| 词条 | 隐孢子虫病 |
| 释义 | § 疾病概述 感染人体的主要为小隐孢子虫经口食入卵囊，卵囊有2种，一种为薄壁卵囊，其子孢子可在肠道内直接孵出侵入肠粘膜上皮细胞，导致宿主体内重复感染；另一种为厚壁卵囊，经粪便排出后再感染人或其他哺乳动物。 正常人感染隐孢子虫多表现为自限性腹泻，主要发生于婴幼儿和免疫力低下者，也可表现为慢性间隙性腹泻。AIDS病人患隐孢子虫肠炎多表现为慢性非自限性腹泻，病程多在4个月以上，呈水样泻，严重者可呈喷射状水样腹泻，体液丢失严重，平均每天3L，严重者每天可达十几升，病死率可达50％，死亡原因多为脱水及营养不良。调查显示，隐孢子虫所致腹泻占AIDS病人腹泻原因的15％以上。Brady还发现隐孢子虫可引起AIDS病人肺部感染，表现为肺间质性病变，病人肺泡炎性渗出物和胃肠道中检出大量隐孢子虫滋养体，虽经多种治疗无效。 目前尚无治疗隐孢子虫病的特效药物，螺旋霉素类药物有一定疗效，但有半数病人应用后症状无改善。国内试用大蒜素有一定疗效。因此，对隐孢子虫肠炎的治疗主要为支持疗法，包括止泻、补液、改善机体免疫功能等。 § 疾病描述 隐孢子虫显微镜观察隐孢子虫（Cryplosporidium，Tyzzer，1907）呈世界性分布。为体积微小的球虫类寄生虫。目前已虫多种脊椎动物包括哺乳动物、鸟类、爬行动物和鱼类分离的隐孢子虫约有20余种。其中感染人和大多数哺乳动物的微小隐孢子虫。根据它们的分子生物学特征，可将其分为2种主要的类型。其中一种类型包括从人体分离的虫株；另一种类型则大多为从家养动物分离的虫株。隐孢子虫是一种重要的引起人和动物腹泻的机会致病原虫。由本虫引起的隐孢子虫病是一种人兽共患病。人的隐孢子虫病于1976年由Nime和Meisel首先报道2例。此后，随着对本虫和本病认识的提高以及检测技术的发展，发现的病例数日益增多。 形态：卵囊为本虫的惟一感染阶段。卵囊呈圆形或椭圆型，直径4-6μm成熟的卵囊内含有个裸露的子孢子和由颗粒物组成的残留体。子孢子呈月牙形。未经染色的卵囊很难识别。经用改良抗酸法染色后，在被染成蓝绿色背景的标本中，虫体被染成玫瑰色。由于卵囊在标本中所出的位置不同，在用显微镜观察时，囊内子孢子呈不规则排列。残留体为呈暗黑色和棕色的颗粒状。 生活史：本虫的生活史简单，整个发育过程无需宿主转换。繁殖方式包括无性生殖（裂体增殖和孢子增殖）及有性生殖（配子生殖）两种方式，二者均在同一宿主体内完成。发育各期均在页宿主小肠上皮细胞胞质间形成的纳虫空泡内进行。 随宿主粪便排出体外的卵囊即具感染性。被人和易感动物吞食的卵囊。经消化液作用后，囊内的4个子孢子逸出，先附着于肠上皮细胞，再侵入细胞，在纳虫空泡内行裂体增殖，先发育为滋养体。经3次核分裂发育成Ⅰ型裂殖体。成熟的Ⅰ型裂殖体含8个裂殖子。成熟的裂殖子被释放后，侵入其他上皮细胞，发育为第2代滋养体。第2代滋养体经2次核分裂发育为Ⅱ型裂殖体。成熟的Ⅱ型裂殖体内含4个裂殖子，释放出后的裂殖子发育为雌、雄配子体，二者结合后形成合子，开始孢子增殖阶段。合子发育成卵囊，成熟的卵囊含4的裸露的子孢子。卵囊有薄壁(约占20％)和厚壁(约占80％)两种类型。薄壁卵囊只有一层单位膜，其内子孢子逸出后直接侵入肠上皮细胞，依然行裂体繁殖，而致宿主自身体内重复感染；厚壁卵囊在肠上皮细胞或肠腔内经孢子化（形成子孢子）在囊内形成4的子孢子后。