| 词条 | 银屑病 |
| 释义 | § 概述 一种常见的复发性炎症性皮肤病。俗称牛皮癣。皮损为对称性泛发的上覆银白鳞屑的斑丘疹、斑块。难于根治，易复发。病程可分为以下几期： ① 进行期。可能与急性扁桃体炎有关，发病急，有点状红斑丘疹，有肤屑，抓破有同样皮损发生。 ② 静止期。有较大斑块，肤屑，静止不动。 ③ 退行期。皮损消退减少。还可有脓疮型，全身泛发，表现发热，全身不适，很易变成红皮病。关节型伴有类风湿样关节炎。红皮病型全身受侵变成红色皮肤，肤屑多，久治不愈。进行期应着重全身治疗，勿用刺激性药物，以免变为红皮症；静止、退行期着重外用药物；紫外线照射有效；近年来口服维甲酸并用紫外线照射，或加用外用蒽林或焦油制剂；口服中药也有效。局部可用无刺激性软膏外搽，如 尼奥斯普、１０％硼酸软膏、１０％尿素霜、５％白降汞、水杨酸软膏等。搽药前，先用热水肥皂将鳞屑洗去。全身治疗可用普鲁卡因静脉封或肌注维生素Ｂ１２，内服维生素Ｃ叶酸等。也可采用中药治疗 § 病因 本病的病因尚不完全明确，近年来大多数学者认为与遗传，感染，代谢的障碍，免疫功能障碍，内分泌障碍等有关。 1、遗传 根据临床所见，本病常有家族史，并有遗传倾向。国外曾报告有家族史者30%～50%，甚至有个别人强调达100%。国内报道有家族史者为10%～20%左右，关于遗传方式，有人认为系常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，亦有人认为系常染色体隐性遗传或性联遗传者。双亲之一患银屑病，其后裔发病率较健康者子女高3倍之多，若双亲皆患银屑病，其后裔发病率更高。 近年来发现组织相容抗原（HLA）与银屑病明显相关性。国外报道银屑病患者HLA-B13、HLA-B17的抗原频率明显增高，但亦有报道银屑病患者HLA-B3、HLA-CT7、HLA-W6增高者。我国银屑病患者除HLA-B13、HLA-B17抗原比正常组明显增高外，而HLA-DR7、HLA-A19、基因频率也增高。HLA-BW35、HLA-DR9、HLA-C7、HLA-DQ基因频率降低。目前认为银屑病受多基因的控制，同时也受环境因素的影响。 2、感染 临床实践证明银屑病的发病与上呼吸道感染和扁桃腺炎有关。有6%的银屑病患者有咽部感染史。我们发现很多儿童的银屑病与扁桃腺炎有密切关系。例如有一位母亲和她的三个孩子同时患急性扁桃腺炎，病情控制后，有三个人发生了银屑病。这种病人用抗菌素治疗有效。摘除扁桃腺后，皮疹可有明显好转或消退，说明感染是银屑病发病的一个重要因素。 有的学者认为本病的发病与病毒感染有关。有人证实在棘细胞内有嗜酸性包涵体，但也有人否认其存在。有人在逐鼠身上进行接种，有类似本病的皮损出现，并在其组织切片中发现包涵体。但其发病率仅占7.5%，有人在鸡胚胎上进行实验接种，其成功率为86.7%，本病细胞核分裂旺盛。脱氧核糖核酸（DNA）增多，因此病毒学说似有一定根据，但至今尚未能培养出病毒。 最近国内刘正玉等人研究人巨细胞病毒（HCMV）感染与银屑病发病之间的关系，检测了86例银屑病患者血清HCMV特异性抗体IgM、IgA和尿HCMV-DNA阳性率。结果显示，银屑病患者HCMV活动性感染率明显高于对照组，且病人尿中HCMV-DNA阳性率也明显高于对照组，说明银屑病患者体内存在着活动性HCMV感染，其发病与HCMV活化有一定关系。 3、代谢障碍 对银屑病血液化学，皮肤组织化学和皮肤病理生理的研究，未能获得有意的成果。过去有人认为银屑病的发病与脂类代谢紊乱有关。目前关于本病的病因已不能认为由类脂质代谢紊乱引起的。而多从酶代谢的改变来进行研究。在正常人的表皮内有四种酶，而在银屑病患者的皮损内则缺少其中二种，皮损治愈后，其中两种酶又重新出现。已知银屑病的皮损内缺乏环磷腺甘（cAMP）这是一种表皮抑素（Epidermal chalone）可抑制表皮细胞分裂，保持细胞生长和消失之间的平衡。另一方面cAMP有激活磷酸化酶的作用，因而也影响糖原的代谢。如表皮糖原增多，可引起表皮细胞有丝分裂增加，转换率增快。但是银屑病的代谢异常是多方面的，并非仅有cAMP缺乏，而在皮损表面内环磷乌苷（cGMP），游离花生四烯酸，多胺类等增加对表皮细胞增殖也起重要作用。银屑病 但值得提出的是有的学者认为在决定表皮细胞增殖和分化中，cAMP与cGMP的比例非常重要，银屑病患者表皮细胞的增殖，分化不全和糖原积蓄的原因是由于低cAMP和高cGMP，但未被完全证实。 此外腺苷环化酶的活性在银屑病中表现异常，肾上腺素对此酶的刺激反应很低，但对前列腺素E2反应较高，因此银屑病的表皮细胞膜β-肾上腺素能受体活性是降低的。而前列腺素在调节环核苷酸也起重要作用。环核苷酸对细胞的增生反应是直接对细胞高分子物质的合成发生调节作用。