疾病概述

卵圆孔是如何形成的？

卵圆孔未闭的分类

卵圆孔未闭的危害

卵圆孔未闭的临床表现及检查诊断

卵圆孔未闭的治疗方法(治疗方法 治疗原则：)

卵圆孔未闭介入治疗术后处理

疾病概述

卵圆孔一般在生后第1年内闭合，因此新生儿和婴儿的卵圆孔是未闭合的，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中约有20％~25％的卵圆孔不完全闭合，留下很小的裂隙，称卵圆孔未闭。

卵圆孔是如何形成的？

在胚胎发育至第6、7周时，心房间隔先后发出2个隔，先出现的隔为原发隔或称第一隔，后出现的隔为继发隔或称第二隔，原发隔自心房中线背侧壁呈半月形长出，向房室管生长与心内膜垫融合，与房室隔尾端部留一小孔，称为原发孔。在原发孔未闭合前，原发隔近头端部分形成一孔，称继发孔，是胎儿时期的血液的正常通道。

同时在第一隔的右侧由心房壁上又长出一镰状形隔，称继发隔或称第二隔，此隔不继续生长分离心房中途停止，镰状形凹陷呈卵圆形称卵圆窝，卵圆窝处原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合留下一小裂隙称卵圆孔，在两者间残存宽约1～6mm，长约7mm的裂隙样未闭的异常通道称卵圆孔未闭。

卵圆孔未闭的分类

一般将PFO分为3类（1）大PFO为≥4mm（2）中PFO为2～3.9mm（3）小PFO为<2mm。

房间隔缺损可分为原发孔缺损和继发孔缺损两类，以后者居多。继发孔缺损位于冠状窦口的后上方，再根据相应的解剖部位而有下列类型：在房间隔中央部位者称为卵圆孔型，靠近上腔静脉入口者称为上腔静脉型，靠近下腔静脉人口者称为下腔静脉型。绝大多数为单孔，少数为多孔，亦有筛状者。缺损直径一般约2—4cm。偶有完全缺损边缘而成单心房。如伴有肺静脉异位引流人右心房，称为部分性肺静脉异位引流症。原发孔缺损，位于冠状窦口的前下方，缺损的下绿靠近或为二尖瓣环，常伴有二尖瓣大瓣裂缺，称为部分性房室共同通道。

卵圆孔未闭的危害

由于左心房压力1．07～1．30kPa(8—10mmHg)比右心房0．4—0．67kPa(3～5mmHg)高，房间隔存在缺损将使左心房血流向右心房分流，分流量的多少决定于心房压力阶差和缺损大小。幼儿期，两侧心房压力比较接近，分流量不大，临床症状也不明显。随着年龄增长，房压差增大，左向右分流量逐渐增多，可达到体循环血流量的2—4倍。右心负荷加重，使右心房、右心室和肺动脉逐渐扩大，肺动脉压力上升。初期肺小动脉痉挛，以后管壁内膜增生和中层增厚，管腔狭小和阻力增加，终于导致梗阻性肺动脉高压。右心房、右心室压力随之增高，分流量减少．甚至发生右房向左房逆流。有些病例则因出生后胎儿期的肺小动脉管壁肥厚未能完全消退而造成不同程度梗阻性肺动脉高压。原发孔缺损伴有大瓣裂损时，二尖瓣的返流使左向右分流量增多，肺动脉高压出现较早

卵圆孔未闭无分流时对人体是没有影响的，但出现明显分流时会引起血流动力学的改变。卵圆孔未闭有可能引起不明原因的脑缺血，其病理机制为脑的"反常栓塞"，即静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。

卵圆孔未闭的临床表现及检查诊断

继发孔缺损早年多无症状，一般到了青年期才开始出现，主要为劳累后气促、心悸、心房颤动，可有右心衰竭或呼吸道感染。原发孔缺损症状出现较早，早期可出现明显肺动脉高压和右心衰竭。

心脏检查：右心室明显肥大．病人左侧前胸廓略膨隆，可扪到心搏动增强。少数可们及震颤。听诊时，肺动脉瓣区可听到Ⅱ一Ⅲ级吹风样收缩期杂音，伴第二音亢进、分裂。分流量大者心尖区尚可听到柔和舒张期杂音。当肺动脉高压时，肺动脉瓣区收缩期杂音减轻，而第二音更加亢进、分裂。原发孔缺损伴有二尖瓣裂缺者，在心尖区还能听到Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。心电图检查：继发孔缺损呈电轴右偏，不完全性或完全性右束支传导阻滞、右心室肥大、P波高大。原发孔缺损则常呈电轴左偏和P-R间期延长，可有左心室高电压、肥大。

