| 词条 | 阑尾周围脓肿 |
| 释义 | § 病因 阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。 阑尾周围脓肿主要是气滞、血瘀，瘀久化热或瘀积成块，是阑尾周围受感染而发生的症状之一，是化脓性阑尾或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果。 § 检查诊断 转移性右下腹痛，伴发热、有恶心、呕吐等消化道症状，既往无特殊病史；右下腹局限性肌紧张，麦氏点压痛(+)，反跳痛(+)，右下腹触及包块，质中，边缘光滑，界限不清，压痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音3～4次/min，结肠充气试验和闭孔肌试验均阳性；辅助检查：血常规，胸、腹部透视未见异常；B超示：右下腹混合性占位可能。初步诊断为：急性阑尾炎(阑尾周围脓肿).若取右下腹麦氏切口拟行阑尾切除术，保护切口，探查见包块，与大网膜、肠系膜粘连包裹，用手指在直视下仔细钝性分离粘连，见包块内有淡黄色粘稠脓液流出，量约 10ml，吸净脓液，包块内见阑尾呈暗褐色，化脓穿孔，阑尾根部充血肿胀。 阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的常见病理类型。临床如有转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹扪及一边界不清的触痛性包快，应首先考虑阑尾周围脓肿。B超提示右下腹混合包块对本病诊断颇有价值。 § 鉴别诊断 阑尾周围脓肿 1 结核性腹膜炎并发不全肠梗阻 有类似阑尾炎或阑尾周围脓肿时的临床表现，如慢性腹痛、腹胀、阵发性腹痛，合并混合感染时更像急性阑尾炎的腹部体征。如果仔细询问病史和查体会发现既往有盗汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部压痛位置不确切现象，此时应该想到结核性腹膜炎的可能，需要借助X线胸部摄片、腹穿加以排除。 2 急性盆腔炎，右侧卵巢囊肿蒂扭转 被初诊为急性阑尾炎的女性患者，应设法排除一些妇科病的可能，月经异常、白带异味、耻骨联合上压痛牵涉到右下腹时应想到妇科病的可能，需要妇科会诊，借助必要的辅助检查排除妇科病。 3 胃溃疡并发胃穿孔 空腹胃穿孔，穿孔被食物残渣堵塞，穿孔较小时，6～12 h 后易形成右下腹局限性腹膜炎，上腹部有较轻的腹膜炎表现，有时无膈下游离气体，特别像急性阑尾炎的转移性右下腹痛，因此初诊为急性阑尾炎的患者要了解胃病史，消瘦的老年患者要特别注意胃病史，仔细检查上腹部体征，用腹透、腹穿等方法进行鉴别。 4 其他疾病鉴别诊断 肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室炎、肠套叠都是常见的小儿外科疾病，都有类似急性阑尾炎的右下腹痛、压痛等表现，鉴别诊断建议如下。 4.1 肠系膜淋巴结炎 上呼吸道感染的临床表现出现较早，如发热、咽喉干痛、咳嗽等，之后才出现右下腹痛，查体时会发现平卧右下腹压痛存在、左侧卧位压痛消失、腹痛向中下腹移位的现象。 4.2 Meckel憩室炎 在术前没有特征性症状和体征，发病后大部分有类似阑尾炎的右下腹痛，经常有低位肠梗阻的临床表现，无腹膜炎表现或腹膜炎表现较轻，可有脐周压痛，查体可能发现脐肉芽肿、脐茸、脐卵黄管异常时应想到Meckel憩室炎，除此之外，术中发现阑尾无异常时应探查远端回肠30～50 cm，可防止Meckel憩室炎的漏诊、漏治。 4.3 肠套叠 回盲部肠套叠的腹痛与急性阑尾炎相似，但是诊断为阑尾脓肿的患者必须排除肠套叠。病史中腹痛、便血、腹内肿物典型三联症提示肠套叠，借助B超可提示所谓的肿物横断面呈同心圆征，纵断面呈套袖征，回盲部肠套叠诊断可确立。 5 右肾输尿管结石 当阑尾腔内有粪石嵌顿时，剧烈的腹痛较难与右肾输尿管结石区别，误把患者鼓腹认为肌紧张，因此，初诊为急性阑尾炎而疼痛剧烈的病例，应仔细查肾区叩击痛，借助B超查肾、输尿管，查尿常规防止误诊。 6 慢性阑尾炎 慢性阑尾炎的诊断必须慎重，切忌把习惯性便秘导致的盲肠胀气、肠痉挛引起的右下腹痛误诊为慢性阑尾炎而手术治疗。