细菌性角膜炎(bacterial keratitis)是20世纪60年代最主要的感染性角膜疾病，70年代以后病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎迅速增多，但细菌性角膜炎仍是当前发病率和致盲率最高的感染性角膜病。细菌性角膜炎的发展趋势是机会感染、混合感染及耐药菌感染不断增多，给该病的诊断和治疗带来一定困难，眼科医生必须给予高度警惕和重视。

疾病名称

疾病概述

细菌性角膜炎常见致病菌

疾病分类

疾病描述

症状体征

疾病病因

病理生理

诊断检查

流行病学

发病机制

临床表现

危害

治疗方案

疾病名称

细菌性角膜炎

疾病概述

细菌性角膜炎是因细菌感染而引起的角膜炎症，发病前多有角膜外伤史。临床分为单纯性角膜溃疡和匐行性角膜溃疡及绿脓性角膜溃疡三类。匐行性角膜溃疡起病急，主要表现为患眼疼痛、流泪、畏光异物感及视力下降；绿脓性角膜溃疡则以起病急骤、开始即剧烈眼痛，视力减退伴红肿、畏光、流泪为特点。应注意眼部卫生，养成良好卫生习惯；医疗单位和其他服务性行业要加强消毒管理，防止医源性和其他途径的交叉感染。加强劳动保护，防止角膜外伤；处理眼部异物时应严格注意无菌操作，洗眼时动作要轻。饮食宜清淡，少食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

细菌性角膜炎常见致病菌

假单孢菌属

表皮葡萄球菌

金黄色葡萄球菌

肺炎球菌

绿脓杆菌性角膜炎

致病菌特征:

自然界广泛分布

G-杆菌

抵抗力较强

可形成医源性感染

分泌绿脓菌素及荧光素

绿脓杆菌性角膜炎

致病因子:

侵袭力弱,毒性强

内毒素(菌细胞壁脂多糖)

外毒素

弹性蛋白酶

蛋白水解酶

细胞溶解素

绿脓杆菌性角膜炎

疾病分类

眼科

疾病描述

细菌性角膜炎是由细菌感染引起的、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。

症状体征

临床表现起病急骤。

1、淋球菌感染 多为经产道分娩的新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，睫状或混合性充血伴有角膜上皮缺损、角膜基质侵润及溃疡。前房可有不同程度极脓。常致角膜穿孔。

2、革兰阳性球菌感染 角膜出现圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶，伴有边界明显的灰白色基质侵润。葡萄球菌无论是凝血酶阴性、还是阳性的菌属，均可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎（匍行性角膜溃疡）表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，常伴前房积脓。

3、革兰阴性细菌感染 表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中铜绿假单孢菌引起的感染具有特征。该型溃疡多发于角膜异物剔除术后，或戴接触镜引起，也见于使用了被污染的荧光素钠或其它滴眼液。患者眼痛明显，有严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于铜绿假单孢菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的侵润及粘液性坏死，溃疡侵润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。感染如未能控制，可致角膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎。

疾病病因

致病的细菌种类繁多：

（1）主要致病菌：表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌、铜绿假单孢军、金黄色葡萄球菌。其他还有肺炎链球菌、肠道杆菌等。

（2）条件致病菌：由于抗生素和糖皮质激素的滥用，一些条件致病菌如草绿色链球菌、克类白杆菌、类白喉杆菌、沙雷氏菌等，引起的感染日渐增多。

（3）外伤多为诱发因素。

（4）一些眼病及全身病，如干眼症、慢性泪囊炎、配戴角膜接触镜、糖尿病、免疫缺陷、酗酒，也可造成角膜对细菌易感性增加。

病理生理

由细菌感染引起的、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎。

诊断检查

由于病原菌毒力和侵袭力、角膜的健康状况不同，药物治疗后临床表现的不典型性，都可使诊断变得困难，需要仔细分析判断。药物治疗前，从侵润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床大体能作出初步诊断。正确的病原学诊断需要作细菌培养，同时进行药物敏感试验。

流行病学

细菌是角膜炎的最常见病因细菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一。目前尚不清楚其确切发病率美国北部的县级调查提供的资料显示从20世纪的50年代到60年代劢该地区的细菌性角膜炎劢的发病率为2/10万～11/10万。到80年代，随着角膜接触镜的广泛应用细菌性角膜炎的患者数量不断上升劢，配戴角膜接触镜劢的发病率为10/100万～30/100万在发展中国家劢细菌性角膜炎是角膜盲第1位的病因。如果根据2/10万的发病率计算，全世界每年约有10万细菌性角膜炎的患者估计已有数十万人由于细菌性角膜炎导致角膜混浊而视觉功能受到影响

