视神经脊髓炎，又称Devic病或Devic综合症，是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。其临床特征为急性或亚急性起病的，单眼或双眼失明，其前或其后数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。

疾病名称

疾病分类

疾病概述

流行病学

疾病病因

病理

临床表现

症状体征

辅助检查

NMO疾病谱

诊断及鉴别诊断

疾病检查

治疗方案

临床分析

预后

预防常识

调摄护理

疾病名称

视神经脊髓炎

NMO，Neuromyelitis Optica

Devic病，一种主要累及视神经和脊髓的炎症脱髓鞘疾病。临床上以视神经和脊髓同时受累或相继受累为主要特征，呈进行性或缓解与复发病程，目前认为是多发性硬化的一个变异型。

疾病分类

神经内科

疾病概述

经典NMO的概念是指双侧视神经炎和严重横贯性脊髓炎同时或短期内相继发生的一种单相病程疾病。20世纪末，Wingerchuk等回顾总结了71例NMO患者临床资料，拓展了NMO定义范畴，主要观点包括：视神经炎和脊髓炎两者可同时出现、很短时间内相继出现或相隔较长时间（数月或数年）出现；视神经炎可为双眼受累，也可单眼受累；有些患者病情反复发作称为复发型NMO。故NMO可为单相病程，亦可呈缓解复发的多相病程。80%～90%的NMO病例为反复视神经炎和脊髓炎发作的复发型NMO。部分患者脊髓炎出现前视神经炎可反复多次发作，反之亦然。反复发作的脊髓炎或视神经炎被称为复发性脊髓炎或复发性视神经炎。

流行病学

NMO的确切发病率和患病率均不清楚，原因之一是缺乏统一公认的诊断标准，易与MS混淆。在西方白种人中NMO占中枢神经系统脱髓鞘疾病的比例不足1%。而在非白种人群，NMO明显多见，如日本NMO占中枢神经系统脱髓鞘疾病的比例是20%～30%，香港36%，新加坡48%，印度10%～20%。NMO平均发病年龄39岁，不同人种女性患病均明显多于男性，女性患者占所有病例数90%。

疾病病因

本病的病因及发病机制还不清楚。中枢系统脱髓鞘病变中，西方人的多发性硬化以脑干病损为主，东方人则以视神经和脊髓损害最常见，可能与遗传素质及种族差异有关。视神经脊髓炎与多发性硬化的关系有待阐明，但临床差别，以及视神经脊髓炎才有的抗体NMO-IgG都表示视神经脊髓炎和多发性硬化极可能不一样。

长期以来认为NMO是MS的一种临床亚型，白种人具有MS的种族易感性，以脑干病损为主；非白种人则对NMO具有易感性，以视神经和脊髓损害最常见。NMO是一种严重的单相病程疾病，但许多病例呈复发病程。急性MS偶可表现视神经与脊髓共同受累，约25％的MS患者以突发球后视神经炎为初始症状，NMO与MS关系有待阐明。Wingerchuk等（1999）描述了71例NMO患者的疾病谱、临床索引事件（即视神经炎和脊髓炎）特点、CSF和血清学、MRI特征和长期病程评估，发现NMO的临床经过、脑脊液及神经影像学特点均与MS不同。

病理

相对于典型MS最容易侵犯脑室周围白质、小脑和脑干，NMO常选择性地累及视神经和脊髓。NMO脊髓病变具有不同于MS的特征，为多个脊髓节段的广泛脱髓鞘，伴同时累及灰白质的空腔形成、坏死和急性轴突病变，病灶中有显著嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润，围绕透明样变血管周围，有免疫球蛋白（IgG和IgM）和补体活化产物的沉积，呈特征性的框边样（Rim）和玫瑰花形（Rosette），提示体液免疫机制参与了NMO发病过程。

