一、慢性前列腺炎疼痛发生机制

二、临床表现

三、诊断

四、鉴别诊断

五、治疗

前列腺痛即非炎症性盆腔疼痛综合症（IIIB），合并有明显的排尿症状和盆地肌肉张力性疼痛，但直肠指检前列腺正常，前列腺按摩液或前列腺按摩后排出的尿液缺乏炎症征象。发病机制目前仍不清楚，Minouns发现前列腺痛患者常伴随忧郁等精神症状，而且精神紧张可加重前列腺痛，紧张消除后症状随之缓解或痊愈，因此认为前列腺痛可能与精神紧张有关，称之为“紧张型前列腺炎”。采用三维磁共振静脉造影术发现前列腺痛患者前列腺被膜、膀胱后的静脉丛和盆腔侧面的静脉丛明显的静脉性充血，而阴部内动脉出现狭窄或阻断征象，因此有学者提出盆腔内静脉充血的假说，称之为“盆腔内静脉充血综合症（IVCS）”。Drabick报道，长期与配偶分离可以出现前列腺痛症状，恢复正常性交活动可改善，但手淫对改善症状没有效果。a—阻滞剂和抗精神紧张的治疗科使某些患者的症状得到缓解。因此有的研究者甚至认为非炎症性盆腔疼痛综合症（IIIB）的许多症状的原因根本与前列腺无关，这是对IIIB的发病机制提出的新见解。

一、慢性前列腺炎疼痛发生机制

疼痛是慢性前列腺炎的主要临床表现。是患者前往医院就诊的主要原因，也是影响患者生活质量最主要的因素。期临床特点为：①反复发作的会阴部（44%）、阴茎（27%）、阴囊（21%）、耻骨后（12%）等部位的疼痛，疼痛在体表的分布于前列腺所在的部位不同，类似于牵涉痛。②疼痛的性质和特点五区别，程度及持续时间与前列腺本身炎症表现不一致，仅有33%的患者有前列腺炎表现，其中29%为轻度，4%为中、重度，5%--10%的患者可找到感染的病原。对于慢性前列腺炎疼痛产生的可能机制，目前有以下几种理论：

（一） 盆底肌群痉挛性疼痛

对慢性前列腺炎疼痛的患者的尿动力学研究中发现，最大和平均尿流率下降，惊喜其的最大尿道关闭压异常升高。膀胱颈和前列腺部尿道至尿道外括约肌部分松弛不完全，存在不同程度的膀胱或/和尿道肌肉的功能障碍，这些功能障碍在有慢性前列腺炎证据和无慢性前列腺炎的证据的患者中五差别，说明前列腺本身的病理改变并不一定是疼痛产生的直接原因，部分患者可以通过前列腺和/或盆底按摩减轻疼痛症状，因此许多学者认为慢性 前列腺炎的疼痛本质上可能是一种盆底肌肉的痉挛性疼痛。有学者认为导致疼痛的原因是前列腺受到刺激后通过脊髓反射引起的一种盆底、会阴肌肉的反射性、痉挛性疼痛，盆底肌痉挛和/或膀胱颈功能紊乱，使排尿时前列腺尿道部压力增大，导致前列腺内尿液返流，从而引起“化学性前列腺炎”，形成盆底肌功能障碍与前列腺炎的恶性循环。导致难以治疗的疼痛。慢性前列腺炎疼痛患者存在明显的精神、心理障碍，如焦虑、抑郁、躯体紧张等，由于这些精神、心理因素的影响，引起全身植物神经功能紊乱，导致或加重后尿道神经肌肉功能失调。持续的生理、心理刺激可以引起肌张力升高和肌肉痉挛，肌肉血供减少。肌肉的紧张性活动又导致代谢产物如钾、乳酸、组胺、激肽等的积聚。缺血和代谢产物的增多又导致疼痛加重，形成疼痛与盆底肌功能障碍的恶性循环。因此，盆底肌群痉挛可能既是慢性前列腺炎疼痛的原因又是其结果。

