全身性真菌病是指人在接受类固醇，免疫抑制剂和抗代谢药治疗的病人特别容易发生机会性真菌感染；通常表现为急性和亚急性的表现，伴快速发展的进行性肺炎，真菌血症或肺外弥散性症状。

一般诊断原则

一般治疗原则

一般诊断原则

许多真菌为机会致病菌,通常不致病,只有在宿主免疫力低下时才致病(参见第151节).接受类固醇,免疫抑制剂和抗代谢药治疗的病人特别容易发生机会性真菌感染；另外,艾滋病,氮血症,糖尿病,支气管扩张,肺气肿,结核,淋巴瘤,白血病或烧伤病人也易发生这种感染.念珠菌病,曲菌病,藻菌病,诺卡菌病及隐球菌病均是典型的机会致病真菌感染(诺卡菌病在第175节讨论).在具有免疫能力的病人中,伴有肺炎和败血症的弥散性真菌病少见,而且肺部病变发展缓慢.全身性真菌感染免疫力严重低下病人时,通常表现为急性和亚急性的表现,伴快速发展的进行性肺炎,真菌血症或肺外弥散性症状.

原发性真菌病具有典型的地理分布特征.例如在美国,球孢子菌病实际上限于西南部；组织胞浆菌病主要见于东部和中西部；芽生菌病仅见于北美洲和非洲；副球孢子菌病,有时称为南美芽生霉菌病,仅见于南美大陆.但是,受感染的旅游者可在离开这些地方性流行区后一段时间才发病.

具有免疫力的病人的全身性真菌病表现为典型的慢性过程,要经数月甚至数年后在就医时才被发现或诊断.症状都比较轻,但可发生发热,寒战,夜汗,厌食,体重减轻,全身不适以及抑郁等.

真菌从肺部的原发病灶播散时,可引起具有特征性的临床表现.例如,隐球菌病常表现为慢性脑膜炎,进行性弥散性组织胞浆菌病广泛累及网状内皮系统(肝,脾,骨髓),芽生菌病表现为单一或多处皮肤病变.

免疫血清学试验可用于许多全身性真菌病,但仅少数可作为确诊的依据.其中能检测真菌,特别是新生隐球菌和最近进行的组织胞浆菌特异性抗原产物的试验是最有用的检测方法.有些试验,如检测抗球孢子菌抗体的补体结合试验,具有特异性,不需要获得滴度增高的证据便可提供非常有价值的确诊依据,同时还可提示肺外播散的相对危险性.慢性脑膜炎时,脑脊液抗球孢子菌抗体补体结合试验阳性,常可作为需要进行积极的抗真菌治疗的唯一确诊指征.但是,多数抗真菌抗体试验的使用受到限止.因为,许多试验的敏感性低和/或特异性差,并且,需要长时间才能测到高的或上升的抗体滴度,对指导初期的治疗无帮助.

确诊通常以从痰,尿,血,骨髓或感染组织标本中检出病原真菌为依据.但痰培养阳性对白念珠菌等共生菌或曲霉菌等环境中常见的真菌则难以确定其临床意义.所以,只有通过证实组织已受侵害,才能确定其致病作用.

与病毒和细菌性疾病相反,真菌感染常以入侵真菌具有鉴别价值的形态学特征依据的高度可靠性作组织病理学诊断,而并不依靠特异性的抗体检测.但是,难以最终鉴定,特别是当只能找到少量真菌时尤为困难.所以,只要有可能,组织病理学诊断应经培养来证实.感染的活动性判断应根据多个不同部位取材的培养,发热,白细胞计数,与特殊受累器官相关的临床和实验室指标(如肝功能试验)以及某些真菌病的免疫血清学试验.

一般治疗原则

全身性抗真菌治疗的药物包括：两性霉素B,各种唑类衍生物以及氟胞嘧啶.除抗真菌化疗和一般内科处理外,还可能需要外科手术清除某些局灶性感染.选择用于治疗系统性真菌感染的特异性药物见表158-1.

两性霉素B　尽管两性霉素B具有高的毒性,但仍是目前用于治疗多数致命性全身真菌病的标准疗法.治疗慢性真菌病,常以≥0.3mg静脉注射开始,以后每日逐渐增加0.1mg/kg直至达到期望高峰剂量(常为单剂0.4~1.0mg/kg,但一般不能超过50mg/d).如病人能耐受更高浓度静脉滴注所致的急性毒性作用,每日静脉注射剂量可逐渐变为更方便的应用2倍高峰日剂量的隔日治疗方案.延长疗程也可调整为次数更少更方便的剂量方案(如每周3次).对急性致命性真菌病,如果病人能耐受,两性霉素B可用期望高峰剂量(0.6~1.0mg/(kg.d))开始治疗.对某些快速进展的机会性真菌病(如侵袭性曲菌病),有时可用高达1.5mg/(kg.d)的高峰剂量,通常分2次或3次静脉滴注.

