| 词条 | 高血压脑病 |
| 释义 | § 疾病概述 高血压脑病头痛为全头痛，以前额或后枕部为主。咳嗽或用力时加重，多有逐渐加重趋势，同时伴恶心、呕吐。意识障碍也较常见，轻者精神萎靡、神志模糊、嗜睡；重者昏迷，并可伴有偏瘫、偏盲、失语和半身感觉障碍。 抽搐发作是高血压脑病的常见症状，表现为全身性或局限性抽搐。严重时形成癫痫持续状态。抽搐的出现，是在持续性颅内高压的作用下，脑组织局灶性坏死，脑神经异常发电所引起的。 高血压脑病眼底检查，可见视乳头水肿，或伴有静脉迂曲、变细如银丝样，或有动静脉交叉，视网膜有点状渗出。腰穿脑脊液检查，可见压力增高，蛋白质含量增加，或含有少量的红细胞及白细胞。 高血压脑病作CT检查多无异常表现，或显示脑水肿，这是与脑出血鉴别的依据之一。 高血压脑病的发病机制，尚不十分清楚，大多认为是因血压突然急剧升高，脑动脉自身调节紊乱所引起的。在正常情况下，血压升高，脑小动脉舒张，以保证脑内血液供应，使颅内压维持在正常范围内。但当血压急剧升高时，这种调节功能失调，脑小动脉发生持续而强烈的收缩后，继之出现被动和强制性舒张，脑部过度灌注而发生脑水肿，颅内压升高而产生一系列症状。 高血压脑病是高血压的一种严重并发症，若抢救不及时，常因颅内压持续升高，脑组织受损不可逆转，或因脑疝形成而死亡，因此，要严密观察病情，预防高血压脑病的发生。一旦发生，应积极抢救治疗。 § 病因病理 见于各种原因引起的高血压患者，如急性或慢性肾小球肾炎、原发性或恶心高血压、子痫、铅中毒、柯兴综合征、嗜铬细胞瘤、醛固酮增高症等。 发病机理不表，有两种学说：①脑血管过度调节或脑小动脉痉挛学说：动脉压极度增高，脑小动脉痉挛，使流入脑毛细血管的血流量减少，导致脑缺血，毛细血管渗透性增高和破裂。②脑血管自动调节崩溃学说：即血压达到一定上限时，自动调节机理破坏，结果脑血流量增加，血浆渗出增高和发生毛细血管坏死，点状出血与脑水肿。 § 临床表现 高血压脑病急骤起病，病情发展非常迅速。肾功能损害者更容易发病。 一、动脉压升高：原来血压已高者，在起病前，再度增高，舒张压达16Kpa以上，平均动脉压常在20.0～26.7kpa之间。 二、颅内压增高：由脑水肿引起。患者剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物。 三、意识障碍：可表现为嗜睡及至昏迷，精神错乱亦有发生。 四、癫痫发作：可为全身性局限性发作，有的出现癫痫连续状态。 五、阵发性呼吸困难：由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起。 六、其它脑机能障碍的症状：如失语、偏瘫等。 实验室检查可见脑脊液压力增高（诊断已明确时禁作），细胞和蛋白含量也可增高。脑电图可见弥散慢波或/和癫痫性放电。颅脑CT扫描可见因脑水肿所致的弥漫性的白质密度降低。 七、头痛：常是高血压脑病的早期症状，多数为全头痛或额杭部疼痛明显，咳嗽、活动用力时头痛明显，伴有恶心、呕吐。当血压下降后头痛可得以缓解。 八、脑水肿症状：大多数病人具有头痛、抽搐和意识障碍三大特征，谓之为高血压脑病三联征。 § 检查 高血压脑病 要突出重点，即根据问诊材料考虑到最大可能的某种或某几种疾病后，首先加以检查，以求尽快肯定或否定某些诊断。 在明确头痛病因后，有时还需要进一步的检查，这是由于：①头痛原因可能不止一个，如偏头痛患者易患高血压;脑外伤后头痛除神经衰弱表现外，还可合并有其他类型的甚至颅内并发症的头痛。②一种头痛的病因可继发另一种病因的头痛。如副鼻窦炎可诱发眶上神经痛，中耳炎可继发颅内脓肿等。在临床中均应提高警惕。 