（二）、神经源性炎症

近来有学者认为神经源性炎症对前列腺疼痛的发生起重要作用。研究显示：在近脊髓处刺激感觉神经纤维，冲动既可以顺向传导至脊髓感觉神经元，又可以同时逆向 传导至外周，当逆向冲动到达已激活的初级伤害感受器时，神经末梢释放一些神经肽（如P物质，激肽等），诱导发生神经源性炎症，导致局部痛觉过敏。电刺激前列腺，发现疼痛患者的会阴部的血管扩张和血浆渗出较对照组明显，证实神经源性炎症的存在，采用辣椒素刺激膀胱和前列腺，发现神经性血浆渗出在体表的分布与临床上前列腺疼痛部位相似，主要位于L5—S1皮区，从而证实前列腺疼痛与神经源性炎症密切相关。

（三）、细胞因子

细胞因子在前列腺炎症疼痛的产生起重要作用，神经生长因子（NGF）通过参与调节基因和蛋白表达使机体对伤害性刺激的敏感性增加，在组织发生炎症时，成纤维细胞和雪旺细胞释放的NGF刺激肥大细胞释放组织胺，直接作用于外周感觉神经末梢，增加其兴奋性。NGF上调P物质的表达。P物质在外周和中枢末梢释放量的增加，加速痛觉过敏的产生。组织损伤和炎症可以激活免疫细胞释放大量细胞因子如IL—1、IL—6和TNF等，它们通过刺激NGF的合成，从而上调P物质的释放。研究显示：在前列腺疼痛患者，精液中NGF的水平明显升高，且与疼痛程度呈正相关。因此细胞因子、神经肽之间可形成反馈调节，参与慢性痛的形成和维持。氧自由基、组织胺、前列腺素等也可能在疼痛发生机制中起一定作用，具体机制尚不清楚。

（四）、牵涉痛机制

研究显示，骨盆区域的内脏和躯体的初级感觉传入信息直接或间接在L5—S1联合核神经元汇聚，接受前列腺和会阴部的伤害性传入的神经元在脊髓有明显的重叠或交叉，这构成了前列腺炎牵涉痛的解剖学基础，在前列腺炎时，即可通过内脏—躯体----内脏反射形成在会阴部的牵涉性痛。持续性药物治疗无效的疼痛是前列腺炎的重要特征，这与中枢神经元兴奋性的长期缓慢的积聚有关，炎症反复刺激C纤维，使传入兴奋增加，从而增加脊髓后角的活动。而且，这种刺激的积聚使脊髓后角神经元兴奋性阈值的下降，自发活动的细胞数目明显增多。伤害性感觉的阈值的降低和脊髓后角神经源兴奋性的改变可能是引起痛觉过敏和自发疼痛的重要原因，这可解释许多患者在治疗后前列腺液无炎症表现，但依然存在持续疼痛。因此，在前列腺疼痛患者，既可通过脊髓的内脏—躯体、内脏---内脏反射引起会阴部等部位的牵涉痛，也可通过脊髓的内脏---躯体、内脏反射引起会阴等部位的牵涉痛。

总之，前列腺炎病因复杂，发病机制目前仍不十分清楚，不同病原体与前列腺炎之间的关系、前列腺炎患者的免疫状况、前列腺炎患者是否存在易感基因、前列腺炎与神经性炎症的关系等均需要进行深入研究。

二、临床表现

前列腺痛的好发人群是青壮年男性，具有非特异性的前列腺炎症状，但一般无泌尿系统感染的病史，主要的症状如下：

1、 与排尿无关的盆腔疼痛，如会阴、阴茎、耻骨下、阴囊、尿道等部位的疼痛。

2、 异常排尿症状，如排尿踌躇、排尿中断（脉冲样排尿），尿线细、尿线无力及尿滴沥。

3、 刺激性排尿功能异常，如尿频、尿急和夜尿增多等。

4、 多数前列腺痛有不同程度的情绪伤害和社会心理方面异常的经历或体验，提示精神心理因素在前列腺痛的发病机制中起重要作用。多项研究显示，前列腺痛比正常人对身体的不适和疼痛有更多的关注和焦虑，并且有过于紧张额度行为方式。前列腺痛和非细菌性前列腺炎都有过高的精神压力，因此被称为压力性前列腺炎。

