卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。多见于促性腺激素(HMG/HMG+hCG等)治疗期间表现为恶心、呕吐、腹部不适、体重增加卵巢增大、胸腹腔积液、少尿、水电解质平衡紊乱肾衰、血栓形成等，严重的可危及生命。监测排卵手段和临床经验的不断丰富使得现在这种并发症比以前大大减少。

流行病学

病因

发病机制

临床表现

并发症

诊断

检查

治疗

预后

流行病学

据文献报道，在体外受孕(external fertilization)过程中，OHSS的发生率为1%～10%，促排卵治疗的OHSS发生率约4%。山东省立医院的报道为6.8%。

由于该综合征为医源性，亦有报道总体发生率约23.3%,其中中、重度发生率1%～2%,2/3发生在受孕周期。1/3发生在非受孕周期。

病因

在卵泡受到各种刺激后均可发生OHSS。与OHSS有关的高危因素主要有：①卵巢对促排卵药物高度敏感(高敏卵巢)者，常见于多囊卵巢患者及年轻(年龄<35岁)瘦小者；②使用HCG促排卵或维持妊娠黄体；③早孕期的内源性HCG分泌；④既往有OHSS病史者。

卵巢的高敏反应特征是血清雌激素浓度明显增高(>10000pmol/L)和出现大量卵泡(>20个)常为中等大小的卵泡(直径<14mm)。一般认为，出现过多卵泡是OHSS的重要标志。许多资料表明，PCOS是OHSS的最重要高危因素。最近发现，高胰岛素血症PCOS者，OHSS的危险性极大，有人比较了用促卵泡生成素(FSH)治疗的PCOS病例，发现高胰岛素血症的OHSS发病率明显高于对照组；高胰岛素血症组卵巢增长速度及未成熟卵泡数量亦高于对照组，排卵期血浆E2水平也以高胰岛素组为高。故认为，胰岛素与FSH可能具有协同作用，使卵巢对FSH的敏感性明显提高。

在体外受孕(IVF)过程中，HCG常用作促卵泡成熟和促排卵剂，与内源性黄体生成素(LH)比较，HCG更易导致OHSS其原因是：①HCG制剂半衰期较长，排卵后的后续作用较明显；②HCG制剂对LH受体的亲和力较内源性LH强且作用时间长。资料表明，HCG与其受体结合的亲和力较LH强2～4倍，半衰期为24～36h(LH半衰期为60min)药代动力学研究显示，肌注HCG 5000U或10000U后，HCG水平的增高可持续6～10天。因此，在HMG/FSH超促排卵时，HCG注射可引起卵巢进一步增大，形成多个黄体囊肿超生理量的血F2和孕激素(P)水平在卵巢反应过度的患者中易引起多胎妊娠及OHSS；③HCG制剂同时具有LH和FSH样作用，可持续刺激卵巢，促进粒层细胞黄素化。另外注射HCG加上妊娠时内源性HCG加重OHSS。所以在IVF或促排卵治疗过程中，妊娠成功者发生重度OHSS的危险性更高。

发病机制

卵巢过度刺激综合征(OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。辅助生育体外受孕时，人为的过度刺激卵巢可出现3类常见并发症：①OHSS及多囊卵巢综合征(PCOS)，其发生机制未明，可能主要与血管内皮生长因素(VEGF)的过度表达、前列腺素合成过多、炎性因子及血管紧张素-2(AT-2)释放等因素有关。②血栓栓塞性病变，尤其对已存在高凝状态者来说。辅助生育过度刺激卵巢后可发生严重的血栓栓塞性病变。③多胎妊娠和异位妊娠，主要是多个卵子同时成熟同时受孕所致。临床上使用排卵诱导剂，如人绒毛膜促性腺激素(HCG)人绝经后促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)及氯米芬时，卵巢被过度刺激而引起的一系列临床表现。严重者可危及生命。

临床表现

1.OHSS的临床分级 主要临床表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加体液积聚于组织间隙，引起腹水、胸水，伴局部或全身水肿一般可将OHSS分为轻、中、重3度。

2.实验室及超声检查 疑诊OHSS者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、盆腔超声检查、体重测量、E2水平测定等监测观察卵巢对促性腺激素的反应是预防OHSS的重要措施。OHSS可表现为血细胞容积和白细胞升高，低钠、低蛋白血症。超声检查可见卵巢增大卵泡黄素囊肿、轻度者卵巢增大至5～7cm中度为7～10cm，重度为10cm以上。同时可见腹腔积液、胸腔积液或心包积液重度OHSS可出现肝功能不全(表现为肝细胞损害)和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于1个月内恢复正常，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer细胞增生腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。

3.病情观察和预测

(1)卵巢过度刺激的预测：血清E2和卵巢形态学变化可反映卵巢的刺激程度。在刺激的7～8天开始，每天进行B超监测及E2测定Brinsden等认为，在行IVF或配子输卵管内移植(gamete intra-fallopian transfer；GIFT)者，血清E2≥10000pmol/L(3000pg/ml)，卵巢直径≥12mm，卵泡数≥20是卵巢过度刺激的阈值指标。超过此阈值OHSS的危险性明显增加故在助孕过程中应严密监测卵巢的反应，但E2水平应考虑所采用的实验方法不同而有差异。有人提出血雌激素升高的速度比其绝对水平更能反应卵巢对刺激的敏感性。