也就是cAMP直接调节DNA的合成，所以cAMP对细胞分裂和酶的生成发生直接作用。 4、免疫功能障碍 银屑病与免疫的关系一直受到广泛重视。临床上用免疫抑制剂，常用的有氨甲喋呤（MTX），乙亚胺环孢素A等治疗本病效果显著。银屑病患者存在多种局部或系统性免疫功能异常，本病与HLAB13、B17等抗原表达高度相关等均提示本病也是一种免疫性疾病。目前关于本病的免疫发病机理尚未完全清楚。比较流行的看法是，银屑病是由活化的T细胞引起的表皮细胞增生性疾病。银屑病皮损的真皮层有活化的T细胞浸润，这些细胞释放γ-干扰素，诱导表皮细胞合成肿瘤坏死因子和白细胞介素8，白细胞介素6细胞因子等，吸引中性粒细胞在表皮浸润，导致真皮血管扩张，引起皮肤炎症。此外单核细胞和表皮细胞释放的白细胞介素6和白细胞介素8等还是促进表皮细胞的增生。由此使银屑皮损形成了表皮异常增生和皮肤炎症共存的病理特征。关于银屑病皮损T细胞活化的始动因素，还有待进一步研究。可能与感染、外伤、神经精神因素等有关。 5、内分泌障碍 银屑病与激素的关系，早已受到人们的重视。本病与妊娠，分娩，哺乳期，月经期有关。我们在临床上观察到，部分银屑病患者在妊娠期皮疹减轻或消退。Chuzch曾观察43例，在妊娠期间38%患者皮损消退；国内刘承煌等报道169例银屑病患者中6.2%患者与内分泌有关，有5例在妊娠时皮损痊愈或减轻，但产后加剧。徐颜春等报道，测定19例12～45岁女性银屑病患者血浆的雌二醇水平，明显高于正常对照组，而血浆孕酮水平明显低于正常对照组。因此他们认为血浆雌二醇水平的增高及孕酮水平的降低可能促发或加重12～45岁女性屑病患者的皮损。但是有的妇女在妊娠皮损加剧或恶化，因此也有的使用长效避孕药治疗本病获得一定疗效的报道。综上所述，可见本病与内分泌的变化有一定关系。 6、其他 如精神的创伤，外伤或手术，潮湿，血液流变学的改变，以及理化因素及药物刺激等，对银屑病患者的发病也有一定关系[1] 。 § 病理改变 银屑病 寻常型银屑病的病理变化是表皮角化过度及角化不全。角化不全区域内可见中性白细胞构成的小脓肿，称Munro氏小脓肿。颗粒层明显减少或消失。棘层增厚。表皮突延伸，其下端增宽，可与邻近表皮突相吻合，真皮乳头延呈杵状，其上方棘层变薄。乳头内毛细血管扩张充血，故临床上出现Auspitz氏征。周围可见淋马细胞，嗜中性白细胞等浸润。 关节炎型银屑病的病理变化与上述寻常型银屑病相同，在此不再重复。 红皮病型银屑病的病理变化主要为炎症反应比较明显，真皮上部水肿显著，其他与寻常型银屑病基本相似。 脓疱型银屑病人与连续性肢端皮炎的病理变化的特点是在表皮内形成较大脓疱即Kogoj脓疱，主要在表皮上部，疱内主要为中性白细胞，其他变化与寻常型银屑病大致相同，但角化不全及表皮突延伸较轻。 掌跖脓疱病的病理变化为表皮内单房性脓疱，疱内有大量中性白细胞，少量单核细胞，真皮浅层淋巴细胞、组织细胞和嗜中性白细胞浸润。 § 银屑病的饮食注意事项 蔬菜水果？乌梅、柚子：都具有清热、凉血、解渴生津的作用，不仅含丰富的维生素及微量元素，还可以降低血脂、血粘度. 西柚和胡柚：已被证实具有抑制细胞的有效分裂的作用，是夏天防治牛皮癣有效水果。槐花有清热凉血、祛风止痒的功能。 白菜：含有胡萝卜素、维生素C等多种成分。其性味甘、温，具有解热、安神等作用。 胡萝卜：主要含有大量胡萝卜素，可以补充患者体内维生素A的缺乏。 白萝卜：含有碳水化合物、钙、磷、胡萝卜素、维生素C等成分。其性味甘、辛、凉，具有清热解毒、消食等作用。 茄子：含有蛋白质、碳水化合物、钙、磷、胡萝卜素、维生素C等。其性味甘、凉、无毒，具有活血凉血、去风消肿等作用。 芋头：含有蛋白质、钙、磷、铁及维生素类。其性味甘、辛、平，有小毒，具有清热解毒、祛瘀消肿、补虚止痛、消炎等作用。 空心菜：含有蛋白质、钙、磷、胡萝卜素、维生素C以及B1、B2等。其性味淡、凉，无毒，具有清热解毒、化瘀消肿等作用。 土豆：含有大量淀粉，其它还有蛋白质、脂肪、钙、磷、胡萝卜素、维生素C等。其性味甘、辛、寒，具有清热解毒、消炎、降脂同等作用。但发芽或土豆皮发青时，含有毒性较大的龙葵素，不能食用。 油菜：含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、钙、磷、铁及维生素类。 其性味辛、温、无毒，具有清热解毒、活血消肿、清肺明目等作用。但是孕妇、产妇、消化道溃疡以及过敏体制的患者不宜食用。 苦瓜：含有蛋白质、碳水化合物、钙、磷、胡萝卜素、维生素C等，其中维生素C的含量较高。其性味苦、凉，具有清热、解毒的作用。 黄瓜：含有糖类、氨基酸和B2、C、A等多种维生素。其性味甘、凉，具有清热解毒、利水等作用。 丝瓜：含有蛋白质、糖类、钙、磷、铁及维生素类。其性味甘、凉，具有清热解毒功效。 