不管前列腺痛的诱发因素是什么，引起临床症状的直接因素可能与尿道内括约肌的痉挛和盆底横向肌的痉挛有关，可共同存在或单独存在，两种情况均可导致前列腺部尿道部的压力升高和前列腺内尿液的反流。在进行尿流动力学检查时可发现膀胱颈部和前列腺部尿道痉挛性功能异常，如尿流率下降、膀胱颈部不能完全松弛，以及静息状态下的最大尿道闭合压升高。但是前列腺痛的神经西贡检查往往是正常的，提示膀胱颈和前列腺尿道部的痉挛性改变的确是一种后天的功能性失调。膀胱检查可以发现膀胱颈梗阻的表现，如膀胱颈的轻至中度抬高，膀胱内的小梁增生等。

三、诊断

前列腺痛缺乏客观性的体征，其诊断过程实际上是一个鉴别诊断的过程，即对具有前列腺炎症状者，进行系统全面的检查，逐个排除可能与前列腺痛造成混淆的细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎，以及其他一些较少见的疾病如间质性膀胱炎、膀胱原位癌、耻骨骨髓炎等，从而使前列腺痛的诊断得以确立。

1、 病史和体检 应当详细询问病史，对于漫无边际的住宿应该功过分析症状特点、发作规律、持续时间、辅助检查结果以及对以往治疗的反应，掌握症状的本质。

2、 体格检查 不局限于前列腺和外生殖器的检查。应仔细检查腹部、会阴和直肠，排除引起前列腺痛症状的原发疾病。

3、 尿液检查 尿常规及尿培养多无异常发现。

4、 前列腺液检查 对前列腺痛患者通过直肠指检获取前列腺液（EPS）镜检白细胞﹤10/HP。前列腺液培养阴性。

5、 影像学检查 对前列腺痛进行盆腔血管的磁共振检查和彩色多普勒检查可以发现前列腺包囊的静脉扩张淤血，盆腔侧壁和膀胱后静脉丛也可有扩张淤血，阴部内静脉可有狭窄或中断。但不宜作为每一个怀疑有细菌性前列腺炎的常规检查项目。

6、 前列腺活检 前列腺组织的炎症改变并非前列腺痛所特有，进行前列腺组织活检是很少应用的。

7、 尿道膀胱镜检 前列腺痛者一般多无异常。

8、 免疫学检查 前列腺的细菌感染性炎症通常伴随有抗体的产生，在血清和前列腺液中可检测到抗致病菌的相应抗体。这些抗体的存在提示炎症正财活动期或近期内发生过炎症。而抗体的效价与感染的严重程度大体一致。尽管学术界对此问题有极大兴趣，但抗体检测和定量的临床应用却很困难，因为致病微生物的抗体特异性和不提供革兰阴性细菌的独特抗原决定簇非常复杂。

四、鉴别诊断

1、畸形细菌性前列腺炎（ABP）的症状较为典型，不易于前列腺痛及CNBP相混淆。

2、前列腺痛、CBP及CNBP三者的症状非常相似，许多主诉排尿困难和排尿疼痛、白天尿频和夜尿增多等刺激性症状，这些症状的严重程度可随时间而变化。CBP及CNBP的EPS镜检白细胞均≥10个/HP，而前列腺痛的患者EPS中白细胞﹤10个/HP，EPS及尿沉渣镜检无细菌，尿细菌培养应为阴性；而CBP则因为可能有菌尿故常规镜检时白细胞异常增高，尿沉渣镜检可能有细菌，尿培养可能有细菌生长。