既往史中典型的急性阑尾炎发作史，有脓肿形成史，反复发作的右下腹痛，三者是慢性阑尾炎的诊断依据，也是手术的适应证。[1] § 治疗护理 阑尾周围脓肿 既往以为急性阑尾炎病程超过3天或形成阑尾周围脓肿主张采用非手术治疗，待炎症消退3月后再行手术治疗切除阑尾，其理由主要是避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生。但非手术治疗时间长，疗效不确切，部分患者可出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等并发症。而且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块及脓肿引起的并发症。 据文献报道，阑尾周围脓肿病程1周内的早期手术和1周后的晚期手术，其一期愈合率并无明显差异，但死亡率后者明显升高，主张早期手术。也有报道B超引导下经皮穿刺引流术，择期再行阑尾切除术。I期手术切除的优点是缩短疗程，节省医疗费用，消除了感染源，避免了复发和非手术治疗带来的并发症。 Ⅰ期手术治疗固然有效，但可导致感染扩散，增加切口感染、肠瘘等并发症的发生。因此，只要手术操作得当细致，在有经验医师的操作下，对于诊断明确的急性阑尾脓肿是可以取得满意疗效的。但不盲目追求I期切除率。术中如发现确实难以处理的阑尾脓肿，不妨改作引流术。 § 预防保健 1、增强体质，讲究卫生。平日应积极参加体育锻炼和体力劳动，可增强体质，提高胃肠道功能，提高机体抗病力，这对于预防阑尾炎来说是必要的。 2、注意不要受凉和饮食不节。饭后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌贪凉过度，尤其不宜过饮冰啤酒，以及其他冷饮。平时注意不要过于肥腻，避免过食刺激性。 3、及时治疗便秘及肠道寄生虫。 但是，应当避免重体力劳动和剧烈活动。过度疲劳和身体强烈动作都是阑尾炎的诱因，尤其是在饱腹时暴急奔走。如果有慢性阑尾炎病史，更应注意避免复发，平时要保持大便通畅[2] 。 § 辅助检查 血常规检查白细胞升高，中性粒细胞分类比例增高。尿常规检查多正常，少数可有少量白细胞和红细胞。彩超检查可见右下腹杂乱回声包块。CT亦可见右下腹密度不均包块。 § 治疗方法 一般治疗 需应用三代头孢类抗生素及甲硝唑，替硝唑等药物治疗。同时可联合应用中药治疗。若波动感明显B超指引下行腹穿抽取脓液。 待炎症消退3月后再行手术治疗切除阑尾。 阑尾周围脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理，如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定宜应用抗生素治疗，或同名联合中药治疗，促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流，如脓肿扩大无局限趋势宜先行B超检查确定切口部位后行手术切开引流，切开引流以引流为主。如阑尾显霹方便也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎，如阑尾根部坏疽穿孔可行U字缝合，关闭阑尾开口的盲肠壁，术后加强支持治疗合理使用抗生素 。 治疗阑尾周围脓肿的新观点 既往以为急性阑尾炎病程超过3天或形成阑尾周围脓肿主张采用非手术治疗，待炎症消退3月后再行手术治疗切除阑尾，其理由主要是避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生。但非手术治疗时间长，疗效不确切，部分患者可出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等并发症。而且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块及脓肿引起的并发症。文献报道，阑尾周围脓肿病程1周内的早期手术和1周后的晚期手术，其一期愈合率并无明显差异，但死亡率后者明显升高，主张早期手术。也有报道Ｂ超引导下经皮穿刺引流术，择期再行阑尾切除术。 Ｉ期手术切除的优点是缩短疗程，节省医疗费用，消除了感染源，避免了复发和非手术治疗带来的并发症。