随宿主粪便排出体外。孢子化的厚壁卵囊具有感染性。完成整个生活史约需5-11天。 § 症状体征 隐孢子虫患者临床症状的严重程度与机体免疫状态有关。免疫功能正常者感染本虫后，常表现为自限性腹泻，粪便呈水样，量大，可有腹部痉挛性疼痛，恶心、厌食、发热和全身不适等症状。病程一般持续1—2周，症状便逐渐减轻或消退。病程在1个月或以上者比较少见。临床症状平稳后，患者粪便内卵囊的排出仍可持续数周。 免疫功能异常的病人，疾病的发作作为渐进性，但腹泻的程度往往更为严重，粪便量每日可达5—10L。如果患者的免疫缺陷状况得不到纠正，感染者便不能够清除。腹泻可长期甚或终生持续下去。继而导致营养吸收障碍，甚至出现肠道外组织器官，如肺脏和胆道系统感染。在痰液肺组织以及胆汁标本内查得虫体。 尤为值得关注的是，隐孢子虫是艾滋病人合并肠道感染的常见病原体，感染后常常危及患者的生命。在欧洲海地和非洲有50％艾滋病病人并发本虫感染并引起腹泻。美国的感染率为8％—37％。（Vakil，1996）且多数为顽固性腹泻。艾滋病患者并发隐孢子虫感染引起的腹泻，表现为霍乱样水泻，每日达数十次，水泻量每日可达3—6L。最高可达17L，由此可造成患者严重脱水，电解质紊乱和营养不良。最终可因全身衰竭而死亡。故此，目前国外已把检查隐孢子虫列为艾滋病患者的一项常规检查项目。 1.急性胃肠炎型：免疫功能正常的感染者多表现为急性胃肠炎。腹泻，每天4～10次，糊状便或水样，偶有少量脓血，可有恶臭。常伴上腹不适、疼痛，甚至恶心、呕吐。部分有发热。病程自限，多在2周内自然缓解。无复发，预后良好。 2.慢性腹泻型：主要见于免疫功能缺陷者，特别是艾滋病患者。起病缓慢，腹泻迁延不愈，水样便，量多，每天1～10余升不等，每天10次左右。偶有血性便，多伴腹痛，易发生脱水、酸中毒和低钾血症、维生素缺乏等。病程可持续3～4个月甚至1年以上，可反复发作。 3.免疫功能缺损者的隐孢子病:潜伏期难以确定。症状多而重，持续时间长。患者常有霍乱样腹泻，日多达数十次、量达1升至10+L/d，患者常有水电解质紊乱及体重下降，甚至呈恶病质。隐孢子虫尚可引起喉气管炎、肺炎等呼吸道感染，可同时伴卡氏肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒感染，X线检查显示肺纹理增深、间质性肺炎等。胆囊感染见于10％AIDS伴隐孢子病患者，表现为急性胆囊炎或硬化性胆管炎，患者不一定有腹泻；本病伴胰腺炎、肝炎者亦有所见，从胆汁、胰液或肝活检胆管上皮细胞找到隐孢子虫即可确诊。播散型隐孢子虫病往往于尸解时发现。 § 疾病病因 隐孢子虫卵囊1.传染源：隐孢子虫病病人、无临床症状的卵囊携带者，都可从粪便内排出大量具有感染力的卵囊，是主要的传染源。动物传染源主要包括感染本虫的家畜。如羊、猫、犬和兔等动物，它们排出的卵囊对人也有感染力。新生小牛、小山羊最易感染，也是重要的感染来源。 2.传播途径：本虫主要经“粪—口”方式传播。人际间的传播可发生于直接或间接与粪便接触。人主要通过被污染的手、饮用水和食物吞食了卵囊而感染。水源污染是造成隐孢子虫病在人群中爆发流行的主要原因。医务人员、实验室工作者及与牲畜密切接触的人员和兽医均有较多的感染机会。