| 词条 | 循证医学 |
| 释义 | 《循证医学》是经国家新闻出版署批准，广东省卫生厅主管，由广东省循证医学科研中心、广东省人民医院和中山大学附属第三医院主办的医学学术期刊。为双月刊、大16开本、64页；循证医学概念是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。 中文名称：循证医学 外文名称：The Journal of Evidence-Based Medicine 语言：中文 类别：出版，医学期刊 主管单位：广东省卫生厅 主办单位：广东省循证医学科研中心、广东省人民医院、中山大学附属第三医院 编辑单位：《循证医学》杂志编辑部 创刊时间：2001年 出版周期：双月刊 国内刊号：CN：44-1548/R 国际刊号：ISSN：1671-5144 邮发代号：46-326 定价：10.00元/期；60.00元/年 出版地：广东省广州市 期刊期刊简介《循证医学》立足临床医学，介绍循证医学的理念、方法及相关知识，探讨符合中国国情的循证医学实践，促进国内外医学学术交流和医学科学发展。 办刊宗旨 《循证医学》杂志的办刊宗旨：为了宣传党和国家的科技方针、政策，传播循证医学的概念、信息、科技成果，交流学术思想，促进我国临床研究走向世界。 读者对象 《循证医学》杂志以广大医药卫生技术人员和医疗、教学、科研管理工作者为读者对象。 主要栏目 主要栏目有：快讯、述评、循证评价、论著（包括诊断性研究、疗效研究、病因学研究、疾病的预后研究等）、证据的寻求与评价、循证医学中的医学统计学问题、循证医学理论与方法研究、综述与讲座、教育与争鸣、循证医学在线、临床指引与共识等。 收录情况 2003年被评为“《CNKI中国期刊全文数据库》（CJFD）”、“万方数据— 数字化期刊群”全文收录期刊，“中国学术期刊综合评价数据库”统计源期刊（CAJCED），《中国科学引文数据库》(CSCD)、《中国生物医学文献数据库》（CBMdisc）、《中国核心期刊（遴选）数据库》、《中文生物医学期刊文献数据库》（CMCC）、《中文科技期刊数据库》来源期刊；2004年3月被中国科学技术信息研究所评定为“中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊）”；2005年5月荣获首届《CAJ-CD规范》执行优秀期刊奖。 投稿须知1.1 《循证医学》杂志从2011年2月1日起正式上线使用ScholarOne Manuscripts在线投审稿系统，在线投稿请登陆该刊网站，按网站提示操作，注册账号提交稿件。 1.2 投稿时请提供稿件相关信息。稿件相关信息的格式和内容如下：（1）按以下格式提供第一作者的简介：[作者简介] 姓名(出生年-)，性别，民族(汉族可省略)，籍贯（直辖市、或某省某市或县），职称，学位，简历以及研究方向(任选)。（2）如果通讯作者非第一作者，请按以下格式提供通讯作者的信息：[通讯作者] 姓名，Tel:(有区号的办公电话)；E-mail：（邮箱地址）。（3）论文所涉及的课题若取得基金资助或属攻关项目，请仿照以下格式提供基金项目内容：[基金项目]国家自然科学基金资助项目（39870328）。 1.3 来稿请严格按2010年该刊相关栏目论文的格式撰稿。为方便稿件审理过程的顺利进行,我们对稿件正文的文件格式和字体、字号作如下要求：稿件正文必须是Word文本，中文用宋体字，英文用Times New Roman字体，文章篇名用小三号字（黑体），其他内容全部用小四号字，1.5倍行距，页边距使用Word默认值（上、下2.54 cm，左、右3.17 cm），不分栏。请将作者简介、通讯作者和基金项目三部分的内容附于正文末。可参考我们的格式模版，请配合我们的工作。 1.4 来稿须附单位推荐信。推荐信应注明对稿件的审评意见以及无一稿多投、不涉及保密及署名无争议等项内容。单位推荐信可邮寄或在线上传电子版。 1.5 文中的照片、图表要求有良好的清晰度和对比度，请将照片、图片以原文件格式（如jpg）再上传一次。 1.6 投稿成功后可立即收到电子邮件回执。编辑部在3个月内用电子邮件发出处理通知。未收到通知者，请及时向编辑部查询。作者如欲投他刊，请先与该刊联系，切勿一稿两投。 1.7 地址：广州市中山二路106号广东省人民医院内《循证医学》编辑部(510080) 基本概念循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。 最近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。 核心思想循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。 临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。 基本特征循证医学的基本特征 l．将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素 紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方 案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。 