发病机制

角膜细菌感染所导致的临床表现是细菌与宿主反应共同作用的结果。

造成角膜炎的细菌种类众多，其中以微球菌科(主要是葡萄球菌属和微球菌属)、链球菌属假单胞菌属及肠杆菌科为主约87%的细菌性角膜炎劢是由上述4类细菌所致。细菌菌属的分布会因地域、环境生活及卫生条件等因素影响而有所不同北京市眼科研究所眼微生物室1989～1998年的统计结果显示铜绿假单胞菌凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎球菌、棒状杆菌以及金黄色葡萄球菌是细菌性角膜炎的主要致病菌。

1.金黄色葡萄球菌性角膜炎金黄色葡萄球菌能够产生血浆凝固酶劢。劢在感染组织中可产生多种致病因子，根据其作用可分为两种：与感染扩散有关的因子和毒性相关的因子。

(1)与感染扩散有关的因子包括：玻璃酸酶脂酶磷脂酶核酸酶、明胶酶、纤溶酶、蛋白酶及溶解酶等

(2)与毒性有关的因子：内毒素A、BC、D和E溶血毒素a、p7和8、中毒性休克综合征毒素-1，以及表皮松解毒素A和B。金黄色葡萄球菌劢的血浆凝固酶使细菌周围形成一层纤维蛋白膜将病灶包绕形成脓肿溶血毒素具有杀白细胞的功能。

2.凝固酶阴性葡萄球菌性角膜炎该菌本身不分泌很强的毒素，一般属于弱毒菌或条件致病菌。其导致的角膜病变病程较缓慢，细菌周围易形成一层生物膜该膜由细菌分泌的糖蛋白组成覆盖在菌体表面细菌借助此膜与周围的细菌黏附在一起形成细菌斑在这种状态下，细菌对抗生素的抵抗力明显增强使药物难以起效

3.肺炎球菌性角膜炎肺炎球菌荚膜能够逃避中性粒白细胞的吞噬劢故容易侵入角膜组织并迅速扩散。该菌能分泌溶白细胞素神经氨酸酶以及溶血毒素，造成组织破坏。此外，该菌产生的免疫球蛋白A分解酶能够水解几乎所有参与局部免疫反应的分泌型使眼局部的非特异性免疫功能受到抑制

4.铜绿假单胞菌性角膜炎铜绿假单胞菌感染除与眼部防御能力下降有关外，主要与细菌的毒力和侵袭力有关健康搜索。该菌能够产生外毒素A、弹性蛋白酶胞外酶s等重要致病物质在铜绿假单胞菌鞭毛和蛋白酶的作用下细菌易于移生到有组织破损的部位；黏多糖蛋白质复合体使细菌易黏附到组织细胞表面；弹性蛋白酶、碱性蛋白酶及细胞毒素和溶血毒素有利于其侵入与繁殖，并造成角膜基质的坏死性损伤

5.摩拉杆菌性角膜炎劢不同种株的摩拉杆菌劢在眼部的致病性相近劢。该菌可产生蛋白酶与内毒素劢，分解破坏角膜组织。有些种株的摩拉杆菌能够产生类似磷脂酶、玻璃酸酶及溶血毒素的酶类及毒素。

6.放线菌性角膜炎奴卡菌属导致的角膜炎劢在感染性角膜炎中所占的比例不足1/100。奴卡菌为专性细胞内生长的微生物，可在吞噬细胞内繁殖不产生外毒素劢繁殖速度较慢。细胞壁含有脂肽和脂多糖成分，不同菌种以及不同生长时期这些成分会有所差别。铁离子是奴卡菌能够在细胞内繁殖的重要因素。角膜的奴卡菌感染往往继发于轻微损伤，体液与细胞免疫均参与了防御机制

7.链球菌性角膜炎链球菌可产生多种毒素，主要有溶血毒素和红疹毒素。溶血毒素具有细胞毒性；红疹毒素为一种外毒素。链球菌也可产生一系列酶类主要有链激酶和玻璃酸酶劢前者能使纤溶酶原激活为纤溶酶劢，使纤维蛋白溶解；后者分解细胞外基质有利于细菌扩散

8.沙雷门菌性角膜炎沙雷门菌很难侵入正常的角膜组织劢只有当角膜上皮屏障作用被破坏时细菌才可侵入角膜基质内并进行繁殖。实验证实，沙雷门菌导致劢的角膜炎其病变程度与细菌分泌蛋白水解酶的量正相关，强毒株产生的蛋白水解酶量多引起的角膜溶解坏死反应明显；反之，弱毒株的蛋白水解酶分泌量少，组织破坏也轻。

9.痤疮丙酸杆菌性角膜炎由于正常人穹隆结膜处为相对缺氧状态故常存在各种厌氧菌劢，其中40%～85%为痤疮丙酸杆菌劢。该菌为条件致病菌感染一般与黏膜屏障破坏和组织缺氧坏死有关该菌释放的多糖具有白细胞趋化性细菌可在细胞内繁殖。痤疮丙酸杆菌常与其他需氧菌或厌氧菌同时感染