同性恋者之间的肝交可导致本虫的间接传播，是值得重视的一种性传播方式。 3.易感人群：人对隐孢子虫普遍易感。婴幼儿、接受免疫抑制剂治疗的病人，以及先天或后天免疫功能低下者尤易感染本虫。大量应用多种抗生素、患水痘、麻疹和经常感冒者更为易感。 4.流行特征：隐孢子虫呈世界性分布，发展中国家人群中的感染率较之发达地区人群的感染率为高。发病季节地不尽相同，以夏秋季节发病较多。且农村高于城市，多为散发性也可在集体机构如军队、幼托所呈小型流行，并有家庭聚集新，也是旅游者腹泻原因之一。 隐孢子虫是一种专性细胞内生长的寄生原虫，属孢子虫纲，球虫亚纲，真球虫目，艾美球虫亚目，隐孢子虫科，隐孢子虫属。虫体呈球形，直径为2～4μm，其生活史与孢子虫纲的其他原虫相似，包括无性的裂殖生殖、有性生殖及孢子生殖，三者均在同一宿主体内进行。其卵囊呈卵圆形，直径为2～6μm，卵囊壁光滑，成熟的卵囊内有4个新月形子孢子。当其被人或动物吞食后在小肠内脱囊，子孢子从卵囊壁的裂隙中逸出，附着于小肠上皮细胞的微绒毛刷沿，并被封入纳虫空泡内发育为滋养体进行裂殖生殖，先发育为含8个小核的滋养体，然后进一步发育为有8个裂殖子的Ⅰ型裂殖体。裂殖体成熟破裂后，裂殖子再次侵入其他小肠上皮细胞，继续进行Ⅰ型裂殖生殖或者发育为仅含4个裂殖子的Ⅱ型裂殖体。由成熟的Ⅱ型裂殖体释放出的裂殖子则分别发育分化成雌(大)、雄(小)配子体，然后分别产生出雌、雄性配子，最后雌雄性配子结合为合子并发育成卵囊。卵囊有薄壁与厚壁两种，前者约占20%，对外界环境的抵抗力较弱，其子孢子逸出后直接侵入新的宿主细胞继续进行裂殖生殖，造成宿主体内的重复感染。厚壁卵囊在宿主体内孢子化，囊壁为双层，对外界环境抵抗力强，经粪便排出体外即具有感染性。10%甲醛溶液或5%氨水可使之灭活，也可使卵囊的感染力丧失。 在发展中国家与发达国家腹泻病人中，隐孢子虫病感染率分别为3%-13%与0.6%-7.3%。国内感染率为1.4%-13.3%。慢性腹泻患者的隐孢子虫感染率明显高于急性腹泻患者。本病的流行与各地人群的社会习俗、居住条件、生活水平及卫生状况等也都有密切关系。 § 病理生理 隐孢子虫检验本病确切的发病机制尚不十分清楚，多数人认为可能是由于肠黏膜上皮细胞广泛受损及绒毛萎缩而导致吸收不良的结果。有人推测微小隐孢子虫可能产生肠毒素，他们发现感染微小隐孢子虫的牛犊粪便上清液中具有肠毒素样活性。病程中大量水与电解质的丢失是小肠黏膜受损和肠功能失调所致。此外肠道内双糖酶和其他黏膜酶的丢失与减少，也是引起腹泻的原因之一。有人发现来源于感染微小隐孢子虫的肠上皮细胞的前列腺素E2具有刺激Cl-主动分泌和抑制中性NaCl吸收的作用。 隐孢子虫在人体和动物体内所引起的病理变化基本相似，病变主要见于小肠和结肠，胃与食管也可被累及。小肠病变部位的绒毛萎缩变短甚至消失，隐窝上皮细胞增生同时隐窝明显加深，黏膜表面的上皮细胞呈短柱状，胞核排列不规则，绒毛上皮层及固有层均可见单核细胞及多核炎性细胞浸润。结肠黏膜的病理变化与小肠相仿。在患者痊愈后，上述病变可以恢复正常。感染延及胆囊时，可引起急性和坏死性胆囊炎，胆囊壁增厚变硬，黏膜面变平并可出现溃疡，镜下可见胆囊壁坏死并伴有多核细胞浸润。在肺部隐孢子虫感染患者的肺组织活检标本中可见到活动性支气管炎及局灶性间质性肺炎等病变。 