2．重视确凿的临床证据 这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。 主要区别传统医学并非不重视证据，更不是反对寻找证据。实际上传统医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实 际问题。但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各种实验室检查，力求从中找到有用的证据——阳性发现；医师试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。利用这些证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。这种实践仍然应该受到鼓励，这种个人的经验仍然值得重视，但此种实践存在局限性，不可能满足现在的临床活动的需求，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用；一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭，因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用，有助于减轻心脏的前后负荷，改善血流动力学状况；临床实践和动物实验也证实，此种作用的确可以产生有益的短期效应。但长期临床研究表明，这类药物会增加病死率，不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。 理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者，不但理论上是恰当的，因为此类药可扩张冠状动脉，改善心肌的灌注状态，对缺血或损伤的心肌有益；而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善，甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实，急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此，一种治疗方法的实际疗效，必须经过随机对照临床试验的验证，仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据，是不够的。 临床证据循证医学所要求的临床证据有3个主要来源：①大样本的随机对照临床试验；②系统性评价；③荟萃分析．或称为汇总分析。 循证医学提供的多种证据，其临床应用的价值并非都是相同的，因而需要对这些证据作评价积分级。Howden等将证据分为4个等级，其中I级和Ⅱ级为最佳证据，均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。这类证据可认为是评价临床治疗效果的金标准，也是借以作出临床决策的可靠依据。本书中采用Yusuf等在《循证心脏病学》一书中的分级方法并作改良。其中列为A级的证据大致和上述I级和Ⅱ级证据相当，属于最佳证据。现将这一分级方法说明如下。 A级按照证据的来源和临床价值又有以下类型。 (1)证据来自大型随机对照试验，或来自系统性评价和荟萃分析。作为系统性评价和荟萃分析研究对象的临床试验所包含的资料，至少应相当于一项设计良好的大型随机对照临床试验。 (2)证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究。在这一研究中采用常规治疗方法，“全”部患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法则一些患者存活或治疗有效，例如应用抗生素治疗结核病、脑膜炎，或应用除颤复律方法治疗心室颤动。或者在这一研究中用常规方法，许多患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法，“无”一例死亡或治疗失败，例如应用青霉素治疗肺炎链球菌感染。 (3)证据来自至少一项中等大小样本量的随机对照试验；或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达到中等数量)所作的荟萃分析。 (4)证据来自至少一项随机对照试验。B级 (1)证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究。这一队列须接受和未接受新的治疗方法。 (2)证据来自至少一项高质量的病例对照研究。 (3)证据来自至少——项高质量的病例系列报告。 C级 主要来自专家的意见。 有时，证据并不能完全适用于上述分类。例如，并无随机对照临床试验证实，稳定型心绞痛患者应用β受体阻滞剂可降低病死率。但却已有令人信服的证据表明，心肌梗死后应用β受体阻滞剂，病死率显著降低，，在此情况下，理所当然地会建议心绞痛患者应用β受体阻滞剂，期望 心肌梗死患者获得的有益疗效可以外推至心绞痛患者。