我们掌握的手术指征是：（1）凡经强有力抗生素治疗3天以上，腹痛不缓解，体温不降，右下腹包块或炎症范围不缩小，白细胞总数不降低者；(2)阑尾炎病程超过3天，但腹痛较轻，体温不超过39℃，白细胞总数不超过12×109/L，估计右下腹炎症不严重者；或反复腹痛多天后又转为严重而持续的右下腹痛不超过3天；（3）虽B超显示右下腹有液性包块，但出现严重而持续的右下腹痛不超过7天；（4）右下腹痛或转移性右下腹痛超过3天，B超显示右下腹有液性包块，但右下腹炎症较局限，右侧腹肌紧张度不高，未扪及边界不清的包块或扪及的包块边界不清且质软。本组276例按上述原则均取得了较好的疗效，发生切口感染17例（6.16%），腹壁窦道形成3例(1.09%)，盲肠瘘2例(0.72%)，腹腔残余脓肿1例(0.36%)。其各种并发症的发生与相关文献报道相仿。 Ⅰ期手术治疗固然有效，但可导致感染扩散，增加切口感染、肠瘘等并发症的发生。Ⅰ期手术治疗的关键是如何降低术后并发症，我们的体会是：（1）掌握好手术适应证，起病后3～12天内手术，时间越早，效果越好。对时间大于2周，炎症已经控制局限的阑尾脓肿不强求手术。（2）提高手术技巧，切口一般选择经腹直肌切口，时间短的也可选择麦氏切口，切口宜大勿小；术野暴露尽量充分，吸尽脓液，急性期阑尾脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于分离，但一定要在直视下进行，勿作过多潜行分离，避免损伤水肿的肠管、血管；阑尾根部穿孔无法结扎者可用Ⅰ号丝线在阑尾根部盲肠壁上间断缝合浆肌层，将临近的系膜、皱襞等组织缝合覆盖，将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，能减少肠瘘的发生。（3）切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等，用甲硝唑溶液冲洗腹腔并吸尽，腹腔不留残余液体。炎症坏死物、粪石等未能彻底清除，常是术后腹腔残余脓肿的重要原因。（4）术后腹腔常规放置乳胶管引流，切口放置皮片引流，能有效防治术后腹腔残余脓肿及切口感染的发生。本组2例盲肠瘘经上述治疗后治愈。（5）有效的联合抗生素应用。 因此，只要手术操作得当细致，在有经验医师的操作下，对于诊断明确的急性阑尾脓肿是可以取得满意疗效的。但不盲目追求I期切除率。术中如发现确实难以处理的阑尾脓肿，不妨改作引流术。[3] § 中医治疗 治疗原则以活血化瘀、消积、清热止痛解毒为主。清热解毒药物如:连翘、元胡、公英、金银花等。破瘀以大黄牡丹汤加减治疗。一般3天症状减轻，若全身及局部症状好转时，则以活血化瘀散积为主。同时初期可用芒硝60g，外敷右下腹，1日1次。 中医处方 （一） 【辨证】热毒蕴结肠中，肉腐血败。 【治法】清热解毒，排脓消肿，软坚通便。 【方名】复方红藤合剂。 【组成】红藤30克，三颗针30克，丹皮12克，银花3克，芒硝12克，大黄15克，桃仁15克，薏仁12克，甘草3克。 【用法】水煎服，每日1剂，日服4次。 【出处】余胜吾方。 （二） 【辨证】湿浊蕴于下焦化热，湿热毒邪蕴结肠腑，气滞血瘀。 【治法】清热利湿，行气活血。 【方名】肠痈汤。 【组成】败酱草15克，金银花15克，冬瓜子10克，蒲公英15克，粉丹皮10克，生苡仁15克，京赤药10克，枳壳10克，桃仁6克，连翘10克，大黄6克（后下），甘草。 【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。 【出处】杨景海方。 （三） 【辨证】热毒炽盛，蕴结肠腑，气滞血瘀。 【治法】清热解毒，通里攻下，疏肝理气，活血化瘀。 【方名】复方红藤煎。 【组成】红藤30-60克，乳香6克，紫花地丁30克，连翘10-15克，玄胡索10克，没药6克，大黄10-15克，丹皮10克，金银花15-20克，枳壳10-15克，赤芍15克，生甘草5克。 【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。 |
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