临床表现

好发于青年，男女均可发病。急性或亚急性发病，病情进展迅速，可有缓解-复发。急性严重的横贯性脊髓炎和双侧同时或相继出现的球后视神经炎是本病特征性的临床表现，可在短时间内连续出现，导致截瘫和失明。

首发的视觉障碍常为眼球后疼痛，尤其在转动眼球时明显，随即出现视力减退、视觉模糊，严重者很快失明；，双眼可同时发病，也可单眼发病，以后再累及另一侧视神经。检查时可见视野出现中心暗点或中心视野缺损，还可伴有周边视野缺损。眼底改变可表现为视神经炎或球后视神经炎，后期则出现视神经萎缩，对光反射减弱。眼外肌功能正常。

横贯性脊髓病变的首发症状通常为双下肢无力、麻木，由远端开始，数日内逐渐上升至胸段甚至颈段脊髓水平而出现双下肢截瘫或四肢瘫，以胸段受累多见。双下肢瘫痪多为完全性．少数为不完全性。急性期为脊髓休克症状，表现为双下肢软瘫，伴屎潴留，病变水平以下各种感觉缺失。至恢复期则瘫痪肢体的肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射等痉挛性瘫痪的体征。病变水平以下也可伴有自主神经损害的症状，如少汗、皮肤划纹异常等。

1.视神经受损症状：

急性起病者，可在数小时或数日内，单眼视力部分或全部丧失；一些患者在视力丧失前一两天感觉眼眶疼痛，眼球运动或按压时疼痛明显；眼底改变为视神经乳头炎或球后视神经眼。

亚急性起病者，1-2个月症状达到高峰；少数呈慢性起病，视力丧失在数月内稳步进展，进行性加重。

2.脊髓受损症状：

脊髓受累以胸段和颈段多见，表现为急性或亚急性起病的横贯性脊髓损害或上升样脊髓炎样表现。病损以下出现相应的感觉、运动和自主神经功能障碍。此外，不少病人可伴有痛性痉挛和Lhermitte征（屈颈时，自颈部出现一种异常针刺感沿脊柱向下放散至大腿或达足部）。

症状体征

1、发病年龄5－60岁，21－41岁最多，也有许多儿童患者，男女均可发病。急性横贯性或播散性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎是本病特征性表现，在短时间内连续出现，导致截瘫和失明，病情进展迅速，可有缓解－复发。

2、视神经炎急性起病者在数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失，某些患者在视力丧失前一两天出现眶内疼痛，眼球运动或按压时明显，眼底可见视神经乳头炎或球后视神经炎。亚急性起病者1－2个月内症状达到高峰。少数呈慢性起病，视力丧失在数月内稳步进展，进行性加重。

3、急性横贯性脊髓炎是脊髓急性进行性炎症性脱髓鞘病变，已证实多数为MS表现，呈单相型或慢性多项复发型。临床常见播散性脊髓炎，体征呈不对成和不完全性，表现快速（数小时或数日）进展的轻瘫痪、双侧Babinski征、躯干感觉障碍平面和括约肌功能障碍等。急性脊髓炎伴Lhermitte征、阵发性强直性痉挛和神经根痛可见约于约1/3的复发型患者，但单相病程患者通常很少发生。

4、多数NMO患者为单相病程，70％的病例数日内出现截瘫，约半数患者受累眼发生全盲。少数患者为复发型病程，其中约1/3发生截瘫，约1/4视力受累，临床事件间隔时间为数月至半年，以后的3年内可多次复发孤立的ON和脊髓炎。