此种情况可列为A/C级。 3．以满意终点作为评价治疗方法的目标 经验医学指导下的临床研究多以不满意终点为主要观察终点，如评价降压药物的疗效，以用药前后患者血压的改变为标准；评价降脂药物的效果，其标准为用药前后血脂水平的变化等。也包括观察治疗方法产生的不良反应、患者的耐受性等。以抗心律失常药物评价为例，如用药后患者原来的室性早搏数量显著减少，短阵性室性心动过速完全消失，就可认为该药有效；如副作用少，漏服率低，肝肾功能和其他实验室检查未见异常，就可认为该药是安全的。至于这一药物长期应用是否能够改善患者的生存状况，则并不在考虑之列。 循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，评价药物对长期预后的影响。这些指标有总死亡率、重大事件(脑卒中、猝死、呼吸衰竭、急性心肌梗死)发生率、有效寿命、生活质量以及卫生经济学指标如成本—效益比等。 Ic类抗心律失常药物氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪在预初试验(CAPT试验)中表现了良好的抑制室性心律失常作用和极佳的顺从性。但CAST试验却证实，可显著增加心肌梗死患者的猝死和死亡危险。血管紧张素转换酶抑制剂对急性心肌梗死患者的早期(3天以内)应用原有争议，但经ISIS—4、GISSI—3、CCS—1等大型临床试验的评估，得出了十分肯定的结果，现在该药已在急性心肌梗死后的早期患者中得到广泛应用，并列入国内外急性心肌梗死治疗的指南之中。 4．采用大样本、多中心和随机双盲的研究方法 (1)样本量大 经验医学指导下的临床研究，一般由一个或少数几个单位实施，人选的病例数也很有限，少至几十例，多则数百例。 循证医学模式下的临床研究，主要为大型临床试验，其基本特点见表1—2。临床试验的目的是评价治疗方法降低死亡率的效果。死亡率是一个计数指标，发生频率相对较低，所需的观察时间较长。一种治疗方法对慢性病死亡率的影响只是“适度”，即有效率仅10%～25%，这就必须严格控制各种研究偏倚，减少随机误差；必须采用严格规范的随机对照设计，尽可能消除系统偏倚。要有效减少和控制随机误差，增加样本量，采用大样本，进行大型临床试验是惟一可行的方法。否则研究结果难以精确，极易导致假阴性。假定一项急性心肌梗死的临床试验，入选 2 000例，治疗组和对照组各1 000例。急性心肌梗死的正常病死率为10%，治疗的理论疗效为 20%。在随机误差为0时，治疗组和对照组死亡数分别为80例和100例，即死亡率降低20%。但作统计分析表明，两组差异无显著性(P=0.1)。须知这是一项多达2 000例的研究，结果尚且如此，一般的临床研究要达到这一程度几乎是不可能。据陈铮鸣等资料，至1985年p受体阻滞剂治疗急性心肌梗死的临床研究共24项，综合分析的疗效为24%。逐项分析表明，仅3项统计学上达到显著水平，6项治疗组死亡率还略高于对照组。假阴性率高达88%。主要问题还是样本量少，平均入组患者仅800多人。从表1—3看出，在死亡率为10%，临床疗效为25%情况下，临床研究的样本量应为6 000例才较为合理。而要获得这样大的样本量，显然不是一个或少数几个医院能够承担的，需要进行多中心，甚至国际的多中心合作研究。国际上规模最大的临床试验之一为ISIS—4试验，入选和随机58 000例，有30个欧美国家共1 080家医院参加。 (2)随机对照设计 大型临床试验的设计科学，强调随机对照，并采用盲法。随机方法采用协作中心管理的传真、电话和密闭信封系统进行，确保公正合理。有一套完整的质控系统；资料监测委员会定期监测分析资料；监测员到各协作医院检查研究资料；终点事件委员会对重要事件作再评估；专人审核研究表格和资料；统计学家处理分析资料等，这一切保证了临床试验的可靠性和可信性。 (3)系统性评价(systcm9tic reviews) 系统性评价和传统的文献综述不同(表1—4)。文献综述常涉及对原始研究进行选择，对选定的资料作分析，因而是非标准的、不客观的，也是不系统的。系统性评价则采用图1—1中的方法，亦即采用明确的、可重复的方法对原始材料进行概括和总结，经得起时间的考验。由Cochrane协作组所作的一些著名系统性评价，须定期更新，以包括最新的研究成果。资料来源广泛，收集完全(表l—5)。显然，系统性评价可以提供可靠的临床证据。 试验步骤 阐明对随机对照试验进行综述的目的并说明研究入选的标准 ↓ 检索出符合入选标准的试验研究 ↓ 列表说明每一入选试验的特征并评估其方法学质量 ↓ 依照入选的标准判断哪些试验被剔除 ↓ 把各个完整的数据资料组合起来，如可能，可求助于原作者的帮助 ↓ 分析入选的随机对照试验结果，在适当和可能的情况下 应用统计学的数据综合方法(荟萃分析) ↓ 如果可能，将应用不同分析方法得到的结果进行比较 ↓ 对文献给予评论性总结，说明综述的目的、材料、方法和结果等 荟萃分析 (meta—analysis) 又称为汇总分析。这是一种将收集到的已完成临床研究的结果，进行系统、定量和定性的综合性统计分析的方法。