一、首先，应着重了解头痛本身的特点：如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等，这样可对病因提供某些线索或诊断的方向。如表浅的针刺样锐痛多系颅表神经痛，一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛，而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等。其中，弄清头痛究竟是发作性的(有完全不痛的间歇期)还是持续性的(可有时轻有时重)尤为重要，因为一旦明确为发作性头痛，如果同时再了解发作的诱因，可以大大缩小探索病因的范围，尽快找出诊断的方向。如：①因头位、体位改变诱发的发作性头痛：可有低颅压综合症、短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等。②晨起或夜间有头痛发作者：可有高血压(久卧后脑部血管扩张)、早期颅内压增高(久卧后静脉回流欠佳)、心机能不全(同前)和前额窦炎(平卧后引流不佳)、癫痫等。③和情绪、劳累等有关或诱因不明者：可有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等。④受寒或受伤后短暂的锐痛发作：多为神经痛。 二、其次，要了解与头痛同时伴发的症状，也即各种原发病的应有症状。 三、对非初次发病者：还应询问既往的诊断、治疗和疗效，以供参考。 四、对本病可进行的检查方法有： 1、眼底检查 可见不同程度的高血压性眼底,视网膜动脉痉挛、甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头水肿。 2、脑脊液检查 压力常显著增高,有少数红细胞或蛋白质轻度升高。 3、CT检查 如出现弥漫性慢波,提示脑组织水肿。诊断的主要依据是: ①血压突然升高,伴严重头痛,意识障碍。且往往有抽搐或其他短暂的神经系统局灶症状、眼底改变等,其中血压突然增高,严重头痛与意识障碍是本症必不可少的症状,这是确立诊断的重要线索和依据; ②经积极降压治疗后,症状可迅速好转或大部分缓解; ③可以排除以下疾病:高血压性脑出血:虽也有血压显著增高、呕吐、昏迷和偏瘫,但一旦昏迷后,经降压治疗后症状却常常不能逆转，甚至死亡。[1] § 治疗方法 高血压脑病一、迅速降低血压可选用下列措施： （一）硝普钠30～100mg加入5%葡萄糖液500ml中，缓慢静滴，以血压调节滴速。 （二）25%硫酸镁10ml，深部肌注或用5%葡萄糖20ml稀释后缓慢静注。 （三）利血平1～2mg肌注，1～2次/d，本药起效慢而平稳，适于快速降压后，维持血压应用。 （四）酚妥拉明5～10mg，肌注或静注，亦可稀释后静滴。 （五）阿方那特500mg加入500ml液体中静滴，开始每分钟侧血压一次，根据血压调节滴速（约2～3ml/分）。 （六）氯甲苯噻嗪（低压唑）200～300mg，15～30秒内静脉注完。必要时2小时后再注射一次，并可与连尿联合应用，以防钠、水潴留。 （七）溴化六甲双胺50mg加入500ml液体中静滴，开始2分钟测血压一次，依血压调节滴速。 （八）汉防已甲素50mg用25%葡萄糖液20～40ml稀释后静注，2次/d。 二、降低颅内压，消除脑水肿，见前“脑出血”一节。 三、控制癫痫：见13章“癫痫”一节。 四、病因治疗： 症状控制后，有肾功能衰竭者可行透析治疗，妊娠毒血症者应引产等。 § 鉴别 临床上高血压脑病的临床表现需多种疾病有相似之处，当鉴别有困难时，可辅以其它的检查方法进行鉴别： (1)腰穿脑脊液呈血性改变可确定诊断； (2)蛛网膜下腔出血：与高血压脑病一样,也可有突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症状,部分患者也可有血压增高。