作为标准制剂的脱氧胆酸胶质体两性霉素B,常须置于5%葡萄糖水中给药,因为盐(包括生理盐水和KCl)可使药物沉淀.尽管多数病人在20~60分钟内快速静脉滴注是安全的,但通常给药时间应维持2~3小时.副反应常轻微,但有些病人可有寒战,发热,恶心,呕吐,厌食,头疼以及偶尔可有低血压.用药前常给对乙酰氨基酚(扑热息痛)或阿司匹林.静脉一次注射25~50mg氢化可的松,可使少数出现严重发热,恶心,呕吐或低血压症状的病人获得缓解.然后加到静脉滴注液中滴入,以预防或减小副反应.多数病例,在以后的延长疗程中,氢化可的松的用量可逐渐降低直至停用.盐酸哌啶50~75mg静脉注射能缓解或预防畏寒和寒战.可能会发生化学性血栓静脉炎.

两性霉素B鞘内注射给药有时可用于治疗慢性脑膜炎.经常是通过直接脑池内注射或用连接室内导管的皮下奥马耶贮器注射.可能会发生头疼,恶心,呕吐,但每次鞘内注射时加地塞米松可减轻症状.腰椎鞘内注射很少使用,因为药物可误入到累及的大脑区域,并有可能发生引起粘连性蛛网膜炎的严重局部炎症反应.在注射给药时,应用针筒将10ml或更多的脑脊液抽到含有用5%葡萄糖水稀释为0.2mg/ml的两性霉素B的针筒内,然后在2分钟或更长时间缓慢注入0.05~0.5mg.如能耐受,常逐渐增加剂量,直至每周3次0.5mg的高峰剂量.

两性霉素B治疗的主要毒性危险是肾功能损害.应在治疗前和治疗期间定期测定血清肌酐及尿素氮(BUN)水平.在具有肾毒性的抗菌药中,两性霉素B是唯一不是主要经肾脏排泄的药物.所以,当肾脏衰竭加重时,不会增加药物的累积量.因此,中度肾功能异常时,不必降低剂量.然而,如果治疗开始时病人肾功能正常,当血清肌酐升至>3.0~3.5mg/dl(265~309μmol/L)或尿素氮超过50mg/dl(18mmol/L)时,应降低两性霉素B的剂量.静脉滴注两性霉素B前,先用生理盐水静脉补液,可减轻药物的急性肾脏毒性.由两性霉素B引起的轻度至中度肾功能异常,一般在疗程结束后可逐渐消退.永久性肾损害主要发生在接受长疗程的病人(例如,接受两性霉素B治疗总量超过4g的病人,有75%发生永久性肾功能缺陷).在使用两性霉素B前或使用中有严重肾功能受损的病人,在最终决定静脉注射的剂量时,必须权衡全身性真菌病的严重性和其他替代性抗真菌药的疗效与肾功能损伤风险之间的利弊.除肾毒性外,两性霉素B常引起以贫血为主要表现的骨髓功能抑制.肝毒性及其他严重的副作用不常见.

近来,为了降低两性霉素B毒性而维持其疗效,对几种脂质载体进行了评价.尽管这些制剂的组成,急性毒性作用及血清清除率不同,但均能使两性霉素B在肝,脾及肺浓缩沉积,肾脏毒性低于标准的脱氧胆酸盐两性霉素B.其次,能安全地使用更高剂量的脂质体制剂.欧洲已有3种制剂用于临床,但美国只有1种获准使用.在美国使用的两性霉素脂质体复合物,仅限用于对胶质体两性霉素B不敏感的侵袭性曲菌病,或因肾功能异常而不能足量使用标准制剂治疗的病人.目前,正在患各种真菌病的病人中正进行试验,以确定这种脂质体复合制剂,两性霉素B胶溶液,微脂粒两性霉素B制剂和微脂粒包被制菌霉素(另一种与两性霉素B相关的双链抗真菌药)的相对安全性和药效.有学者曾将两性霉素B与内脂合用,但这似乎无用,制剂未标准化,因此变化不一,也未见肾毒性明显的或持久的降低.