大多数细菌只有在角膜上皮受损伤时方能侵入角膜基质层细菌一旦进入角膜即发生多核白细胞(polymophonuclearleukocytesPMN)趋化，释放溶解酶导致基质坏死(stromanecrosis)劢在一些毒性特别强的细菌如铜绿假单胞菌感染时劢，除上述原因外劢细菌繁殖过程中也可产生蛋白溶解酶因此病情更为严重和迅速(图1)虽然角膜后弹力膜对细菌穿透有一定的抵抗作用，但最终还是发生角膜穿孔

临床表现

1.不同致病菌感染所导致的角膜炎临床表现不尽相同

2.症状发病较急劢，自觉症状重，眼红、疼痛畏光流泪视力降低眼内刺痛异物感眉弓部疼痛眼睑痉挛及分泌物增多等。

3.体征

(1)角膜以外的体征：睫状充血、眼睑肿胀结膜充

血及水肿、虹膜充血(表现为虹膜变色及瞳孔缩小)。

(2)角膜体征：角膜浸润角膜溃疡角膜水肿、后弹力膜膨出，角膜后沉着物，前房积脓及角膜穿孔。不同细菌所引起的角膜溃疡临床表现有很大差别。表3是SSPM感染性的角膜病主要区别。

4．病理演变过程下面用简图(图2)概括说明细菌性角膜炎的病理演变过程。

危害

角膜位于眼球的最前面，是一层无色透明的组织，呈椭圆形，中间薄周边厚，任何创伤、炎症、水肿、瘢痕均会降低角膜的透明度，对视力产生不同程度的影响。角膜无血管，它依靠角膜缘血管网和房水提供营养，故抵抗力较差，易受异物、微生物侵袭而引发感染。

角膜炎是常见的眼病，各类角膜炎的临床表现十分相似，但并不是随便滴些眼药水就管用的。因为病因不同，治疗的方法也不同。按照病原分类，角膜炎可分为细菌性角膜炎、真菌性角膜炎和病毒性角膜炎，其中以细菌性角膜炎、病毒性角膜炎为多见，病人自觉畏光、流泪、疼痛、异物感、视力下降，此时需同时使用多种广谱抗生素眼药水，如15%磺胺醋酰钠、0.25%氯霉素、0.1%利福平等交替点滴。对于症状严重的病人，必要时可取分泌物或角膜溃疡上少许坏死组织，做细菌培养或药敏试验，以选择最佳药物。重要的是，不论哪一类角膜炎，治疗不当都可以导致永久性视力下降，甚至失明。角膜炎必须预防

由于真菌性角膜炎自觉症状轻微，病人常常不够重视，待症状加重时才匆忙就医，此时常有严重的角膜溃疡或伴前房积脓，甚至出现角膜穿孔、眼内容物炎等，破坏整个眼球，最终导致失明。有时尽管采取治疗措施，但由于受损区位于角膜中央，其愈合创面形成永久性瘢痕，视力受到极大的影响，就可能需要施行角膜移植术了。

治疗方案

1、抗生素 局部使用是最有效的途径。

（1）高浓度的抗生素眼液：急性期频繁滴眼，每15－30min一次；严重病例，在开始的30min，每5min滴药一次。

（2）浸泡抗生素的胶原盾或药液中添加赋形剂，可延长药物接触时间。

（3）结膜下注射：可提高角膜和前房的药物浓度，但强化的抗生素滴眼液频繁滴眼，具有同样效果。

（4）抗生素眼膏：夜间使用。治疗过程中可根据药物敏感实验，调整使用有效抗生素。病情控制后，需维持用药一段时间，防止复发。

（5）如果有巩膜化脓、溃疡穿孔、睑内或全身播散的可能，或继发于角膜或巩膜穿通伤，或无法给予理想的局部用药，应同时全身应用抗生素。

2、1%阿托品眼液或眼膏 并发虹膜睫状体炎奕给予散瞳。

3、其他药物 局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱胺酸等，可减轻角膜溃疡发展。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。

4、治疗性角膜移植 药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经穿孔，眼内容物脱出可考虑施行。住院患者应该采取隔离措施。1、热敷

使眼部血管扩张，解除壅滞，同时促进血流，增强抵抗力和营养，使溃疡得到迅速的恢复。

2、冲洗

如果分泌物较多，可用生理盐水或3%硼酸溶液，每日冲洗结膜囊3次或更多次数，以便将分泌物、坏死组织、细菌和细菌产生的毒素冲洗出去。这样，不但减少感染扩大的因素，同时也可保证局部上药的浓度不至减低。

3. 贴眼贴一方面使瞳孔括约肌和睫状肌得到休息，另方面可防治虹膜睫状体炎及其所引起的后果。再者，由于眼内肌痉挛解除，因而也有减轻和止痛作用。