此外，单病程NMO和复发型NMO临床特征也存在一些差别。Wingerchuk等报道，单病程NMO平均发病年龄29岁（1～54岁），复发型NMO 39岁（6～72岁）。复发型NMO女性比例更高，达80%以上。首次临床事件发展成为双侧视神经炎和脊髓炎（NMO经典定义）的平均时间，单病程NMO是5天（0～151天），复发型NMO是166天（2～730天）。单病程NMO临床事件表现更为严重，54%的受累眼睛经历过视力完全丧失，而复发型NMO中只有28%，单病程NMO中70%的患者出现过截瘫，复发型NMO中仅有31%。虽然单病程NMO临床事件比复发型NMO严重，但绝大多数单病程NMO因为以后不会复发，并长期保持稳定，没有累积损伤，疾病恢复和神经功能保持会更好，5年生存率90%，往往死于其它病因。复发型NMO的复发频率个体之间差异很大，有可能几次发作在数月内出现，也可能缓解期超过10年。55%的患者1年以内出现视神经炎或脊髓炎复发，这一比例3年内增加至78%，5年内达90%。虽然首次视神经炎和脊髓炎事件后功能恢复比单病程NMO更好，但反复发作的累积效应使得复发型NMO的神经功能残疾反而更为严重。病程5年的患者，超过半数有单眼盲或没有辅助不能行走，5年生存率68%。严重颈脊髓炎导致呼吸衰竭在复发型NMO更常见，几乎1/3的患者会出现，也是此类患者死亡的主要原因。

辅助检查

血清与脑脊液：大约85%的MS患者脑脊液中可检测到寡克隆带，而在NMO患者中出现率仅15-35%。IgG合成指数NMO也同样明显低于MS。NMO急性期脑脊液白细胞数可超过50/mm3, 可有中性粒细胞，这种脑脊液改变在典型MS非常少见。近年来，免疫学研究又发现新证据显示NMO与MS两者之间明显不同。近年有关NMO研究领域的一个重要发现当属Lennon等报道的NMO-IgG。作为NMO特异性的生物学标志物，该抗体诊断北美NMO的敏感性是73%，特异性是91％，诊断日本OSMS的敏感性是58%，特异性100％。NMO-IgG的靶抗原是水通道蛋白-4（AQP4)。AQP4是位于星型胶质细胞质膜上的一种整合蛋白，集中分布于血脑屏障星型胶质细胞足突部位，是目前第一个被发现的与人类中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病有关的自身抗原。它在视神经和脊髓中含量丰富，整个脑中也有分布。AQP4是中枢神经系统含量最丰富的水通道蛋白，在维持脑内水平衡过程中起重要作用，与水中毒或局灶脑缺血后脑水肿形成有关。Pittock等发现部分NMO患者脑部MRI异常信号主要位于下丘脑，偶尔也会延伸至围绕三、四脑室旁的脑组织，而这些部位也正是AQP4富含区域。

脊髓核磁共振：NMO脊髓炎急性发作脊髓MRI会出现明显异常。最显著的特征是大多数病灶超过3个椎体长度，呈长T1和长T2信号改变，增强可见斑片状强化，病变主要位于脊髓中央，受累节段可见脊髓肿胀。随着时间推移，脊髓肿胀和强化变为持续髓内T2异常信号和/或脊髓萎缩。而典型MS病灶一般不超过1～2个椎体长度，轴位上显示病灶局限，位于脊髓髓内偏外侧。NMO视神经炎急性发作时，头颅MRI可有受累视神经或视交叉肿胀和/或强化。

视觉诱发电位：多出现波形正常，时程明显延长。

NMO疾病谱

由于NMO-IgG诊断NMO具有高度特异性，Wingerchuk等已将其纳入2006年修订的NMO诊断标准中（作为3项支持诊断标准中的1项），该诊断标准在有视神经和脊髓受累表现的中枢神经系统脱髓鞘疾病中诊断出NMO的敏感性是99%，特异性90%。不仅如此，Wingerchuk等近期还提出了NMO疾病谱（NMO spectrum disorders）的概念，该疾病谱涵盖：1）NMO（2006年定义）；2）NMO限定形式（limited forms of neuromyelitis optica）：a 原发性单次发作或复发性纵向延伸性脊髓炎（脊髓MRI病灶长度≥3个椎体） b 复发性或双侧同时发生的视神经炎；3）亚洲视神经脊髓型多发性硬化；4）伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或纵向延伸性脊髓炎；5）伴有NMO特征性脑部病灶（下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干）的视神经炎或脊髓炎。