分析者并不直接参与原始研究，而是用数学或统计学方法将多个研究假说、研究方法相同的原始研究结果进行综合，有可能提高结果的精度，检出低频率结局的改变，增加分析和结论的说服力；将一些阳性结果的有效范围更精确化；以及评价结果一致，解决研究中的矛盾。 医学文献数量每年递增速度约7%，每10～15年增加1倍。每年完成的随机化对照试验逾4 000项。对于临床医师而言，荟萃分析的文章较之原始研究论文更好理解，因为前者除汇总定 量资料外，还将有关信息如入选标准、样本量、基线特征、失访率以及试验终点等一一列表归纳。 荟萃分析的结果通常可用“森林图”来表示(图1—2)，可显示汇总后的比数比(比值比，odds ratio，OR)。此图是比较冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术，CABG)和经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗严重心绞痛结果的8项随机对照试验的荟萃分析。主要终点是1年的死亡或心脏病发作。每条水平线代表一项临床试验1年内主要终点PTCA组和CABG组相对危险度比较。每条线中间的小点是两组差异的点值估计，即CABG而不是PTCA挽救生命效益的最佳点值估计。线的长度为估计值的95%可信限区间。图中央的黑色竖线称“无效线”，其意义相当于相对危险度为o。从图中看出，与CABG相比较，每项研究的PTCA相对危险的点估计值在0．5—5．0之间；菱形点代表汇总的结果，相对危险度为1．08。菱形点和无效线明显重叠，故这两种疗法，难分优劣。每条水平线均横跨“无效线”，这就表明，每一项试验均提示两种方法无显著差异，但样本量过小，不能肯定这样的阴性结果。如何解释这一荟萃分析的临床含义?这个结果的意义有限，并不表明可以给每个严重心绞痛患者作PTCA而不作CABG；而是仅仅说明，不论患者被随机至哪一种方法，其发生主要终点的可能性相同。 一个高质量的荟萃分析往往会列举出每项研究的危险程度之比较(即比数比)、相对危险(相对危险度，relativerisk，RR)、一组研究的总结性评价，以及计算出每一项研究的95%可信限(95%CI)。OR或RR小于1提示治疗有益，大于1则提示治疗组效果反不如对照组。 循证心脏病学 循证心脏病学(evidence—basedcardiology)是循证医学中最为活跃、发展最为迅速的领域之一。 20世纪80年代以来国际上开展的大型多中心随机对照临床试验，以心血管疾病或心血管药物、干预方法居多，其数量和质量均超过了其他领域。这些众多的心血管病大型临床试验，推动了循证医学的发展，也为循证心脏病学的建立奠定了坚实的基础。 1997年美国颁布了高血压防治的第6次报告(JNC—Ⅵ)，1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH)发表了高血压防治指南，同年中国的高血压防治指南也正式颁布。这些指南提出了高血压分类和诊断的新标准；强调了危险因素在高血压防治中的重要意义；建议根据各种危险因素、靶器官损害以及伴发的相关疾病对高血压患者作危险分层，并根据危险分层采取不同的治疗方法和治疗步骤；提出了目标血压的概念，并要求根据患者的状况，将血压降至目标血压水平或以下；还提出了小剂量、联合用药以及应用长效制剂作为药物治疗的基本原则。这些指南的颁布从根本上改变了高血压防治中的传统观念，开创了与高血压这一最常见心血管疾病作斗争的新纪元，也是高血压研究的一个极其重要的里程碑。这些指南均是循证医学原则在高血压领域应用的体现和成果，也是循证医学指导临床实践的最佳典范之一。 20世纪90年代中期冠心病的药物防治取得重大进展，肯定了他汀类药物的长期应用对于冠心病的一级预防和二级预防均有良好效益。这一结果主要来自5项“经典”的降脂治疗大型临床试验。1994年公布的4S试验首次证实，降低血清胆固醇水平能降低冠心病患者的总死亡率 (降低30%)和心血管事件的发生率(降低33%)。尔后相继公布了另外两项大型临床试验即 CARE试验和I．IPID试验，均证实血清胆固醇水平正常或接近正常的冠心病患者亦可从他汀类药物治疗中获益，病死率和心脏性事件发生率显著降低。这3项临床试验的结果，确立了他汀类药物在冠心病二级预防中的地位，而且适用于各种血脂水平的冠心病患者，包括血清胆固醇水平轻至中度升高、在正常上限或正常范围内，伴或不伴LDL—C升高的患者。 1995年和1996年先后公布了两项他汀类药物用于冠心病一级预防的大型临床试验，即 WOSCOPS试验和AFCAPS/TexCAPS试验。结果证实高胆固醇水平的患者，长期应用他汀类药物可显著降低冠心病事件发生率(分别降低31%和37%)以及总死亡率(WOSCOPS试验降低 22%)。这两项试验确立了他汀类药物在冠心病一级预防中的地位。 循证心脏病学指的是客观、准确和适当地应用最新和最佳的大型临床试验证据，来处理具体的心脏病问题。循证心脏病学要求将个别的临床经验(individual clinical expertise)和最佳的外来临床证据(bes tavailable external clinical evidence)结合起来。