芦笋，也是一道防治牛皮癣的好菜，当然还有很多的瓜果、蔬菜和谷物如黄豆芽、绿豆芽、豆腐、菠菜、芹菜、西红柿、豆角等，都含有蛋白质、钙、磷、铁、胡萝卜素、维生素C等多种成分，具有养血润肤、清热凉血、活血消肿的医疗作用,均可经常食用有益牛皮癣患者的 蔬菜水果？。 § 临床表现 根据银屑病的临床和病理特征，一般可分为寻常型、关节炎型、脓疱型、掌跖脓疱病、红皮病型、及连续性肢端皮炎六种炎型。 1、寻常型银屑病（Psoriasis Vulgaris）临床上最为常见，大多急性发病，迅速扩延全身。初起损害往往是红色或棕红色的丘疹、或斑丘疹。以后逐渐扩展，成为棕红色的斑块。皮损上覆盖干燥的鳞屑。边界清楚，相邻的损害可以互相融合。 本病的鳞屑呈银白色，逐渐增厚，刮去鳞屑可出现半透明的薄膜，有人称为薄膜现象。剥去薄膜出现点状出血，称为Auspitz氏征。薄膜现象与Auspitz征对银屑病的诊断有特异性。有些病人的鳞屑又厚又硬，呈蛎壳状，可以影响皮肤的伸缩。在关节面上的厚硬的鳞屑很容易破裂，使皮肤发生皲裂而感到疼痛。 寻常型银屑病的损害变化较多，有的皮疹呈为鳞屑性水滴状称为点滴状银屑病；细小鳞屑性损害位于毛囊皮脂腺开口，称为毛囊性银屑病；如果鳞屑呈蛎壳状称为蛎壳状银屑病；有的损害不规则呈地图状，称为图状银屑病；临床上最常见的损害是盘状或钱币状，称为盘状或钱币状银屑病。 寻常型银屑病可泛发全身各处，但以四肢伸侧最为常见，特别是肘部，膝部，可对称发生，和骶尾部。头皮损害也常见，可单独发生，也可以和全身损害并存。头部损害界限清楚，头发呈束状，但不脱发。指（趾）甲也可以受累，甲表面呈“顶针状”或凹陷不平。甲表面失去光泽，也可以变厚，呈灰黄色，甲板与甲床分离，其游离缘可破碎或翘起，少数病人损害可发生在口唇、阴茎、龟头等处。 寻常型银屑病按皮损表现分为三期： （1）进行期 旧的皮损不见消退而新的皮损不断出现。皮损浸润明显，炎症明显，损害周围可有红晕，鳞屑较厚。这一期如针刺，刺伤，烧伤，外科手术等机械性刺激皮肤，一般在7～14天以后，刺激周围皮肤出现典型银屑病损害，称为人工银屑病（Psoriasis factitia）亦称为同型反应（isomorphism），或称Köebne现象。 （2）静止期 皮损长期没有多大变化，基本无新皮疹出现，炎症减轻，病情稳定。 （3）退行期 损害的炎症基本消退，皮疹缩小或变平。遗留下色素减少白斑或色素沉着斑。本病易反复发作。部分病人开始有明显的季节性，冬季皮损加重，夏季缓解或消退。以后可长期不愈。少数病人临床痊愈后可长久不复发。 本病自觉有不同程度的瘙痒，最近国外报道，部分银屑病患者有内脏器官的病理改变，银屑病患者可伴发闭塞性血管炎，肺部的异常，肝脂肪变性及灶性坏死，角膜结膜炎，男性患者可出现精液数量及质量的改变。银屑病患者的内脏损害在治疗银屑病时均应引起重视。 2、关节炎型银屑病（Psoriasis arthropathica）又称为银屑病性关节炎。此型银屑病除皮疹外，还可以有关节的病变，关节症状常与皮肤损害同时减轻或加重。但病人一般先有皮疹，而后出现关节症状。任何关节均可受累，包括肘膝的大关节，也可以是指（趾）间的小关节。脊椎关节及骶髂关节等同样可被侵犯。并可有关节肿胀和疼痛，活动受限，亦可发生畸形，类似风湿性关节炎的表现。骨质可有破坏性的改变而成残毁畸形，称为毁形性关节炎型银屑病，重型关节炎性银屑病常有持续性高烧及血沉加快，但类风湿因子常阴性。皮疹也可有浓疱型银屑病的改变。X线显示，部分病人关节的变化和类风湿性关节炎相同，骨质可有局部的脱钙，关节腔狭窄，有不同程度的关节侵蚀与软组织肿胀。病程慢性，往往终年累月不愈。 3、脓疱型银屑病（Psoriasis pustulose） 此型银屑病少见，常无明显诱因而急性发病，初起大片炎性红斑，迅速在红斑的基础上出现密集针头至粟粒大小淡黄色或黄白色浅在性无菌的小脓疱，表面常有细薄的鳞屑，相邻的红斑可互相融合，呈环状或回状。边缘部分往往有较多的小脓疱。少数病人在短期内，全身迅速发红肿胀，有无数的无菌小脓疱。病人常伴有全身不适，先有寒战，后有高热，呈弛张热型，皮肤有灼热感。关节肿胀疼痛。几天以后，脓疱干燥结痂。病情可自然缓解，出现寻常型银屑病的皮疹，若干天以后，又突然发作，病情屡次减轻及加重，病人常因继发感染，全身衰竭或肝、肾的损伤而危及生命。 脓疱型银屑病全身各处均可发疹。最常见的为屈侧面，以后迅速增多，再延及全身。有时口腔粘膜及指（趾）甲也可受累。常者常有沟状舌，指（趾）甲肥厚混浊或碎裂，甲板下可有堆积物或脓疱。 4、掌跖脓疱病（Pasfulosis palmaris et plantaris） 掌跖脓疱病包括掌跖脓疱性银屑病（Pustular psoriasis of the palma and soles）和脓疱性细菌疹（Pustular bacterid）。 （1）掌跖脓疱性银屑病 有人认为是限局性脓疱型银屑病，以掌跖多见，损害常见于手掌的大小鱼际及跖弓部位。也可以发展到指（趾）背侧，初起时为对称性红斑，很快出现若干无菌的小脓疱，表面并不隆起，脓疱位于表皮内，逐渐扩大而互相融合，一两周内干涸结成痂皮，痂脱落后出现小鳞屑。但又出现新的脓疱，如此反复不已。指（趾）甲可受累而变色或变形。甲混浊肥厚，有脊状突起，自觉疼痛，身体其他部位可有不典型寻常型银屑病的皮损，或是有成片脓疱性银屑病的损害。有的病人有沟状舌。 （2）脓疱性细菌疹 损害往往先发生于手掌或足底的中央，逐渐蔓延至整个手掌和足底，也可蔓延到手足的侧面，初起时为水疱，迅速变成不含细菌的脓疱，几天以后脓疱干涸结痂变成棕色鳞屑，鳞屑脱落以后，又有新的脓疱出现，如此反复不已，持续若干年，常跖皮肤可以发红，增厚，表面有鳞屑。有些患者局部有瘙痒和疼痛，脓疱细菌培养阴性。 （3）退行期 损害的炎症基本消退，皮疹缩小或变平。遗留下色素减少白斑或色素沉着斑。本病易反复发作。部分病人开始有明显的季节性，冬季皮损加重，夏季缓解或消退。以后可长期不愈。少数病人临床痊愈后可长久不复发。 本病自觉有不同程度的瘙痒，最近国外报道，部分银屑病患者有内脏器官的病理改变，银屑病患者可伴有闭塞性血管炎，肺部的异常，肝脂肪变性及灶性坏死，角膜结膜炎，男性患者可出现精液数量及质量的改变。银屑病患者的内脏损害在治疗银屑病时均应引起重视。 2、关节炎型银屑病（Psoriasis arthropathica） 又称为银屑病性关节炎。此型银屑病除皮疹外，还可以有关节的病变，关节症状常与皮肤损害同时减轻或加重。但病人一般先有皮疹，而后出现关节症状。任何关节均可受累，包括肘膝的大关节，也可以是指（趾）间的小关节。脊椎关节及骶髂关节等同样可被侵犯。并可有关节肿胀和疼痛，活动受限，亦可发生畸形，类似风湿性关节炎的表现。骨质可有破坏性的改变而成残毁畸形，称为毁形性关节炎型银屑病，重型关节炎性银屑病常有持续性高烧及血沉加快，但类风湿因子常阴性。皮疹也可有浓疱型银屑病的改变。X线显示，部分病人关节的变化和类风湿性关节炎相同，骨质可有局部的脱钙，关节腔狭窄，有不同程度的关节侵蚀与软组织肿胀。病程慢性，往往终年累月不愈。 3、脓疱型银屑病（Psoriasis pustulose） 此型银屑病少见，常无明显诱因而急性发病，初起大片炎性红斑，迅速在红斑的基础上出现密集针头至粟粒大小淡黄色或黄白色浅在性无菌的小脓疱，表面常有细薄的鳞屑，相邻的红斑可互相融合，呈环状或回状。边缘部分往往有较多的小脓疱。少数病人在短期内，全身迅速发红肿胀，有无数的无菌小脓疱。病人常伴有全身不适，先有寒战，后有高热，呈弛张热型，皮肤有灼热感。关节肿胀疼痛。几天以后，脓疱干燥结痂。病情可自然缓解，出现寻常型银屑病皮疹，若干天以后，又突然发作，病情屡次减轻及加重，病人常因继发感染，全身衰竭或肝、肾的损伤而危及生命。 脓疱型银屑病全身各处均可发疹。最常见的为屈侧面，以后迅速增多，再延及全身。有时口腔粘膜及指（趾）甲也可受累。常者常有沟状舌，指（趾）甲肥厚混浊或碎裂，甲板下可有堆积物或脓疱。 4、掌跖脓疱病（Pasfulosis palmaris et plantaris）掌跖脓疱病包括掌跖脓疱性银屑病（Pustular psoriasis of the palma and soles）和脓疱性细菌疹（Pustular bacterid）。 （1）掌跖脓疱性银屑病 有人认为是限局性脓疱型银屑病，以掌跖多见，损害常见于手掌的大小鱼际及跖弓部位。也可以发展到指（趾）背侧，初起时为对称性红斑，很快出现若干无菌的小脓疱，表面并不隆起，脓疱位于表皮内，逐渐扩大而互相融合，一两周内干涸结成痂皮，痂脱落后出现小鳞屑。但又出现新的脓疱，如此反复不已。指（趾）甲可受累而变色或变形。甲混浊肥厚，有脊状突起，自觉疼痛，身体其他部位可有不典型寻常型银屑病的皮损，或是有成片脓疱性银屑病的损害。有的病人有沟状舌。 （2）脓疱性细菌疹 损害往往先发生于手掌或足底的中央，逐渐蔓延至整个手掌和足底，也可蔓延到手足的侧面，初起时为水疱，迅速变成不含细菌的脓疱，几天以后脓疱干涸结痂变成棕色鳞屑，鳞屑脱落以后，又有新的脓疱出现，如此反复不已，持续若干年，掌跖皮肤可以发红，增厚，表面有鳞屑。有些患者局部有瘙痒和疼痛，脓疱细菌培养阴性。 5、红皮病型银屑病（Erythrodermic psoriasis）又名银屑病性红皮病（Erythrodema psoriaticum）本病多由于治疗不当或其他原因使原来寻常型银屑病或脓疱性银屑病转变为红皮症。常见的原因是在银屑病进行期应用刺激性剧烈的外用药，或因内服某些免疫抑制药物突然停用而发生急剧扩散成为本病。常见的如内服皮质类固醇激素，减药过程中发生。 