3、既往病史中，抗生素治疗或其他非特异性治疗对症状的缓解程度是前列腺痛诊断和鉴别诊断的中重要病史资料。大多数CBP在进行抗生素治疗后可使症状完全缓解，这种症状的改善得益于尿液中细菌的清除，而与前列腺感染的细菌学变化无关。然而，如果治疗没有彻底，感染的的症状会在数月内再发。已有的证据表明，一些CNBP和前列腺痛在行抗生素治疗后也可缓解。然而，与CBP不同的是这种症状的缓解是短暂的或类似于治疗不彻底的CNBP。CNBP或前列腺痛常常对非特异性治疗有较好反应。

4、间质性膀胱炎和膀胱原位癌有时可与前列腺痛的症状相似，通过病史、体检和前列腺液分析，如果不能排除或提示上述疾病可考虑做膀胱镜检查和或组织检查，以及尿液脱落细胞学检查等以助鉴别。

五、治疗

对于前列腺痛患者的治疗，重要的是确诊和消除前列腺以外的原发病，如果症状以排尿异常为主，则通过尿流动力学检查明确是否存在膀胱颈和后尿道功能性异常，可进行相应的对症治疗，由于前列腺痛常伴随有膀胱颈和尿道外括约肌痉挛，因此，即使没有做尿流动力学检查确诊，对前列腺痛也可以进行针对性的治疗。由于对前列腺痛也可以进行针对性的治疗，由于对前列腺痛的发病机制未完全阐明，至今没有特效的根治方法，一般认为治疗原则是：避免诱发因素减轻患者痛苦；心身兼顾治疗；预防病情复发。

1、药物治疗 膀胱颈部和前列腺尿道的平滑肌富含a肾上腺素能受体。a肾上腺素能受体阻滞剂药在治疗大多数前列腺痛患者中有效。目前，用于治疗前列腺痛的a肾上腺素能受体阻滞剂药有酚苄明、坦索洛新、特拉唑嗪等，其中坦索洛新和特拉唑嗪的选择性强，不良反应较小，是目前治疗前列腺痛的首先药物。治疗方案：开始用特拉唑嗪1mg/d，睡觉前服用，4天后开始改为特拉唑嗪2mg/d，如治疗有效可维持次治疗方案6周，但是停药后仍有相当多患者症状复发。

2、物理治疗 为加强前列腺及其周围组织的血供，改善组织代谢，用热水坐浴1—3/d，7—10天为1个疗程，对不少患者有较好的效果，并且可以加入药物进行治疗。高频电磁波体外或者经直肠照射治疗每隔一天1次，3—5次为一个疗程，不但可以改善组织代谢状态，而且能够使增生的前列腺腺体缩小减轻排尿困难从而缓解疼痛，也有人认为电磁波治疗能减少前列腺及周围a-肾上腺素能受体的数量而产生效果。

3、前列腺注射 为了增加进入前列腺腺体内的药物量，用抗生素加局麻药物通过注射进入前列腺被膜内，每周1次，3—4次为1疗程，从而能够发挥更好的治疗效果。常用广谱抗生素如头孢曲松钠1.0g中加入少量的利多卡因。

4、手术治疗 膀胱颈切开对于某些经过帅选的后尿道功能性异常有一定疗效，但是这一方法应在药物治疗无效的情况下施行，因为膀胱颈切开可能导致逆行射精的不育症，如果疼痛及排尿困难较为严重者可以考虑经尿道前列腺电切术等手术治疗。

5、中药中医治疗 阴虚火旺者用知柏地黄汤加减治疗，中气不足者用补中益气汤加减治疗。中成药可以服用前列舒丸及前列康片治疗。针灸取前列腺穴（会阴与肛门的中点）采用提插捻转手法，重刺激不留针。

6、心理治疗 对于那些情绪不稳定，而系统检查已经派出了泌尿系统其它疾病，以及常规治疗无效的患者，心理医师火精神病学家的辅导可产生良好效果。但是，临床医师必须知道，有些精神情绪上的异常，事实上是泌尿系统疾患的必然后果，而这种泌尿系统疾患可能需要反复多次的重复检查才能确定诊断。在对前列腺痛进行治疗时，医师良好的态度，以及对患者的同情和关心是成功治疗前列腺痛的第一步，在患者未能接受意识观点的情况下，医师不可生硬的过分强调患者的精神因素。