1 甲真菌病

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甲真菌病（onychomycosis）是指由皮肤癣菌、酵母菌及非皮肤癣菌的霉菌（简称霉菌）感染甲板或甲下所致的疾病。甲真菌病的发病率占自然人群的2%一5%，占皮肤真菌感染的30%。男女之比国外为1.5-2.7:1,国内为0.8～1.6:1。儿童甲真菌病少见，老年人多见，根据Zaiam的研究，40－60岁人群为15%－20%。甲真菌病的感染与气候（温度、湿度）、穿鞋、遗传因素、卫生状况等有关。

病因

发病机制

临床特点

辅助诊断

鉴别诊断

治疗

预防

◎ 病因

很多真菌均可致病，占首位的是皮肤癣菌，然后是酵母菌和霉菌。皮肤癣菌因地区不同菌种也有差异。红色毛菌遍布世界各地，须癣毛菌见于亚洲、欧洲、美洲，紫色毛菌见于欧洲、非洲、中东，断发毛菌见于世界各国，麦格毛菌见于葡萄牙、西班牙，絮状表皮癣菌见于世界各国，但近年较少见

念珠菌甲病以白色念珠菌为主，近年报告近平滑念珠菌发病率增高，其它还有克柔念珠菌、皱落念珠菌，光滑球拟醉母、热带念珠菌、伪热带念珠菌等。非念珠菌类酵母菌有念珠地丝菌、毛孢子菌等，最近发现糠秕马拉色菌也可侵犯甲板。近年来酵母菌引起的甲真菌病呈上升趋势，潮湿温度高的地区更是如此。

致病的霉菌有短帚霉、暗色柱顶孢、透明柱顶孢、曲霉、镰刀菌、头孢霉、链格孢、可可毛双孢、卡氏枝孢、新月弯孢、人甲棘壳孢、皮炎万孢等。柱顶孢为热带和亚热带地区的甲真菌病的常见致病菌，感染后临床症状类似皮肤癣菌所致的手足癣及甲真菌病。

最近发现皮肤癣菌与酵母菌混合感染占10%－20%，皮肤癣菌与霉菌混合感染为4%～17%，酵母菌与霉菌的混合感染为15%。对混合感染的致病意义目前有争论，尚待作更多的研究

◎ 发病机制

真菌侵入甲板周围皮肤或甲下组织，然后分泌角质蛋白酶分解角质，破坏甲组织而引起感染。甲念珠菌病多见于机体免疫功能低下者，如皮肤粘膜念珠菌病，患者多伴有先天性免疫缺损，白色念珠菌侵入甲沟、甲床和甲板而引起甲损害。也可见于血循环障碍如雷诺病、糖尿病等患者。厨师、洗衣工、家庭主妇因指甲长期浸泡可引起甲沟炎，再发展到甲板而致病。

◎ 临床特点

甲真菌病的临床表现为甲板混浊、肥厚、表面凹凸不平、变色、甲板萎缩、脱落、翘起和甲沟炎。通常分为如下4型。

1.远端侧位甲下甲真菌病 为最常见的一型。常见的致病菌为红色毛菌、须癣毛菌、许兰毛菌、白色念珠菌、近平滑念珠菌、短帚霉和柱顶孢。致病菌先侵入远端甲下甲床，再由此侵及甲下甲板。先引起甲皮质破坏，甲床下角质增生、增厚，甲板混浊，甲板变色。甲远端由于损伤边缘不规则，色素改变可由远端向近端甲床处蔓延而呈带状。由于甲板增厚，可形成甲板上翘，或引起甲分离。病程长则甲远端甲板缺失、松脆、脱落，近端残甲似树桩样残留。

2.近端甲下甲真菌病 此型多见于免疫功能缺陷患者，如HIV感染、麻风患者等。致病菌主要为红色毛菌，也可为白念珠菌、絮状表皮癣菌、许兰毛菌等。致病菌侵入甲根部小皮和近端甲板及甲床，出现甲板混浊、增厚、粗糙凹凸不平等，常伴甲沟炎。

3浅表白色甲真菌病 多数由须癣毛菌感染所致，也可为白念珠菌、桃色小孢子菌、头孢霉、镰刀菌和曲菌等。为致病菌直接侵犯甲板表层，病损初起为小于1mm的白色岛屿，渐扩大融合成白色云雾状混浊，甲板表面凹凸不平或变形，也可崩解。

