概述

子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌(（一）子宫颈上皮内瘤变 （二）子宫颈原位癌 病理特点 人群、地域相关因素 HPV感染 行为因素)

概述

女性内外生殖器官的任何部位发生的良性及恶性肿瘤。又称妇科肿瘤。外阴良性肿瘤种类很多，发生在全身皮肤的肿瘤均可在此出现。外阴恶性肿瘤多为原发性，占妇科恶性肿瘤的4%，其中以外阴癌最多见。外阴黑色素瘤恶性度高，转移早，发展快。外阴肉瘤少见。阴道肿瘤较少见，恶性肿瘤常为继发性。阴道鳞状细胞癌常继发于宫颈癌。阴道透明细胞癌与出生前母亲服用雌激素有关。阴道葡萄状肉瘤多发生在5岁以内幼女，恶性度极高。子宫良性肿瘤最多见的是子宫肌瘤。子宫恶性肿瘤也较多见，其中子宫颈癌、宫体癌（即子宫内膜癌）为常见的妇科肿瘤。还有妊娠性滋养细胞肿瘤及很少见的子宫肉瘤等。卵巢良、恶性肿瘤均较常见，分类复杂。输卵管恶性肿瘤极少见，仅占妇癌1%以下，其主要症状是阴道大量排液、不规则出血等。继发性输卵管癌较原发为多，常由卵巢、子宫转移而来。

子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌

（一）子宫颈上皮内瘤变

1、子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia CIN）：将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程称为子宫颈上皮内瘤变。

CIN是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，反映子宫颈癌发生、发展中的连续过程，包括子宫颈非典型增生及子宫颈原位癌。根据细胞改变程度和异型细胞范围可将CIN分为三级：Ⅰ级为轻度不典型增生，不典型细胞局限于上皮下1/3；Ⅱ级为中度不典型增生，不典型细胞主要位于上皮下1/3～2/3层，细胞极性尚存；Ⅲ级为重度不典型增生和（或）原位癌，病变细胞几乎或全部占据上皮全层，伴有核分裂相增多，极性消失。

（二）子宫颈原位癌

子宫颈原位癌是从宫颈上皮内瘤样病变进展而来，包含在重度不典型增生即CINⅢ的分类中，它指的是当癌细胞占上皮内全层或接近全层，尚未穿破上皮基底膜侵入下方固有膜者。子宫颈原位癌的异型细胞比各级非典型增生者更具有显著的多形性，上皮层完全为癌细胞所取代，细胞大小不一、形状不一、排列紊乱、层次不清、极向消失。细胞核大而浓染、核浆比值增大，细胞膜、细胞间桥及细胞境界不清，核分裂像散见于全层，并且可见病理性核分裂像。

病理特点

目前关于子宫颈原位癌的病理特点有了进一步的认识。多数学者认为基底膜的完整与否并不是鉴别浸润癌与原位癌的可靠指标，因为增值的基底膜细胞和炎细胞均可破坏基底膜，在良性的上皮脚周围，基底膜可以消失，而在浸润癌的边缘可以见到完整的基底膜。

在浸润病灶周围的间质纤维组织显得疏松，纤维收缩断裂和间质的基质改变，由于基质的改变，在HE染色的切片上有一定程度的嗜碱性，间质中有不等量的原形细胞浸润;而在子宫颈原位癌中，病灶周围虽然可可有明显的炎细胞反应，但是无间质的改变。除了间质改变以外，肿瘤细胞的形态和排列亦有参考价值。

人群、地域相关因素

和子宫颈浸润癌的发病因素类似，子宫颈原位癌和CIN的发病在地理位置上的分布具有一定的特点，全球范围内，发病率低的是欧洲，发展中国家的发病率较高。

患者的发病年龄和子宫颈浸润癌有着不同的分布，子宫颈原位癌的发病年龄高峰为30～34岁，较宫颈浸润癌的发病早20年或20多年，这种年龄分布特点反映了子宫颈原位癌患者接触发病因素以后需要经过一段时间的进展才能够发展成为宫颈浸润癌。

HPV感染

目前关于HPV感染和宫颈癌的关系已经取得一致认同，即高危型HPV感染能够导致子宫颈原位癌的发生，因此HPV感染和宫颈原位癌的发生密切相关。HPV大约有20种类型和肿瘤的发生相关。

HPV感染以后，经过感染潜伏期、亚临床期才发展成为感染临床期。HPV感染潜伏期是及其不稳定的时期，平均潜伏期为1-8个月。在最初感染的几年内，多数妇女的症状会转归、清除。当有严重的细胞调节免疫性损伤时，则会促使HPV大量复制，接着在表层和中层细胞核里逐渐出现大量的病毒DNA，因此会增加个体产生新的或者重复性损伤的可能性。

行为因素

(1) 性行为：大量的流行病学研究证实，性生活过早、多个性伴侣、性混乱等因素使子宫颈原位癌的危险性增高。

(2) 口服避孕药：关于口服避孕药与宫颈病变的关系曾经有争议，部分学者认为可能是口服避孕药减少避孕工具的使用，人为增加了HPV传染的机会，因而相应增加宫颈病变的机会。

(3) 多孕多产：多孕多产影响妇女体内激素水平的变化，延迟机体对HPV感染的免疫应答，进一步影响HPV持续感染或宫颈病变的进展。另外一个机制与机体的损伤后修复有关，多孕多产增加了宫颈损伤的几率，在机体修复的过程中，增加修复错误的机会，导致宫颈病变。

(4) 吸烟：吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险，在吸烟者的宫颈黏液中可以检测到尼古丁和烟草中的其他致癌成分，直接增加致癌的机会;另外部分学者认为吸烟者思想开放，持续感染HPV的机会较大。