所谓个别的临床经验指的是各个临床医师在临床实践和临床工作中积累的经验和判断。我们的专业知识在不断地增加，这表现在许多方面，尤其表现在临床处理时可以作出更为有效和有益的诊断，更为全面和周密的鉴别，以及更富有同情心地考虑个别患者的状况、权利和优先选择等。所谓最佳的外来临床证据指的是相关的临床研究，通常包括了基础心脏病学，尤其包括大样本的随机对照临床研究，这些临床研究均有准确可靠的诊断试验方法和临床检查，有各种评估预后的指标，以及适当和安全的治疗、康复处理方案。 个别的临床经验和最佳的外来临床证据，两者缺一不可，一个好的临床医师应善于兼而用之。没有临床经验，外来证据有被误用的危险，因为即使好的外来证据仍可能对具体的个别患者不适用或不适当。没有最新和最好的外来证据，知识将会很快过时，即使医师富有同情心和有经验，仍不可能选择和采用最新最好的治疗方法，仍会伤害患者。因此，循证心脏病学的实践是一个医师毕其终生的过程，也是继续医学教育的学习内容。 后序 循证心脏病学并不是一顶老帽子，一个陈旧的概念，全然没有新意；也不是“家传秘方”或理论性的概念，全然没有实施的可能。 “人人都是这样在做着”。真的如此吗?在我们的临床行为中，患者的切身利益和价值观体 现了多少?在我们用于患者的心血管干预举措中，确有成效的占多少?现状是各地的差异非常大。这种状况表明，多数临床工作者尚未能按循证心脏病学的原理去做。 “循证心脏病学来自于象牙塔或课堂之中，是阳春白雪”。这种意见把循证心脏病学看作高不可及的理念或抽象的理论，世界各地的实践证明这种意见也是不正确的。英国的一个普内科临床小组，承担着一线处理患者的任务，大部分患者均有心血管疾病，他们在循证心脏病学指导下为绝大多数患者提供了适当的治疗。加拿大在一些选择的冠心病监护单位(CCU)中，推荐应用业已证实有效的治疗方法，并减少那些未经证实有效的举措，这一工作也取得了很大的成功。此外，印度南部14个登记的医院，按循证途径治疗急性心肌梗死患者，亦提供了一个可资借鉴的范例。这些事例表明，繁忙的临床医师是可以利用少量阅读时间，根据病情寻找、选择、评估和应用那些最佳的证据，也是能够按循证医学的要求来实践和工作的。 外来的临床证据尽管有用，但并不能替代各自的临床经验，正是这些经验决定了外来的证据能否用于具体的患者?如果适用则又如何将其包容在一个临床方案之中?同样地，任何外来的指南均须和临床医师各自的临床经验相结合，以决定这一指导性意见可否实施，以及在实施巾如何适应于患者的具体状况，亦即要做到具体问题具体分析，因人而异，切不可生搬硬套。 循证心脏病学涉及到寻找最佳的外来证据，并据此来回答临床工作中提出的问题。这样做会不会增加开支，造成浪费?事实表明，这种情况不会发生。医师按循证心脏病学要求来确定和应用最为有效的干预方法，使患者最大程度地获益。治疗的效益实际上是增加了，而不是降低了。医师还可以和采购人员或管理人员互相配合，采用既有益于患者，又有利于社会的措施，例如放弃无用的方法，选择同样有效而又价廉的干预措施来降低医疗成本等。实际上，按照循证的途径大多数适当的常规治疗措施均不难确定。 图书基本信息书 名: 循证医学 作 者：王家良 出版社： 人民卫生出版社 出版时间： 2010-7-1 ISBN: 9787117129169 开本： 16开 定价: 28.00元 内容简介在全国高等医药教材建设研究会和卫生部教材办公室的领导与帮助下，为适应全国高等医学院校长学制教学形势发展的需要，本教材第2版的编写扩大了参编单位，增加了新的编委，特别是加强了预防医学专业的力量，因而，使得我国的循证医学教材在临床医学实践的基础上，更加突出了临床医学与预防医学相结合、临床医学实践的防治结合、临床医学循证实践与临床流行病学、流行病学和医学统计学等多学科相结合的三大特色! 循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据（成果），将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。目的在于不断地提高临床医疗质量和医学人才的素质并促进临床医学的发展，从而更有效地为患者服务并保障人民的健康。循证医学与传统临床医学最重要的区别在于它所应用的临床实践证据，是采用科学的标准，进行了严格的分析与评价，从而被确认是真实的、有临床重要意义的、并适用于临床实践的、当代最佳的科学证据(current best evidence)，而且随着科学的进步，证据亦不断地更新，永居前沿。此外，它还充分体现了以人为本的原则，使患者在接受临床诊治过程中，体现其自身的价值取向和愿望，构建良好的医患和谐及互相依从的关系，从而使循证医学的科学决策得以实现，并可望获得最佳的结局。显然，循证医学是用现已存在的最佳证据指导临床实践，解决患者存在的临床“问题”，是“用水来救火”的实践，而不是已经“失火”了，现去生产“水”。因此，不能误解循证医学等于临床医学科研，后者是创造最佳证据，是为循证医学的临床实践提供“用证”资源。毫无疑问，没有最好的临床研究成果（证据），也就没有循证医学的产生和发展。可见，加强临床医学科学研究，不断地提高研究质量和产生最佳研究证据是循证医学的根本。