初起时在原有银屑病皮损部位出现潮红，迅速扩展成大片，最后全身皮肤2/3以上呈弥漫性潮红浸润，肿胀，伴有大量糠状鳞屑。其间可有片状正常“皮岛”出现，头皮可有大量厚积污秽的鳞痂。手足可呈“手套”式“袜套”状的皮肤剥脱。指（趾）甲变混浊，增厚或变形。本病可有发热，全身不适，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高。红皮症治愈后又出现银屑病的损害。本病的病程较久，治愈后容易复发。 6、连续性肢端皮炎（Acrodermatitis continua）本病又名匐行性皮炎（Dermatitis repens）连续性肢端皮炎以无菌性的脓疱为其特征，因此有人认为与脓疱型银屑病为同一疾病。也有人认为是脓疱性银屑病的一个亚型，但也有不同意见。认为应该是一个独立疾病，本书将本病作为银屑病一个型来叙述。 本病好发于中年人，多数是由外伤后引起，初发时为一个手指或足趾的两侧，出现无菌性小脓疱，几天以后脓疱干涸结痂，痂皮脱落后遗留下光红的糜烂面，但不久又有新的脓疱出现，损害不断扩展，可以侵犯整个指、趾、手背及足背。此病人很少成为全身性或扩展到远处。本病主要侵犯手、足的肢端，偶尔可侵犯口腔粘膜，指（趾）甲受累比较常见。甲混浊失去光泽，变形，严重时可有甲脱落，甲床上可反复出现无菌性小脓疱。病程慢性，反复发作。 § 诊断与鉴别 根据本病的临床表现，特别是皮疹的特征及组织病理的特点，一般不难诊断。但应与下列疾病鉴别。 1、脂溢性皮炎 损害的边缘不明显，基底浸润较轻，皮疹上的鳞屑呈糠秕状，无Ausspitz氏征，头皮部位脂溢性皮炎常伴有脱发，毛发不呈束状。 2、玫瑰糠疹 损害主要发生在躯干及四肢近端，皮疹的长轴与皮纹一致。鳞屑细小而薄。病程短暂，愈后不易复发。 3、扁平苔藓 损害多发生在四肢，为紫红色多角形扁平的丘疹，表面有蜡样光泽。可见Wickham纹。口腔常有损害，常有不同程度瘙痒，组织病理具有特异性。 4、毛发红糠疹 损害多发生在四肢伸侧，早期为毛囊角化性丘疹，在晚期斑片的皮损周围仍可见到毛囊角化性丘疹。特别是第一指骨毛囊角化性的丘疹为本病的特征。损害上覆盖细小的鳞屑，不易剥脱。常伴有掌跖角化过度。 5、副银屑病 损害上覆盖细小鳞屑，无多层性鳞屑，无薄膜现象，无Auspitz氏征，多无自觉症状。 本病目前尚无满意的治疗方法，多数只能达到近期疗效，但不能制止复发。 治疗要点 本病尚无特殊疗法。全生治疗可根据病情选用免疫抑制剂、维生素类、维A酸类、糖皮质激素、抗生素、免疫调节剂、中药制剂如雷公藤药物，以控制和减轻症状。 1、一般疗法 首先树立病人的信心，稳定情绪。消除诱发本病发作的因素。积极控制感染。禁忌辛辣饮食和饮酒，进行期病人禁用刺激性较强的外用药。 2、全身治疗 对任何型泛发性银屑病均应该以全身治疗为主，全身治疗的原则要选用副作用小，复发周期长的药物。在用药期间定期观察肝、肾功能及血常规的变化。 （1）免疫抑制剂 1）氨甲喋呤（MTX） 为抗叶酸类抗肿瘤药，是比较早用于治疗银屑病的细胞毒药物。对各型银屑病均有效。适用于关节炎型、红皮病型、脓疱型银屑病及泛发性寻常型银屑病，用其他疗法治疗无效者可选用氨甲喋呤。主要作用于细胞DNA合成，阻止DNA产生而抑制细胞核有丝分裂。用药方法，意见不一，目前一般为15mg/周，最大剂量为50mg/周。可采用口服，肌注或静脉给药的方法。此药对肝脏的毒性反应较重。可引起肝脏的广泛纤维化和肝硬化。对造血系统有抑制作用，主要表现白细胞下降，对血小板亦有影响，严重时可有全血下降。故在用药期间定期复查肝功能和血常规，此外要严格选择适应症。对肝肾功能障碍，贫血，白细胞降低及妊娠妇女禁用此药。 2）乙亚胺 又称亚胺154，或双酮嗪。主要是抑制细胞内脱氧核糖核酸的合成，从而产生抑制细胞生长的作用。用法成人一般每日300～400mg分2～3次口服，一般在用药3～4周后有显效，显效率58%～88%。其主要副作用是骨髓抑制，造成白细胞下降和血小板下降。近年来有报道使用本药发生白血病的报告，因此使用该药时定期复查血常规。为减轻白细胞减少的副作用，可以辅助给鲨肝醇，利血生等升白细胞的药物。该药缺点是停药后容易复发，为避免复发，可采用皮疹消退后小剂量较长时间的维持方法，每日双酮嗪可减至100mg，甚至隔日用100mg，复发情况可大炎减少。如因用双酮嗪停药后复发，再用双酮嗪常较初次应用效果差，所用剂量需比初次要大。 3）羟基脲 用于顽固性银屑病和脓疱性银屑病均有肯定疗效，能减轻全身性脓疱性银屑病的脓疱，发热和中毒症状，其主要作用抑制DNA的合成，用量为成人每次0.5g，每日2～3次，4～8周为一疗程。毒性反应主要是白细胞和血小板的减少，对肝脏的毒性较小。 