4全甲营养不良甲真菌病 可由上述三型病变加重、演变而来。全甲板侵蚀、破坏、脱落，甲床表面可见堆积的角质增生。 近年来又发现由黑色真菌感染的甲真菌病，临床特点为甲板粗糙不平，甲板缺失或蚕蚀，甲板混浊，暗褐色。称为真菌黑色甲病或甲暗丝孢菌病

◎ 辅助诊断

1.直接镜检 取材很重要，要刮到病灶处甲屑，DLSO型需刮到甲板病变和正常甲板交界处的甲下碎屑，PSO型可采取近端甲板下碎屑，可用环钻或刮刀刮取角层到病变活动处。SWO型取材于甲板浅表部位的甲屑，但有时真菌位于甲板中间。如甲屑检查反复阴性，则可剪除病甲，浸泡于20%KOH中，室温溶解15－20分，使甲板变软，压碎镜检，可见于甲板中的真菌菌丝孢子。

镜检一般只能确定真菌感染而不能辨别菌种，但皮肤癣菌常见条状菌丝及关节孢子，念珠菌为成团孢子和假菌丝，短帚霉为成群大孢子。浅表白色甲真菌病如为曲菌感染，可见分生孢子头。

2.培养 可确定致病菌种。如怀疑糠秕马拉色菌需用含油脂培养基培养

3.病理 用于直接镜检和培养阴性，但临床高度怀疑的病甲。

病理检查除协助诊断外，对真菌分类有一定帮助。如皮肤癣菌多侵犯甲板中下层，菌丝沿甲板平行生长，可见关节孢子。念珠菌多侵犯甲板全层，有成群孢子及假菌丝。霉菌多见于甲板浅层，菌丝粗大不规则，有隔，色泽不均匀，排列紊乱。糠秕马拉色菌见颈圈的孢子。浅表白色甲真菌病的病理可见短的节状真菌体，虫蚀样或腕骨状改变，有时可见孢子头。

◎ 鉴别诊断

甲真菌病的诊断依据临床表现及真菌学检查（镜检和培养）而确定。本病需和以下甲病鉴别。

1.银屑病甲病 躯干肢体有银屑病皮损，甲板为顶针甲，甲分离，甲增厚，甲混浊，甲变色，真菌学检查阴性。

2.甲扁平苔癣 扁平苔癣可侵犯甲板，形成甲板变形、甲板萎缩，根据全身皮损，甲板改变及真菌学检查可以鉴别。

3．慢性湿疹 身体其它部位有湿疹样改变，常侵及掌跖、指、趾，甲板灰暗，有纵横嵴沟，真菌检查阴性。

4.白甲症 表现类似浅表白色甲真菌病，但表面光滑，白色云雾样改变见子甲板中，真菌检查阴性。

5.先天性厚甲病有家族史，自幼发病，甲板变厚、混浊，但甲板光滑，真菌检查阴性。

◎ 治疗

1．系统用药：

(1)伊曲康哇：目前多采用冲击疗法。每次200mg，一天2次，饭后顿服，连服l周后停药3周为一疗程。指甲感染者需2-3个疗程，趾甲需3-4个疗程

(2)特比萘芬；为皮肤癣菌感染者首选，对部分酵母及霉菌有效。患者一般用法为：每日一次250mg饭后即服，连服1周后改为隔日服药250mg,连续服药4－6周（指甲）或4-12周（趾甲）。

（3）氟康唑：对皮肤癣菌及念珠菌甲病有效。近年发现念珠菌对该药耐药菌株增多，服药方法为每周服药一次，药量为150～300mg，指甲患者用药12周，趾甲16～36周。

2.局部用药可作为辅助用药或损害范围小（病甲面积< 30%）时应用。

(1)巴特芬(8%环吡酮胺甲制剂):每日外用一次，指甲连续用药16周,趾甲24周。

(2)阿莫罗芬（5%阿莫罗芬甲制刘）：外用每周一次，连续6月。

(3)喹康唑（含28%喹康唑甲制剂）：每日一次外用，持续6月。

(4)萘替芳凝胶：每日外用二次，连续6月。

3.拔甲及化学除甲

(I）手术拔甲：适用于单一霉菌感染的病甲，拔甲后可短期服用抗真菌药。

(2)化学除甲：可用40%尿素软膏、霉克药盒（1%联苯节哇和40%尿素软膏）和阿里耶维奇剥甲软膏等。

浅表白色甲真菌病，只需刮除病甲，外用抗真菌剂治疗。

◎ 预防

1．提高机体免疫功能。

2.改善血循环。

3.积极治疗手足脚。