(2)根据雌激素水平选择预防措施：Brinsden等认为在助孕过程中，可根据雌激素水平采取适当的措施预防OHSS的发生。①血清E2≤10000pmol/L(3000pg/ml)，无OHSS表现者可直接作胚胎移植②E2在5000～10000pmol/L(1500～3000pg/ml)移植胚泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮③血清E2≥17000pmol/L(5500pg/ml)、总卵泡数≥40者禁用HCG促排卵此时可继续使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH agonist，GnRH-A)抑制卵巢过度刺激反应(机制见下述)，待恢复正常大小后再以小剂量促性腺激素刺激卵巢。④血清E2在10000～17000pmol/L(3000～5500pg/ml)卵泡数在20～40的病例，仍可用HCG，但宜采用胚泡冷冻暂不作新鲜胚泡移植，这样可避免OHSS恶化。新近，Thinen等对23例OHSS高危病例作胚泡冷冻处理结果仅2例发生OHSS1例为轻度，另1例重度，冻融胚泡移植成功率较高(22.7%)。⑤在促排卵过程中，血清E2>1000pg/ml出现4个以上直径≥14mm的卵泡时，有多胎妊娠的危险，多胎妊娠易引起OHSS，应尽量避免用HCG促排卵。

并发症

1.肺部并发症：其特点是非肺组织实质性、限制性肺功能障碍，这至少与腹水形成腹内压升高、膈肌活动(下降)受限、胸廓扩张受限有关。由于以上原因，使肺扩张不全肺通气下降、通气/血流比值失调，导致通气障碍性低氧血症。如伴有肺部感染、肺血管的血栓栓塞性病变可导致严重的成人呼吸窘迫症和肺功能衰竭。Howat等报道1例辅助体外受孕后患者发生重症ARDS和败血症经长期治疗并用氨甲蝶呤(MTX)预防以后可能发生的异位妊娠，获得成功。

2.胸腔积液、心包积液、胆汁淤积综合征、深部静脉血栓形成或动脉悬浮性血栓、良性颅内高压综合征、多发性脑梗死(由于高凝状态脑血管栓塞所致)、假性胆碱酯酶缺乏症。

诊断

1.根据病史和临床表现。体重增加、口渴腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及呕吐等。

2.B超示卵巢增大(直径>5cm)，有多个黄体，可见腹腔少量积液。

3.血细胞容积和白细胞升高，低钠、低蛋白血症。重度OHSS可出现肝功能不全(表现为肝细胞损害)和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高。

4.疑诊OHSS者应作全血细胞分析、肝肾功能检查水电解质测定、盆腔超声检查、体重测量、E2水平测定等。

检查

疑诊OHSS者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定体重测量、E2水平测定等。监测观察卵巢对促性腺激素的反应是预防OHSS的重要措施。OHSS可表现为血细胞容积和白细胞升高，低钠、低蛋白血症。重度OHSS可出现肝功能不全(表现为肝细胞损害)和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于1个月内恢复正常，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer细胞增生。腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。

其它辅助检查：

1.腹部、盆腔超声检查 可见卵巢增大卵泡黄素囊肿、轻度者卵巢增大至5～7cm中度为7～10cm，重度为10cm以上。同时可见腹腔积液。

2.胸部X线检查 胸腔积液或心包积液。

3.重度OHSS可出现肝功能不全，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性Kuffer细胞增生。

治疗

轻度OHSS一般不需特殊处理，鼓励病人多进水大多数病人可在1周内恢复但应作门诊监护并作相应处理，症状加剧者，应继续观察4～6天。

中度OHSS治疗以卧床休息和补液为主，腹痛者可给少量镇痛剂，但应考虑到药物对胚胎的影响(如受孕成功的话)多数病例在采卵或人工授精后1周内病情缓解。

门诊监护时，如病情加重应住院治疗，如超过1周仍无缓解表明可能是滋养细胞产生的HCG持续刺激黄体所致。

重度OHSS者应立即入院治疗，纠正低血容量和电解质、酸碱平衡紊乱是治疗OHSS的关键晶体液不能维持体液平衡，应选用白蛋白(50%)、血浆或低分子右旋糖酐，每天记录液体进、出量及腹围和体重，也可用中心静脉压监测补液。

预后

1.血清E2和卵巢形态学变化可反映卵巢的刺激程度。在刺激的7～8天开始每天进行B超监测及E2测定。卵巢直径≥12mm，卵泡数≥20是卵巢过度刺激的阈值指标。超过此阈值OHSS的危险性明显增加。故在助孕过程中应严密监测卵巢的反应但E2水平应考虑所采用的实验方法不同而有差异。有人提出血雌激素升高的速度比其绝对水平更能反应卵巢对刺激的敏感性。

2.患有系统性红斑狼疮或原发性抗磷脂综合征(primary antiphospholipid syndromePAPS)者，由于本身的高凝状态，行体外助孕应用促性腺激素GnRH-A等制剂时更易发生血栓栓塞性病变及其他并发症。给予肝素治疗后又易发生骨量减少，妊娠后易并发妊娠中毒症、多胎妊娠、糖尿病，产后易并发肾炎、肋软骨炎、精神抑郁，并可使自身免疫性疾病病情恶化。分娩的婴儿抗磷脂抗体阳性，可出现性早熟、新生儿狼疮、先天性畸形(如肺动脉狭窄)等。因此，患这些疾病的母亲和婴儿的并发症均明显高于一般的体外助孕者。

3.Gal等报道在排卵诱导期用小剂量的酮康唑(Ketoconazole)可降低多囊卵巢病人的卵巢类固醇类激素生成量，可协助控制对卵巢的过度刺激。