诊断及鉴别诊断

1、诊断

采用Wingerchuk等制定的NMO诊断标准（2006年修订版本）。

2、鉴别诊断（1）早期眼症状易与单纯球后视神经炎混淆，ON多损害单眼，本病常两眼先后受累，并有脊髓病损或明显缓解－复发。

（2）MS可表现NMO的临床模式，CSF及MRI检查颇具鉴别意义。NMO的CSF－MNC>50×106/L或嗜中性粒细胞增多较常见，MS罕见；90％以上的MS可见寡克隆地，NMO不常见。头部MRI在NMO初期正常，复发－缓解型MS常有典型病灶；NMO脊髓纵向融合病变超过3个脊椎节段，常见脊髓肿胀和钆强化，MS脊髓病变极少超过1个脊椎节段

（3）亚急性脊髓视神经病多见于小儿，先有腹痛、腹泻等症状，以对称性感觉异常为主，多无瘫痪，无复发，CSF无明显改变。

NMO的临床表现较MS严重，NMO多因一连串发作而加剧。复发型NMO预后差，得数患者呈阶梯式进展，发生全盲或截瘫等严重残疾，1/3的患者死于呼吸衰竭，这在MS均不常见。

疾病检查

1.血液检查

(1)血常规：急性发作时白细胞可增高，以多形核白细胞为主。(2)血沉：急性发作期可加快。

(3)免疫学指标：急性发作时，外周血Th／TS(辅助性T细胞／抑制性T细胞)比值升高，总补体水平升高，免疫球蛋白升高。随病情缓解而趋下降。

2．脑脊液检查

脑脊液压力与外观一般正常。脊髓病变发作时，约半数病例可有脑脊液细胞数增多，以淋巴细胞为主，通常多不超过100×10的6次方／L。蛋白质含量正常或轻度增高，大多在1g／L以下；γ球蛋白轻度增高；糖含量正常或偏低。当脊髓肿胀明显或伴发蛛网膜炎时，可能出现髓腔不完全梗阻，蛋白含量可明显升高。

3．影像学检查

脊髓MRI检查可见脊髓肿胀，髓内散在性长T1长T2异常信号。

治疗方案

1 甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法可加速ON等发作性症状恢复，终止或缩短NMO恶化。500－1000mg/d，静脉滴注，连用3－5日；之后用大剂量泼尼松口服。应注意单独口服泼尼松可能增加ON新的发作风险。

2 也可适当选用硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。恢复期应加强功能锻炼及理疗。 虽然没有大样本临床对照试验证实有效，免疫抑制剂和血浆置换被建议用于NMO治疗。

3 MS的一线用药是免疫调节药物β-干扰素和可舒松（glatiramer acetate）。而NMO是否也有类似疗效需要深入研究。预后也不同于MS，早期报道NMO的5年生存率仅68%，死因主要是严重脊髓病变致呼吸衰竭。近年来，随着诊断和治疗水平提高，NMO预后已有改观，然而，每年约2次的平均复发率仍使得NMO比MS更早致残。