侵入人体的隐孢子虫寄居于小肠上皮细胞刷形缘形成的纳虫空泡内。空肠近端为感染虫体数量最多部位。感染因孢子卵囊后，约有80％的人发病并表现临床症状。其余则为隐性感染，自粪便内排出卵囊，本病潜伏期为1周左右。 严重感染者，小肠绒毛表面可出现凹陷、枯萎、变短变粗或融合、移位和脱落；轻度感染者，肠粘膜病理变化并不明显。由于肠粘膜的上述病理变化破坏了小肠正常生理功能，因而导致消化吸收障碍和腹泻。 § 并发症状 隐孢子虫显像患者临床症状的严重程度与机体免疫状态有关。免疫功能正常者感染本虫后，常表现为自限性腹泻，粪便呈水样，量大，可有腹部痉挛性疼痛，恶心、厌食、发热和全身不适等症状。病程一般持续1—2周，症状便逐渐减轻或消退。病程在1个月或以上者比较少见。临床症状平稳后，患者粪便内卵囊的排出仍可持续数周。免疫功能异常的病人，疾病的发作作为渐进性，但腹泻的程度往往更为严重，粪便量每日可达5—10L。如果患者的免疫缺陷状况得不到纠正，感染者便不能够清除。腹泻可长期甚或终生持续下去。继而导致营养吸收障碍，甚至出现肠道外组织器官，如肺脏和胆道系统感染。在痰液肺组织以及胆汁标本内查得虫体。尤为值得关注的是，隐孢子虫是艾子病人合并肠道感染的常见病原体，感染后常常危及患者的生命。在欧洲海地和非洲有50%艾滋病病人并发本虫感染并引起腹泻。美国的感染率为8%—37%。(Vakil，1996)且多数为顽固性腹泻。艾滋病患者并发隐孢子虫感染引起的腹泻，表现为霍乱样水泻，每日达数十次，水泻量每日可达3—6L。最高可达17L，由此可造成患者严重脱水，电解质紊乱和营养不良。最终可因全身衰竭而死亡。故此，国外已把检查隐孢子虫列为艾滋病患者的一项常规检查项目。 § 诊断检查 隐孢子虫病检查如果在腹泻病人粪便中查得本虫卵囊即可确诊。由于未染色的卵囊无色透明，且易与标本中的非特异性颗粒相混淆，故需采用染色方法进行确诊。具体方法有： 1.白色略带有绿色的荧光，中央染淡，似幻环状。 2.改良抗酸染色法 染色后，标本的背景呈蓝绿色，卵囊为玫瑰红色，可见内部结构。本法缺点为经染色后，标本中存在的非特异性宏观抗酸颗粒易与卵囊相混淆，难以鉴别。 3.金胺酚该娘抗酸染色法 用本法可克服上述染色法的缺点。本法先用金胺酚染色后，再改用改良抗酸染色法复染。用光学显微镜观察，卵囊同抗酸染色所见但非特异性颗粒被染成蓝黑色，两者颜色截然不同，极易鉴别，使检出率和准确性大大提高。 4.免疫学诊断方法 有荧光标记单克隆抗体法和酶联免疫吸附试验。此二法均有市销售试剂盒。两者均有高度的特性和敏感性。 此外，国外已有用PCR法检测粪便标本中卵囊的报道。 § 治疗方案 隐孢子虫检测仪1.支持治疗按肠道传染病隔离，症状严重者应住院治疗。病人因严重腹泻可引起和电解质平衡紊乱，必须注意纠正。免疫功能低下者应加强支持治疗。发作期间避免食用含脂肪及乳糖较多的食物，有助于缓解症状。 2.病原治疗至今尚无疗效确切的抗隐孢子虫的药物，认为有一定疗效的药物为螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、大蒜素等。有人使用螺旋霉素治疗重症患者，可缓解病情，减轻腹泻，但不能避免复发。成人用量2—4g/d儿童每日50—100mg/kg，7—10d为一疗程。