意识障碍通常较轻,极少出现偏瘫,且脑脊液呈均匀血性等特点,可与高血压病鉴别； (3)颅内占位性病变:虽有严重头痛,但为缓慢出现,非突然发生,其他颅内压增高症状和局灶性神经体征亦是进行性加重。血压虽可升高,但不及高血压脑病的显著增高。 (4)如临床疑为颅内肿瘤,可通过脑超声波，脑血管造影或CT等检查加以确诊。 § 中医治疗 高血压脑病针灸治疗高血压病的现代报道首见于1953年[1]，已有大量的资料。无论在选穴组方，还是剌灸技术的操作上都已经积累了相当成熟的经验。但高血压脑病，则是80年代中期以来的事。有关文章不多，涉及到期的治疗方法不少，包括采用刺血疗法、头皮针、拔罐、穴位注射和耳针等。都取得不同程度的降压及缓解病情的效果。有人使用刺血疗法结合药物治疗高血压脑病30例，并与单纯药物组26例对照观察，发现两组在治疗效果和治疗时间上比较有极显著差异（P<0.01），表明针灸有助于提高本病治疗效果，缩短治疗时间，值得注意。当然，本病的针灸治疗资料还不够多，现有的工作还难以说明，针灸在本病治疗中的确切意义及所占据的地位，这些地都有待进一步探索和完善。 （一）刺血加拔罐 1、取穴 主穴：大椎、百会、十宣、委中、太阳，耳尖、耳背降压沟。降压沟（耳穴）。 2.治法： 将三棱针和欲刺部位常规消毒，押手按压欲刺部位两旁，使皮肤绷紧，刺手拇食中三指持针，呈握笔状，露出针尖，刺手用腕力迅速、平稳、准确地点刺穴位，深度1～2分。先取大椎穴，三棱针迅速点刺出血，用大号罐拔大椎穴，以力大抽紧为度，出血量10～20ml。继点刺太阳出血加拔小号罐。再用三棱针点刺耳尖、耳背降压沟，出血数滴。十宣、降压沟点刺挤压出血，委中点刺静脉缓慢放血，放血量10～15ml。隔日1次，3次为一疗程。 配合药物治疗，硝普钠60mg加入5%GS1000ml避光、静脉缓注，滴速为每分钟1ml，同时作血压监护；20%甘露醇250ml静脉快速滴注以降低颅内压改善脑水肿；安定10～20mg静脉推注以抗惊厥，必要时可重复使用。 3.疗效评价： 疗效评定标准：显效：无意识障碍，精神症状及神经系统异常症状、体征消失，平均动脉压20kPa以下。有效：意识清楚，精神症状及神经系统异常症状。体征好转，平均动脉压接近正常。无效：意识障碍，精神症状及神经系统症状、体征无改善，加重或病情恶化甚至死亡。 共治65例。按上述标准评定30例，结果：显效22例，有效5例，无效3例，总有效率90.0%。 其余35例中有13例治疗1次后舒张压降至11.8kPa以下，有8例降至12.4kPa以下；有9例降至13.2kPa以下。[3]。 （二）穴位注射 1.取穴： 曲池穴。 2.治法： 以2ml或5ml注射器抽取安痛定2ml，选准双侧曲池穴，常规消毒，以7号注射针头刺入穴位，得气后抽吸无回血，每穴以中速注入安痛定1ml。 3.疗效评价： 共治6例，穴位注射后情绪趋向稳定，复测血压，收缩压下降2.0～5.0kPa5例，未降1例；舒张压下降1.0～2.0kPa4例，未降2例。注射后半小时内血压均接近脑病前水平，脑病症状基本解除。 （三）头皮针 高血压脑病 1.取穴： 主穴：血管舒缩区、晕听区。 血管舒缩区：即运动区向向前3cm作一平行运动区的线段，上自正中线下至发际。 晕听区：在耳尖直上1.5cm处平行眉枕线向前后各伸延1.5cm共3cm的线段，由后向前沿皮下进针1寸。 2.治法： 用28号2寸毫针在双侧血管舒缩区的中点，由上到下沿皮下进针1寸，然后针刺双侧晕听区，沿皮下由后向前进针1寸，以200次/分交替捻转各针（最低不低于120次/分），同时测血压，待血压降至理想水平时停止捻转，留针20分钟，血压如有回升时再次行针，无回升可出针。 