临床分析

视神经脊髓炎是一种坏死性炎性疾病，为视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，主要病理改变为脱髓鞘、硬化斑和坏死，伴血管周围炎性细胞浸润。视神经脊髓炎是一种多发性硬化变异型,还是一种独立于多发性硬化疾病，关于这个问题，一直存在争议。最近，视神经脊髓炎患者血清中存在的特异性抗体，成为研究者们关注的焦点。本研究总结视神经脊髓炎的临床特点，并与多发性硬化相比较，以进行相关的进一步临床研究。北京协和医院回顾性研究了在1985-2006年间神经科的视神经脊髓炎住院患者的临床资料，着重分析其疾病病程、脑脊液炎性反应程度、脑脊液免疫学指标[寡克隆带(OB)、IgG合成率]、脊髓受损病灶的长度、有无脑部病灶、全身免疫指标及合并免疫性疾病等方面，并与多发性硬化相比较。研究共纳入视神经脊髓炎住院患者55例，其中女性患者41例，男性14例，单相病程者18例，多相病程者37例，视神经受累症状为首发症状者26例，脊髓受累症状为首发症状者20例，视神经和脊髓受累症状在首次发作时先后出现者9例。视神经与脊髓受累症状间隔最短1天，最长12年。在纳入的所有视神经脊髓炎患者中，脊髓横断性损害者5例，脊髓部分性损害者47例，颈段脊髓受累者19例，合并重症肌无力者1例，合并溃疡性结肠炎者1例，合并甲状腺肿大者1例，合并甲状旁腺功能低下者1例。42例患者接受了47例次腰椎穿刺术检查。28例患者接受了细胞学检查，结果提示14例正常，10例为轻度淋巴细胞炎性反应，其中1例为淋巴细胞反应为主的急性炎症伴有中性炎性细胞及嗜酸细胞增多。将40例患者的脑脊液标本送检OB，其中12例阳性，26例脑脊液标本送检IgG合成率，其中11例升高。12例患者接受免疫学指标检查，其中1例患者的抗可溶性核抗原抗体阳性，1例髓过氧化物酶阳性。31例视神经脊髓炎患者接受了脊髓磁共振成像(MRI)检查,其中16例脊髓病灶大于3个椎体。32例患者接受了头颅MRI检查，其中10例头颅MRI异常。研究表明，视神经脊髓炎患者的脊髓病灶长度大于3个椎体较为常见，且视神经脊髓炎易合并自身免疫性疾病，部分视脊髓炎患者颅内可有受损病灶。视神经脊髓炎与多发性硬化在临床特点方面很难鉴别，需要特异性血清学指标或其他试验室指标助诊。

预后

约1／3的视神经炎患者可完全恢复，多数病例包括视力显著减退及视乳头苍白者也可显著改善视力。色觉障碍是常见表现，可持续数月，发病后2周内开始恢复。半数以上的视神经炎患者终将发生MS其他体征，儿童期初次发作的视神经炎演变为MS的危险性较低。NMO临床表现较典型MS严重，MS发作后常进入缓解期或慢性进展期，NMO患者多因一连串发作而加剧。单相型病损重于复发型，但长期预后如视力、肌力、感觉功能均较复发型好。综上所述，亚洲国家与西方国家的视神经炎临床特点不尽相同，视神经炎与MS及NMO的关系不十分明确，也缺乏视神经炎发展成MS或NMO的研究。对于脱髓鞘性视神经炎宜采用西方国家成熟的研究方法和MRI标准对我国视神经炎患者的临床特点、MRI、免疫学检查和HIA等特点与发展成MS或NMO可能的关系及其治疗方法、复发情况、视力预后等进行更深入的研究，观察尽早治疗的疗效和各种疗法的价值，以指导临床实践。

预防常识

对视神经脊髓炎患者要采用乐观态度向病人说明本病的性质和前景，增强与疾病做斗争的勇气，如何适应已经和可能造成的病残。指导他们如何进行患肢功能锻炼。叮嘱患者定期进行复查，避免劳累，防止感染。瞭解病情有无发展。经医院正规治疗后，大部分患者均有不同程度的恢复，少数患者可留有不同程度的残障。

调摄护理

本病患者中以阴虚火旺者多，故饮食应忌辛辣燥热之品，少食油腻，多食清淡之品。患者要戒怒戒躁，避免情绪激动，保持心情舒畅，以防肝火伤目。对瘫痪患者应予按摩及被动运动，缓解期应坚持锻炼，先在床上练习，逐渐下地活动，以争取瘫痪肢体功能的最大程度恢复。