大蒜素儿童20mg/次，每日3次，成人40mg/次，每日4次，疗程7—10d。 3.免疫治疗，在有免疫功能损害的隐孢子虫病人，尽可能重建其免疫功能是治疗成功的关键。有人曾使用高效价免疫牛的初乳，治疗艾滋病并发隐孢子虫的病人，症状有所缓解，但疗效尚未肯定。预后隐孢子病的预后和病人的免疫功能状态有密切关系。免疫功能正常者，病程有自限性，预后好。免疫功能有缺陷者，病情较重，病程迁延，很难彻底清除虫体。在艾滋病人中，隐孢子虫病常是难以控制的，并最终可导致病人死亡。 § 流行病学 隐孢子虫病流行概况：隐孢子虫呈世界性分布，在澳大利亚、美国、中南美洲、亚洲、非洲和欧洲均有隐孢子虫病流行。各 地区腹泻患者中隐孢子虫检出率不等，最低者为0.6％，最高者可达10.2％。国内自韩范（1987）首次报道2例隐孢子虫感染后，全国许多省市陆续开展了不同规模的调查。至1998年初，全国共查44789人，发现感染者938人，感染者分布于19个省（区、市）。另外，在14个省（区、市）20977例腹泻儿童中，隐孢子虫感染者共449例，感染率为0.917％—97％不等。平均感染率为2.14％。江苏、云南、山东平均感染率为0.38％—15.21％。湖南、广东、江苏、云南4省，正常人（12592）平均感染率为1.62％，其中儿童的为2.01％（166/8259），成人的为0.877％（38/4333）。根据郑勋斌和凌美麟（1988）统计，香港地区发现人体隐孢子虫感染14例（1995年发现10例，1996年4例）。隐孢子虫病是造成人体腹泻的重要原因之一。在寄生虫腹泻中占首位或第二位。人的感染可能来源于家养动物。爆发流行常见于与病人或病牛接触后的人群，或发生于幼儿园和托儿所等儿童集聚的地方。据报道，美国佛罗里达州一托儿所的84名儿童中有33％，18名工作人员中有22％携带本虫卵囊。儿童较成人易感，在儿童感染者中，非母乳喂养的婴儿较母乳喂养的易感。在澳大利亚维多利亚的一所医院里，在884名胃肠炎患者中，有4％感染隐孢子虫病。调查表明，全美国的表面水源中隐孢子虫卵囊的污染率可达65％—70％。卵囊对常规用于饮用水消毒的化学试剂如氯气，有高度抵抗力。目前尚不具备将水内污染的卵囊彻底消除的有效措施。 § 预后预防 隐孢子虫病治疗仪病人和病畜卵囊污染水源、食物是隐孢子虫病在人群中传播的主要途径，因此加强人畜粪便的管理，注意个人卫生和饮食卫生是防止本病流行的基础措施。对于免疫功能低下的人群，尤其是艾滋病人要加强保护，除加强免疫功能外，提倡喝开水（加热65℃—70℃，30分钟可杀死卵囊）是防止感染的一项重要措施。饮用牛奶也要彻底消毒。 对于本病的治疗尚无理想的有效药物。国内使用大蒜素治疗，有一定疗效。国外报道口服把巴龙霉素2周后，卵囊排出数量减少，但长期疗效仍不确定。 由于本病尚无特效的病原治疗药物，因此，预防措施在控制本病发生与流行中尤为重要。应加强对病人与病畜的管理，避免与有腹泻的动物接触。增强体制、提高抵抗力是主要的预防措施。注意个人卫生，防止病人、病畜粪便污染食物和饮水，病人用过的便盆需在3％漂白粉中浸泡10—15min后再予清洗，对被病人粪便污染的衣服等可采用煮沸消毒。[1] |
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