X线检查：右心房、有心室增大，肺动脉圆锥突出，主动脉弓缩小，肺门阴影增大，肺野血管影纹增多。原发孔缺损可呈现左心室扩大，肺门血管增大较显著。

超声心动图：右心房、右心室增大，室间隔与左心室后壁同向运动。剑突下四心腔切面，继发孔型可见心房间隔中部连续中断，原发孔型则在心内膜垫处。多普勒证实左右心房间有分流。伴有二尖瓣裂缺者可见二尖瓣前叶分叉状，多普勒显示反流。

根据体征结合心电图、x线检查和超声心动图不难诊断。需鉴别诊断的有肺动脉功能性杂音、原发性肺动脉扩张等。超声心动图有助于确诊。右心导管检查．房间隔缺损的佐证为：①右心房血氧含量高于上、下腔静脉；②心导管可通过缺损进入左心房。

卵圆孔未闭的治疗方法

治疗方法

手术适应证：继发孔缺损病人，如诊断明确，心电图示右束支传导阻滞或右心室肥大，X线检查示心影扩大，肺门血管充血，即使无症状，也应施行手术。不典型病人经心导管检查，肺循环血流量为体循环的1.5倍以上亦可考虑手术。肺动脉高压仍有左向右分流者，应争取手术。年龄不是手术禁忌症目前主流观点主张只要有左向右分流的证据均可手术治疗原发孔缺损，更应争取早日手术。肺动脉高压已呈逆向分流则是手术的禁忌证。

手术方法：正中胸骨切口或右前胸切口。切开心包，用手指探查右心房，明确缺损部位、大小和解剐关系。建立体外循环阻断心脏血流，心停搏后，切开右心房壁，间断或连续缝合缺损。大缺损或上腔静脉型者用心包或涤纶织片缝补。筛状多孔先予以剪除，再缝合或缝补缺损。伴有异位静脉引流者，可将缺攒内侧边缘缝于肺静脉开口的前方右心房壁上，关闭缺损，同时纠正异位引流。

原发孔缺损在切开右心房壁后辨明心内畸形先间断缝合大瓣裂缺再用心包缝补房间隔缺损；缝合缺损下缘时应缝于瓣叶基底处避开传导束以免损伤并发Ⅲ度房室传导阻滞近年来对缺损不大的中央型继发孔缺损开展应用心导管将塑料伞推送至房间隔覆盖缺损固定于缺损边缘的非剖胸介人性疗法

治疗原则：

PFO合并不明原因的脑栓塞或TIA发作时，为防止再发脑栓塞才进行治疗，预防PFO所致的反向血栓，药物治疗（抗凝剂或抗血小板制剂），经导管封堵PFO，外科手术关闭PFO。建议对PFO合并不明原因脑卒中患者，常规使用经皮PFO封堵治疗，存在房间隔瘤伴有分流的PFO应预防性经皮PFO封堵治疗。

如果出现矛盾血栓或者反复发作的脑缺血表现需要介入治疗。其适应症和禁忌症为：

1、卵圆孔未闭介入治疗的适应症，有下列适应症之一者：

①PFO伴或不伴房间隔瘤，或伴右向左分流时或静脉声学造影示造影剂Valsalva动作时TTE或TEE证实有右向左分流。

②PFO合并不明原因的脑栓塞。

③PFO合并不明原因TIA或颅内缺血性病变。

④PFO合并不明原因的颅外血栓栓塞。

⑤PFO合并静脉系统血栓引起脑梗塞者。

⑥外科手术封堵PFO后仍然有残余PFO。

⑦房间隔瘤合并多孔房缺引起脑梗塞者。

2.卵圆孔未闭介入治疗的禁忌症

①任何可以找到原因的脑栓塞情况如心源性，周围血管系统，中枢神经系统，血管炎，高血凝状态。

②抗血小板或抗凝治疗禁忌如3月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有颅内出血病史，明显的颅内病。

③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成。

④妊娠。

卵圆孔未闭介入治疗术后处理

1.术后第2天复查胸片，心电图，彩色多普勒超声心动图，观察封堵器位置和有无分流。

2.术后口服阿斯匹林3mg/(kg.d)，共6个月或口服华法林。

3.术后24小时、1月、3月、6月、1年随访。