由于当代信息科学、生物医学科学以及经济的高速发展，在经济全球化的今天，必然要使人类的知识“更新换代”，而循证医学的产生与发展就是在临床医学方面的体现。根据“教育必须面向世界、面向未来、面向现代化”的精神，在教育部和卫生部以及全国高等医药教材建设指导委员会的指导与帮助下，将《循证医学》列入了我国长学制医学教育的课程，确属高瞻远瞩；并要求组织写好这本循证医学教材，使之达到培养我国医学精品人才的精品教材水平，并与国际“接轨”，确属重任！按照上述要求，结合了国际和我国20余年来临床流行病学及新近循证医学现况，联系我们自己的教学、研究与临床经验，本教材分为三篇共二十三章（包括绪论）。第一篇为循证医学实践基本方法学部分，主要涉及如何发掘患者的临床问题；如何根据问题从各种产生证据的资源中，发掘最佳证据以及分析和整理证据的统计学方法；还有应用证据时要考虑的个体化特点与原则，这是实践循证医学的基本功。第二篇主要涉及对病因与危险因素、诊断、治疗、预后以及临床经济学和卫生技术等证据的质量分析、评价以及可应用的原则与标准。在此基础上，学习临床决策的方法。这部分是联系临床实际，应用最佳证据的基本功和方法，要深刻地了解与正确应用证据，应具备一定的临床流行病学知识。第三篇选择了我国人民疾病负担颇重的疾病，以高血压、急性心肌梗死、脑卒中、肺癌以及乙型病毒性肝炎为代表，写成了循证医学实践范例，通过这些范例使读者了解循证医学实践的过程，深刻认识循证医学的临床实践性，从而有利于对循证医学的正确理解和推广应用。全体编者都深知自己编写好本教材及培养精品医学人才的重任。虽然在国际上“有据可循”，但绝不能生搬硬套。我们的国情、社会经济、人文科学和文化传统乃至于临床医学的实际与国外的情况有很大差异，因此，教材应有自己的特色。在学习理解国际先进经验的基础上，联系我国的上述特点，取其精华，弃其糟粕，并且作了一些创新，期望通过循证医学的教学与培养，广大的医务工作者也能联系自己的临床实际而创新。本教材不仅适用于我国长学制的医学教育，而且对于我国临床医学界，学习与实践循证医学有着重要的参考价值。 图书目录目录: 绪论 第一节 循证医学的基本概念 一、循证医学的概念 二、循证医学发展的背景 第二节 循证医学实践的基础 一、高素质的临床医生 二、最佳的研究证据 三、临床流行病学的基本方法和知识 四、患者的参与 第三节 循证医学实践的类别 第四节 循证医学实践的方法 第五节 循证医学实践的目的及其对临床医学的影响 一、循证医学实践的目的 二、循证医学实践对临床医学的影响 第一篇 循证医学的方法学基础 第一章 临床证据产生的基本方法 第一节 医学研究是产生证据的根本源泉 一、明确证据拟解决的主要问题 二、明确证据所代表的对象 三、明确证据的设计方案 四、干预措施与对照条件 五、影响研究证据质量的偏倚 六、研究终点指标及其意义 七、合理的统计学分析与评价 八、证据的应用与推广价值 第二节 文献资料 一、学术专著及论文集 二、学术期刊（含电子期刊、互联网络） 第三节 临床实践经验的积累 第四节 现况调查的证据 第二章 寻找和提出临床问题的方法 第一节 概述 一、找出临床问题的重要性 二、找准临床问题应具备的条件 第二节 寻找循证医学临床问题的方法 一、临床问题的类型 二、临床问题的构建形式和方法 三、针对病人实际情况提出问题 四、为临床科研提出问题 第三章 临床证据的资源及其检索方法 第一节 证据的种类和分级 第二节 证据的来源 一、一级来源证据 二、二级来源证据 第三节 证据的检索 一、基本思路 二、基本步骤 第四节 证据资源 一、网上资源 二、其他的数据库 第四章 循证医学实践的个体化原则与方法 第一节 最佳临床证据的特征 一、真实性 二、重要性 三、实用性 第二节 生物学依据 第三节 病理生理学依据 第四节 社会-心理及经济特点 第五节 应用研究证据要权衡利弊 第六节 个体化干预的效果预测 第五章 循证医学实践中常用的统计学方法 第一节 临床证据的数据资料类型 一、分类变量资料 二、数值变量资料 三、等级变量资料 四、配对资料 五、多因素分析的变量资料 第二节 证据资料的质量判断 一、资料的完整性判断 二、组间的基线资料是否可比 三、重复性检验 四、缺失值的分析 五、精确度分析 第三节 统计学方法的正确抉择 一、数据资料统计描述的基本要求 二、有关统计学假设检验方法的正确抉择 三、多因素分析及相关要求 四、总体分析与分层分析 第四节 证据的临床意义与统计学意义 第五节 多项研究证据的综合量化分析 第六章 系统评价的方法及其评价原则 第一节 系统评价概述 一、系统评价的概念 二、Meta分析与系统评价的区别与联系 三、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 第二节 系统评价的基本方法 一、有对照的临床试验研究的系统评价 二、其他类型的系统评价 第三节 评价系统评价的基本原则 一、系统评价的结果是否真实 二、系统评价的结果是否重要 三、系统评价的结果是否适用于我们的病人 第四节 系统评价的应用 一、临床实践的需要 二、科研工作的需要 三、学科发展的需要 四、医学教育的需要 