4）环孢素A（cyclosporin A. CyA）作为新一代免疫抑制剂，自1979年Mueller首次报告治疗严重的银屑病有明显疗效以后，CyA越来越广泛用于治疗各型银屑病。该药治疗银屑病的机制尚不完全清楚。目前国内已有许多应用CyA治疗严重性银屑病的报道，用法CyA开始剂量为5mg/(kg· d)分两次口服，显效后逐渐减量，不良反应常有胃肠道反应，乏力，尿路刺激及血压升高等。由于CyA免疫作用是可逆的，故停药后容易复发。目前国外已研究胃肠外使用CyA治疗银屑病，主要是皮损斑块内注射及封包。由于CyA价格昂贵，不宜广泛推广使用。新山地明（Sandimmun Neoral）是一种新型的环孢素A微乳化剂，对红皮病型，脓疱型，关节炎型等银屑有极好的治疗和缓解作用。 （2）皮质类固醇激素 尽管皮质类固醇激素治疗各型银屑病有较好的疗效，目前一般不主张内用此药。因为应用剂量较大，时间较长，足以引起严重激素副作用。而且在减量或停药后造成严重的银屑病复发或变为脓疱型银屑病。当红皮病型银屑病旷日持久而无法控制病情时；当泛发性脓疱型银屑病引起高烧造成病人痛苦症状不能用其他药物解除时；当急性关节型银屑病严重损害关节时，可以考虑应用皮质类固醇制剂。一般应用强的松每日60mg或相当剂量其他激素制剂。注意观察激素的副作用。 （3）维生素类 1）维生素C 可每日静脉注射或静脉点滴维生素C 3g，一个月为一疗程。有人认为维生素C可提高皮损内cAMP的水平，抑制表皮细胞的增殖而发挥治疗作用。 2）维甲酸 是一系列维生素A的衍生物，常用有芳香维甲酸，如依曲替酯对脓疱型银屑病有很好的效果，常用剂量为0.5～1mg/kg，主要副作用为致畸和肝脏的损害，因此育龄妇女和肝功能不全者禁用。 （4）抗菌素类 临床上许多银屑病患者应用抗菌素治疗收到满意疗效。如双效青霉素80万U肌肉注射，每日1次，15天为一疗程；红霉素成人每次0.75～0.9g加入5%葡萄糖溶液中静脉点滴，每日1次，15天～30天为一疗程。天津市长征医院用红霉素，洁霉素，磷霉素，先锋必素等静脉点滴治疗寻常型银屑病收到满意疗效；甲砜霉素治疗脓疱型银屑病可试用，口服每次0.25～0.5g，每日3次或肌肉注射0.4g，每日2次。 （5）免疫调节剂 对免疫功能低下的银屑病患者可试用免疫调节剂如胸腺因子D注射液，每日10mg肌注，隔日一次其副作用轻微。也可用左旋咪唑，150mg/d，每周服药3天，停药4天，一般可用药1～3个月；也可用转移因子。均有一定治疗效果。 （6）中医药治疗 祖国医学称本病为“白疕”。中医认为银屑病的主要病机为血热毒盛；气血虚风燥引起，中医治疗本病的方法和有效方剂甚多，天津市长征医院皮肤科，根据本病的病机分别用清热法，活血化淤法和养血法进行辨证论治。 清热法治疗血热型银屑病，相当于进行期，以清热凉血为主，处方：生地、元参、杭芍、茅根、牛子、知母、荆芥、防风、升麻、甘草等。作者用该方治疗银屑病98例，总有效率84.7%。最近又用该方水煎剂浓缩浸膏进行对表皮细胞和白细胞介素6的影响实验研究，结果表明该药能直接抑制角朊细胞的增殖和抑制IL-6的产生，从而证明该方治疗银屑病有效的机理。 活血法治疗血淤型银屑病，相当于静止期，以活血化淤为主。 处方：土茯苓、三棱、莪术、红花、赤芍、归尾、甘草。 养血法治疗血虚风燥型银屑病，相当于静止期，病情迁延日久。 处方：熟地、蜂房、当归、首乌、白芍、天冬、麦冬、玉竹、甘草。 此外还可以用中药制剂川芎嗪注射液或脉络宁等治疗。例如川芎嗪200mg加入5%葡萄糖液体中静脉点滴，每日1次，30天为一疗程。或用脉络宁20mL加入5%葡萄糖液体中静脉点滴，每日1次，30天为一疗程，均有一定疗效。 3、外用药方法 对局限性的皮疹可以选用外用药治疗，其原则为角质剥脱剂及细胞抑制剂为主。在进行期不宜用刺激性强的外用药物，以免诱发红皮症。 （1）蒽林（anthralin） 可抑制表皮细胞的增生，外用治疗银屑病有一定疗效，临床常用0.1%～1%蒽林软膏，糊剂或乳剂。主要副作用是对皮肤有刺激性，不宜应用外阴部位的皮疹，蒽林制剂可以使皮肤变黑，污染衣服。 （2）皮质类固醇激素 可抗细胞有丝分裂作用。临床常用的有肤轻松，氯氟舒松软膏或霜剂对银屑病有较好的近期疗效。主要副作用如长期局部外用可引起皮肤萎缩，多毛，毛细血管扩张等。 （3）钙泊三醇（calcipotriol） 是维生素D2活性代谢产物，骨化三醇的类似物，为1991年世界首次上市治疗银屑病新药，该药对角朊细胞分化和增生有强的调节作用。钙泊三醇软膏50μg/g治疗轻度或中度银屑病是有效和安全的。 （4）氯甲喋呤霜 氨甲喋呤（MTX）治疗银屑病疗效肯定，但毒副作用大。国外张国毅等外用0.1%氨甲喋呤霜治疗顽固性银屑病54例，同时作血清MTX浓度监测，氨甲喋呤治疗组有效率83.3%，血清中未测得MTX，未见明显全身副作用。