菌虽然普遍存在于自然界及人体的各个腔道及皮肤上，但一般不致病。厌氧菌感染主要来自患者本身，即内源性感染；外源性较少见。

2.传播途径

(1)呼吸道吸入：常见于各种原因所致的意识障碍及吞咽困难患者，由于误吸痰液和食物等异物后，引起肺及胸腔的厌氧菌感染。主要致病菌为类杆菌属、梭杆菌屑、厌氧链球菌和消化球菌等。

(2)血行播散：常见于脑和肺部的感染。盆腔或腹腔的化脓性血栓性静脉炎，其细菌栓子脱落随血流到达肺部及脑部，引起肺部栓塞性化脓性病变及脑脓肿。致病菌以脆弱类杆菌多见，其次为梭形杆菌和厌氧链球菌等。

(3)育接蔓延：脑脓肿可来自慢性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎的直接扩散，或脑部创伤的继发感染。胸腔感染多因胸廓手术或外伤后，发生膈下脓肿经横膈蔓延至胸腔而成。腹腔感染多继发于胃肠道手术、腹部创伤或阑尾炎穿孔等。

3.人群易感性老年脑血管病患者，意识障碍、吞咽困难患者，慢性疾病、肿瘤、器官移植、血液病患者，以及长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素的患者均为本病易感人群。