五、卫生决策的需要 第七章 Meta分析在循证医学实践中的应用 第一节 Meta分析的概念 第二节 设计Meta分析的计划书 一、提出问题及立题 二、检索所有相关的研究文献 三、筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价 四、收集与提取必要的数据信息 五、制定综合定量分析与内容的框架图 六、绘制森林图 七、异质性检验（Q检验） 八、合并效应量的估计及统计推断（假设检验与95%可信区间） 九、敏感性分析 第三节 Meta分析的统计分析过程 一、Meta分析的统计描述 二、异质性检验 三、合并效应量的估计与统计推断 四、敏感性分析 第四节 固定效应与随机效应模型 一、固定效应模型 二、随机效应模型 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 第五节 Meta分析的结果评价 一、Meta分析结果的评价标准 二、评估发表性偏倚的影响 三、Meta分析结果的外部真实性评价及证据的个体化 第八章 循证医学实践中的伦理原则 第一节 医学实践的伦理特点 一、医学实践的伦理性 二、循证医学与伦理学 第二节 医学伦理学的基础理论 一、医学伦理思想的发展 二、医学伦理学的主要学说 第三节 循证医学临床实践的伦理原则 一、尊重原则 二、自主原则 三、不伤害原则 四、公正原则 五、知情同意原则 第二篇 循证医学证据的分析与评价 第九章 病因与危险因素证据的分析与评价 第一节 病因与危险因素研究的主要方法 一、随机对照试验 二、队列研究 三、病例-对照研究 四、现况调查 第二节 病因与危险因素研究证据的评价 一、研究方法的论证强度 二、偏倚的控制 三、随访时间及失访率 四、病因与危险因素因果效应的先后顺序 五、因果关系的相关程度 六、所论证的因果关系是否符合流行病学的规律 七、所论证的因果关系是否有充分的生物学依据 八、病因和危险因素的因果效应，在不同研究中是否有一致性 第三节 病因危险因素研究证据的临床应用 一、寻找病因和危险因素的证据 二、注意事项 第四节 病因危险因素分析与评价对循证诊治的重要性 一、根据真实性的病因证据采用特异性干预 二、根据因-果效应的证据指导临床决策 三、因-果证据的应用，应兼顾社会效益及社会的需要 第十章 疾病诊断证据的分析与评价 第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性 一、循证医学实践中诊断性试验的临床意义 二、诊断性试验研究现状与发展方向 第二节 对诊断性试验研究评估的基本要求 一、确定金标准 二、确定新的诊断性试验 三、正确选择研究对象 四、新诊断性试验与金标准结果作比较 第三节 循证医学中诊断性试验常用的指标 一、敏感度 二、特异度 三、患病率 四、阳性预测值 五、阳性似然比 第四节 循证医学诊断性试验的应用 一、ROC曲线的应用 二、似然比的临床应用 三、提高诊断性试验敏感度或特异度的方法 第五节 诊断性试验证据的评估 一、诊断性试验的真实性 二、诊断性试验的重要性 三、诊断性试验的实用性 第十一章 疾病防治的循证医学分析与评价 第一节 单个防治研究证据的分析评价 一、证据的真实性评价 二、证据的重要性评价 三、证据的实用性评价 第二节 关于防治性系统评价证据的分析与评价 一、系统评价证据的真实性 二、系统评价证据的重要性 三、系统评价证据的实用性 第十二章 药物不良反应证据的分析与评价 第一节 概述 一、药物不良反应的概念及分类 二、药物不良反应的严重性 三、药物不良反应监测工作的发展 第二节 药物不良反应的诊断 一、Karach和Lasagna方法 二、记分推算法 第三节 药物不良反应证据的查询与评价 一、药物不良反应证据的查询 二、药物不良反应证据的评价 第四节 药物不良反应证据实例分析 一、临床应用ADR证据的原则 二、药物不良反应证据举例 第十三章 疾病预后证据的分析与评价 第一节 查找预后证据的意义 一、查找预后证据的目的 二、自然病史与临床病程 三、疾病转归与预后的描述 第二节 设计方案对预后证据质量的影响 第三节 影响预后研究质量的因素 一、早期诊断、早期治疗 二、疾病本身的特点 三、患者的身体素质 四、医疗条件 五、社会、家庭因素 第四节 预后证据中影响质量的偏倚因素 一、影响预后证据质量的偏倚 二、偏倚的控制 第五节 对预后证据的评价 一、预后研究的证据是否具有真实性 二、预后研究的证据是否具有重要性 三、预后研究的证据是否具有实用性 第十四章 临床经济学证据的分析与评价 第一节 概述 一、临床经济学证据的概念 二、临床经济学评价的作用 三、临床经济学与临床诊治 四、临床经济学和药物评价 第二节 临床经济学的成本及其产出值种类与计算方法 一、临床经济学成本测算 二、最小成本法 三、成本－效果分析 四、成本－效益分析 五、成本－效用分析 第三节 卫生经济学的评价与应用 第十五章 卫生技术评估与循证医学 第一节 卫生技术 一、卫生技术的定义 二、卫生技术的传播 第二节 卫生技术评估 一、卫生技术评估的定义 二、卫生技术评估的过程与方法 三、卫生技术评估对政策决策的影响 