3.疗效评价： 治疗评定标准：症状消失，血压恢复到发作前的水平时为治愈；血压有所降低，症状消失或减轻为好转；血压和症状均无明显改善者为无效。 共治疗38例，结果：一次治愈36例，好转2例，有效率为100%[5]。 （四）其他措施 1.本病属高血压急症，发病急，病情危重。如果针灸无效，应选用适当的药物，迅速而适当的降低血压，并积极治疗并发症。 2.胸怀开阔，精神乐观，注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免和消除紧张情绪，经常从事相应的体育活动。 3.减少钠盐摄入；控制体重，避免发胖；不吸烟，控制疾病诱发因素。 § 并发症 高血压脑病通常作为其它疾病的一种严重并发症而出现，包括急性肾小球肾炎、多发性大动脉炎、高血压脑出血、脑血管痉挛、急性肾炎等，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐等。 § 预防常识 高血压脑病 高血压脑病，是一种非常危险的疾病，以脑部损害最为突出，必须及时抢救治疗。凡高血压者有血压急剧升高伴剧烈头痛，甚至有意识和神志改变者，均应立即到医院急救治疗。迅速将血压控制在安全范围、防止或减轻脑组织水肿与损伤是治疗的关键。此外在治疗过程中应避免血压下降过度而使脑、心、肾的血液灌注发生障碍。系统治疗高血压和原发病、避免过度劳累和精神刺激将有助于降低高血压脑病的发生。病情稳定后应逐步向常规抗高血压治疗过渡并坚持长期、正规治疗。 治疗高血压、预防脑中风： 高血压病很容易引起中风，这并非危言耸听。中风包括脑出血和脑梗塞。而在脑出血患者中，发病前有高血压病史的占93％；脑梗塞患者中，发病前有高血压病史的占86％。可见，出现中风的危险程度与血压的高低有很大的关系。 高血压引起中风的主要原因是其容易引起心、脑血管结构的改变。当血压升高时，会引起全身的细小动脉痉挛，如果血压长时间升高，动脉也会长时间痉挛，血管壁因缺氧而发生变形，管壁增厚，管腔变窄，弹性减退，从而形成或加重动脉硬化的形成；再加上高血脂、高血糖、血粘度增高等因素更易加速血栓的形成。 如果降压效果不好，或患者不按医嘱服药，使血压波动幅度过大，引起动脉反复痉挛，引起脑组织出血、水肿或动脉壁透明变性，形成夹层动脉瘤，引发脑出血。 就高血压病患者而言，并不是血压高就会引起中风。相反，未按医生嘱咐服药，以及不正确的饮食、生活习惯等，才是致病的根源。比如：长时间的高血压，未作适当的降压治疗；虽然按时服药，血压仍长期在较高的水平；或间断降压治疗，血压时常突然增高；不注意气候情绪变化及身体过度疲劳等诱发因素的影响；过分降压往往因夜间血压过低而引起缺血性中风；此外，合并有糖尿病、高脂血症、肥胖等病更易引起中风的发生。 事实上无论是轻型或中重型高血压患者，无论预防脑中风的首次发生还是再发生，也无论在缓解中风病程或减少致病性中风上，严格的降压治疗都是非常有益的。降压方法并不难掌握，只需耐心、认真和持之以恒。不妨把降压的注意事项抄录在显而易见的位置，遵照执行。 1、严格控制血压在140／90毫米汞柱以下，年龄越小，控制越严，最好每天监测血压变化，至少每周测一次血压。 2、坚持服用降压药物，不可随意停药，应按医嘱增减降压药物。 3、24小时稳定控制血压，使血压波动较小，不可将血压降得过低。 4、控制血糖、血脂、血粘度。 5、减轻体重，达到正常标准。 6、戒烟酒，要低盐低脂饮食。 7、坚持有氧体育锻炼，如慢跑、游泳、骑车、练太极拳等。每天30分钟以上，每周至少5次。[2] |
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