结果表明，外用0.1%氨甲喋呤霜治疗银屑病有效。 4、药浴治疗 药浴是中医内病外治方法之一，药浴疗法能将药物直接作用于皮肤、孔窍、俞穴等，能迅速直达病所，取得良好疗效，同时由于药浴疗法，可以避免药物直接进入人体大循环，从而可以减少对肝脏、肾脏等器官的毒副作用。 药浴原理是借水的温度、水的机械刺激和药物的作用，对机体发挥治疗效能的。当利用热药液在皮肤或患处熏洗时，由于温热刺激，引起皮肤各处的血管扩张，能促进局部和周身的血液和淋巴循环，使新陈代谢旺盛，改善局部组织营养和全身机能，并能疏通经络，促进经络的调节活动功能。药液又能刺激皮肤的神经末梢感受器，通过神经系统，形成新的反射，从而破坏原有的病理反射联系，达到治愈疾病的目的。 5、其他疗法 可根据病情适当选用矿泉浴，焦油洗浴紫外线三联疗法，光化疗法等均可选用。 § 针灸治疗 1、体针疗法 取穴风池、外关、内关、足三里、阿是穴，肝郁者配期门，血瘀者配血海，实者泻法，虚者无泻后补，留镇20-30分钟，每日或隔日1次。 2、梅花针疗法 局部常规消毒，用梅花针叩打白斑区，由外慢慢向内，以白斑潮红或微有出血为宜，叩刺后涂以0.2%碘酊每日或隔日1次。 3、耳穴割治法 使用打碎的细瓷片（以江西瓷为最佳），用锋利的边缘（消毒后）在对耳轮下脚划一小口，用力适度， 深度均匀，轻度出血即可，切口约2-3毫米，然后消毒敷料包扎，每周一次。 牛皮癣药物治疗：服用银屑|灵颗粒还肤组合治疗牛皮癣效果非常好 4、耳针疗法 取穴肺、枕、内分泌、肾上腺、阿是穴，每次3-4穴，单耳埋针，双耳交替，3日轮换1次。 § 心理疗法 银屑病与心理因素密切相关，其心理治疗相当重要。在医生的一般治疗，如用药、态度、谈心、鼓励、医嘱交待等中，融入了心理治疗。当然对患者的紧张等还可以用药物、生物反馈仪等方法进行心理治疗。但我们更推崇心理学专家对银屑病患者的心理教育。下面我们将1999年4月24日在上海市银屑病俱乐部活动中，上海医科大学医学心理学教研室徐俊冕教授的银屑病心理教育的讲课提纲引用介绍给大家：“银屑病康复，心理当先”。银屑病是心理生理疾病（或称为“身心疾病”）。心理生理疾病指的是一组身体疾病，其发生、发展、转归和防治方面均和心理因素有密切的关联。心理生理疾病的发病取决于易患素质和心理社会应激（通俗地说即工作、生活、学习、人际关系等方面来的压力）的相互作用。 易患素质指易患某种疾病的倾向，具有生理和心理两个方面的特点。生理方面可见到遗传因素的作用。银屑病就有家族患病的倾向，现在认为是多基因遗传。就象高血压、糖尿病一样，遗传的是患病的倾向，不一定就发病。但是，由于有了易患倾向，发病的可能性就增大了。了解了遗传因素的作用，就不必感到羞愧、尴尬。也不要有宿命论，认为承认遗传因素作用，似乎就没有治好的希望了。其实不然：①遗传的是患病倾向，不是遗传了疾病。有患病倾向的人如果注意预防，可能不发病。所以，同一家族中的人并不都发病。②了解了遗传因素的作用，可以帮助人们及早预防，控制这一潜在的危险性。实际上更有利于预防和治疗。 易患素质的心理方面的特征则是不良的性格。A型行为是易患心血管病的重要指标，可以用心理量表检出，及早干预以做好预防。银屑病患者可能也有类似的情况，我是说大约也有某些不良的性格特征，比如易焦躁、易恼怒，但目前研究尚未取得明确的一致的结果。单有易患倾向，不一定就发病。此时他们是基因携带者，他们本人未发病，但遗传基因仍然传给了下一代。此外，心理社会应激在促发疾病方面也起着重要作用，我们称之为发病诱因。常见的诱因有工作受挫，人际关系紧张，家庭内矛盾冲突，焦虑烦恼与抑郁的情绪等。从上述可知，易患素质和心理社会应激的相互是发病的主要环节。心理在其中的作用举足轻重，不可小视。 患了银屑病后，除了皮损、感染等情况外，还有心理变化发生，有时也可发生心理障碍，常见的有以下几个方面: （1）银屑病损害了人的外貌和体表，削弱了人的自尊心，导致人际交往时自惭形秽，退缩不前，烦恼、生气、焦虑、不安、烦躁。 （2）银屑病病程长，但患者都急于立即好转，由于情绪焦躁，更觉瘙痒，病情更加恶化，从而形成恶性循环。 （3）银屑病患者常百方求医，希望彻底根治，同银屑病的顽固性发生矛盾。 （4）由于治疗不当，使许多患者又产生抑郁失望情绪，加重或延长治疗的困难。 心理治疗方案 一、建立友好的医患关系。医生要同情患者，与患者建立友善的关系，注重沟通，鼓励患者畅所欲言，充分表达自己的内心感受，并积极提出问题。 二、个体心理治疗。向患者详细讲解银屑病的知识，如流行病学现状、发病因素、发病机理、疾病对机体的影响、治疗的目的与现状、目前治疗中存在的问题和注意事项等，让患者能正确认识疾病的发生。树立克服疾病的信心，改变错误观点，放弃要求根治的思想，不乱求医。使患者和家属明确该病无传染性，无需与亲人隔离。 