四、卫生技术评估与循证医学的关系 第三节 卫生技术评估的发展 一、卫生技术评估组织的建立原则与类型 二、国际卫生技术评估的发展 三、我国卫生技术评估的发展 第十六章 临床决策分析 第一节 概述 一、决策的类型 二、决策过程 第二节 概率与效用值的估计 一、概率的估计 二、效用值的估计 第三节 决策树模型 第四节 Markov模型 一、Markov模型的概念和原理 二、Markov模型的应用 三、Markov模型的分析步骤 第五节 敏感性分析 第六节 不确定型决策 第七节 决策模式 一、患者作主模式 二、医生作主模式 三、共同决策模式 第十七章 临床实践指南 第一节 概述 一、指南的概念和发展 二、指南的作用及与其他证据的关系 第二节 临床实践指南的制定方法 第三节 临床实践指南的评价 第四节 临床应用指南的原则和方法 一、临床应用指南的原则 二、指南的临床应用方法 第三篇 循证医学在临床实践中的应用 第十八章 肺癌术后辅助治疗的循证决策 一、疾病案例 二、提出问题 三、证据检索与评价 四、实践决策 五、后效预测 六、小结 第十九章 急性心肌梗死的合理治疗 一、疾病案例 二、发现问题 三、证据检索与评价 四、实施决策 五、后效评估 六、小结 第二十章 脑卒中的循证治疗和预防 一、背景 二、急性脑梗死治疗的循证临床决策 三、脑卒中特殊亚型二级预防的循证处理 第二十一章 高血压合并糖尿病的降压目标 一、疾病案例 二、发现问题 三、证据检索与评价 四、实施决策 五、后效评估 六、小结 第二十二章 慢性乙型病毒性肝炎抗病毒的循证医学实践 一、疾病案例 二、提出问题 三、证据的检索与评价 四、实施决策 五、后效预测 六、小结 中英文名词索引 循证医学机构简介中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年7月正式在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。 中国循证医学中心现有专、兼职骨干10人，已有四川大学华西医院和全国二十余个兄弟院校数名临床及其他专业人员参与。中心的建立和运行得到了卫生部、国家自然科学基金委、四川大学华西医院的支持和国外有关学术团体或组织（包括美国纽约中华医学基金会、中澳机构合作项目，世界卫生组织等）的资助。 Cochrane协作网是一个国际性组织，旨在通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。中国是发展中国家，拥有世界人口的1/5，要以有限的资源满足12亿人口人人享有健康保健的巨大需求，正面临着极大挑战。合理高效地使用有限的卫生资源已成为急待解决的问题之一。参与国际Cochrane协作网，将促进循证医学在中国的实现与发展，帮助政府卫生决策者作出科学决策及改善临床实践质量，最终提高医疗服务的质量，保证有限卫生资源的合理使用，对中国和世界都有重要价值和意义。 作为国际Cochrane协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口，中国循证医学中心的主要任务是：1）负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息。2）开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。3）培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展。4）翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心。5) 组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高。 中国循证医学中心的各项工作正在全面展开。我们将充分利用已有的优势，同时分享国际Cochrane协作网已取得的研究成果，推动循证医学实践在中国的发展。我们继续欢迎有志参与循证医学工作、促进循证医学发展的各类人员加入本中心的协作工作。 中心概况中心2002 年启动建设循证医学教育部网上合作研究中心分中心和卫生部中国循证医学中心地区实践中心以来：第一批建成四川大学中心、中国中医研究院、复旦大学、中山大学3 个分中心，于2006年第四届亚太地区循证医学研讨会上授牌；第二批建成天津中医药大学、兰州大学、广西医科大学、新疆医科大学和井冈山大学5 个分中心及该省的地区实践中心，于2008 年5月第五届亚太地区循证医学研讨会上由教育部科技司验收挂牌；第三批建成南通大学、成都中医药大学、重庆医科大学、皖南医学院4个分中心，于2010年9月第六届亚太地区循证医学研讨会上由教育部科技司验收挂牌；目前正在启动建设有：中国医科大学、浙江大学、汕头医学院、宁夏医学院4个，以及安幑省立医院、解放军301医院2个拟建地区实践中心和分中心。 四川大学华西医院中国循证医学中心,地址：四川成都外南国学巷37号。邮编：610041 |
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