三、集体治疗。尽量让患者相互交流、沟通，从而消除孤独感。鼓励患者积极参加文体及社会活动，缩短与他人之间的距离，提高对疾病及其他困难的心理耐受性。 § 注意生活调节 1、银屑病患者注意衣物的增减及室温的调节，避免过冷过热或气候突然变化伤及身体；增强机体对外界气候变化的适应能力，如适当的室外活动锻炼、游泳、日光浴、冷水浴等，可加强银屑病患者身体肌表的调节机能； 2、银屑病患者要适时用药、顺应自然。银屑病患者在用药方面要重视顺应季节气候的变化。明代医家吴琨说：“岁气有偏，人病因之，用药必明乎岁气”。所谓“岁气”，即指每年的气候和季节变化。银屑病皮损虽以红斑鳞屑为主表现于外，又有血热、血虚等证型，所以辨证用药时必须从整体考虑，力求天人相应，内外合一，使治疗用药达到最好的效果。 3、清热凉血、解表散邪预防银屑病。夏季型银屑病多表现为血热风燥，当以苦寒清热为主，并视感邪轻重，予以解表发汗，开腠理，散表邪。此法也适用于冬季型银屑病有表邪或兼热象者，即所谓先驱邪后安里也。 4、银屑病患者要温肾益气、固表抗邪。冬季型银屑病是临床最常见的一型，其发病与素体阳气不足，气血不畅，卫外不固，邪客肌肤有关。然卫气出下焦，其开发则在上焦。下焦气旺则上焦开发有力。本法适用于冬季型银屑病阴寒之症表现明显者，也可用于预防本病复发，辨证时可酌情考虑[2] 。 日常生活注意事项 牛皮癣患者除了要积极配合医生治疗以外在日常生活中要注意： 1．3大忌口： 忌酒、忌海鲜、忌辛辣。关于忌口，也有不同说法，也有人认为，忌口应该视个体差异而定，一味忌口，将使人体丧失大量营养，不利病情好转。 2．溶血性链球菌感染是本病的一诱发因素，尽可能避免感冒、扁桃腺炎、咽炎的发生。一旦发生应积极对症治疗，以免加重牛皮癣。经常因扁桃腺化脓而诱发本病或加重本病的建议行扁桃腺摘除术。对于此条扁桃体摘除，应该慎重。 3．消除精神紧张因素，避免过于疲劳，注意休息。 4．居住条件要干爽、通风、便于洗浴。 5．需穿干净柔软的衣服，定时更换内衣及床单，防止皮肤感染。 6．避免外伤，防止搔抓及强力刺激，以免产生新的皮损。 7．避风寒，防止上呼吸道感染。 8．宜用温水洗澡，禁用强碱性肥皂，洗发水洗浴。 9．饮食一般给予普食，以清淡为主，少饮酒，勿食易引起过敏反应的食物，如羊肉、海鲜等。 10．注意饮食卫生，预防肠炎等疾病发生。 11．脓疱型患者勿搓擦皮损部位，以防发生糜烂和防止继发感染。 12．在日常用药中，抗疟药、β-受体阻滞剂均可诱发或加重病情。 13．内分泌变化、妊娠均可诱发本病并使其加重。 14、多食富含维生素类食品，如新鲜水果、蔬菜等。 15．清洗患处时，动作要轻揉，不要强行剥离皮屑，以免造成局部感染，如红、肿、热、痛，影响治疗，使病程延长。 16．银屑病临床暂时痊愈后，其免疫功能、微循环、新陈代谢仍未完全恢复正常，一般需要2-3个月后才能复原。所以在临床痊愈后，即外表皮损完全消退后，应再继续服用2-3个疗程药物进行巩固，使病毒清理更彻底，以免复发。 17．夏天，可以多让患处受阳光照射，但不能太强烈，容易灼伤皮肤。（借鉴紫外线治疗，因为太阳光，含有少量紫外线，对病状有好处） § 历史 古希腊人认为银屑病是众神的诅咒，并强迫银屑病患者摇铃，以防被传染。名人中林彪、斯大林和曾国藩都患有此病。曾国藩患有严重的银屑病，每晚要婢女为他搔痒方能入睡，终身未能痊愈。过去由于以主妇及餐饮业工作者较多，曾一度认为是他们用来洗手的清洁剂有关。由于当时社会认为银屑病会传染，为免客人错误进食含有皮屑的食物而被传染，这些员工都会被餐厅解雇。现时普遍认为是因为生活压力过大，以致病者的内分泌失调，从而影响身体的免疫系统。所以，医生有时会为病者处方维生素B，以帮助纾缓压力；亦有医生认为病者应该多做有氧运动，使身体的自然调节机制透过运动而自我调整。在香港，有很多学生和教师都有局部的银屑病，主要集中在手掌、手臂、双腿或肩膀。在美国，最近有药厂发明了一种针剂，可以对严重患者的病程控制，使他们的皮肤回复光滑。这种针剂在2006年亦被引入到加拿大进行临床测试。不过，这种针剂不能根治银屑病，一旦停止注射，问题会立即重现。 § 预防 1)保持乐观的情绪 有人统计，银屑病患者75%以上伴有急躁、激动、易怒的不良情绪。很多患者因精神刺激而发病或加重，也有的患者因心情开朗而自愈。 (2)适当的休息及运动，锻炼自己的体魄。 (3)养成良好的饮食习惯 。 (4)清除病灶：积极治疗感染伤口及炎症 (5)经常内服叶酸、维生素A、维生素C、维生素B12等药物。 (6)每于好发季节之前，适当服用凉血消斑润肤中药，能够有效避免或减轻银屑病复发。 (7)寒冷季节发病的患者，应经常进行日光浴。 |
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