| 词条 | 败血症 |
| 释义 | § 病因 曲酶败血症大肠尸解病理HE染色280倍 由于赘生物中的细菌和毒素不断侵入血流，患者有长期发热。皮肤、黏膜和眼底部有出血，这是由于血管壁损伤，通透性升高所致。脾肿大、白细胞增多则表现为单核巨噬细胞增生，脾窦扩张充血。因脾功能亢进和草绿色链球菌的轻度溶血作用，因此，患者可出现贫血。血培养阳性是诊断本病的重要依据。[1] 人体因素 当皮肤粘膜有破损或发生化脓性炎症时，细菌则容易侵入体内。 人体的免疫反应可分为非特异性免疫反应及特异性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫与体液免疫两方面。当机体免疫功能下降时，不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症。 条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。 细菌因素 主要与病原菌的毒力和数量有关。毒力强或数量多的致病菌进入机体，引起败血症的可能性较大。细菌侵入人体后是否引起败血症，与人的防御、免疫功能，细菌的毒力及数量有关。完整的皮肤和粘膜是防止细菌侵入人体的天然屏障，破损后细菌易于从此处侵入体内，挤压皮肤炎症部位或脓肿时细菌侵入的可能性更大。严重烧伤时，创面为细菌敞开门户，皮肤坏死、血浆渗出又为细菌繁殖提供了良好环境，故极易发生败血症。尿路、胆道、胃肠道、呼吸道粘膜受破坏后，若同时有内容物积滞、压力增高，细菌更易进入血中，保留导尿管、静脉等血管内留置导管、人工辅助呼吸时插管等，也使细菌易于侵入。人体免疫功能正常时，进入血中的细菌迅速被血中防御细胞如单核细胞、嗜中性粒细胞等所清除，而患肝硬变、糖尿病、血液病、结缔组织病等慢性病者，可因代谢紊乱、体液免疫及细胞免疫功能减低，易招致败血症发生；各种免疫抑制药物的使用、放射治疗亦是导致败血症发病率高的原因。广谱抗菌药物使用后，对药物敏感的细菌虽被抑制或杀灭，而一些耐药菌乘机繁殖，亦可酿成败血症。 § 发病基础 基于以下两方面： （1）病人方面的因素 ① 年龄：好发年龄是幼婴及老人，他们抵抗力差、发病率高。新生儿由于免疫功能不成熟，更易发生这种病症。出生体重越小，发病率越高，国内国外都有有关这方面的统计。婴幼儿时期还可能发生隐性菌血症，患儿除体温略高外，找不到感染病灶的根源。这类菌血症的发生率约为3％～10％。 ② 病菌侵入途径：婴幼儿菌血症起源于皮肤、粘膜及脐部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常为大肠杆菌或革兰氏阴性菌、厌氧菌侵入途径。呼吸道感染可发生肺炎球菌败血症。由于诊疗技术的发展各种穿刺、内窥镜检查、各种管道插管、引流及透析疗法、体外循环等手术都使细菌易于进入血流。 （2）病菌方面的因素 ① 病原菌数量大分泌毒力强大的内、外毒素、酶和致病因子，侵袭性强，以及侵入门户血循环充沛，都有利于败血症的发生。 ② 致病菌的种类，随着病儿年龄的增长和药物的发展而不断改变。以往小儿败血症的病原菌，除新生儿期可能为大肠杆菌外，较多见的是链球菌，葡萄球菌及肺炎球菌，其次是脑膜炎球菌与流感杆菌；伤寒及副伤寒、绿脓杆菌等则很少见。自从临床广泛应用抗生素以来，A组β溶血性链球菌及肺炎球菌败血症已明显减少。葡萄球菌则因其耐药菌株增多而更易导致败血症。目前，金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌常为败血症的主要致病菌。但是，革兰氏阴性细菌（以大肠杆菌为主）败血症的发病率又有超过金黄色葡萄球菌败血症的趋向，绿脓杆菌、肺炎杆菌及产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌等致病力低的细菌败血症也可发生。B组β溶血性链球菌已成为新生儿败血症常见的致病菌。四联球菌在新生儿、婴幼儿败血症中也有报告。厌氧菌中以脆弱类杆菌多见。多细菌感染亦有发生。 § 病原学 大肠杆菌 各种细菌均可作为败血症的病原菌，由于抗菌药物、免疫抑制药物的广泛使用，致病菌种也有所改变，20世纪50年代前，以溶血性链球菌、肺炎球菌为多见。 目前导致败血症的主要致病菌是金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，其次是绿脓杆菌、肺炎杆菌、表皮葡萄球菌，厌氧菌及真菌性败血症也在增加。 细菌的致病力与其产生的毒素和酶有关，如金黄色葡萄球菌具有血浆凝固酶、α－溶血素、杀白细胞素,常引起严重的败血症或脓毒血症；大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌的内毒素能损伤血管及心脏等，从而易引起弥漫性血管内凝血、微循环障碍、感染性休克等；肺炎链球菌等具有荚膜，可拮抗人体吞噬细胞的吞噬作用。 § 分类 金黄色葡萄球菌 不同致病菌引起的败血症其临床表现不同，可分为以下几类： 1、金葡菌败血症 原发病灶常为皮痈或伤口感染，少数为抵抗力差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道。 2、表葡菌败血症 对见于医院内感染者。当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染。 3、肠球菌败血症 肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统。 4、革兰阴性杆菌败血症 不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现。有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖。病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病，属医院内感染者较多。 5、厌氧菌败血症 其致病菌80%～90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主，褥疮、溃疡次之。 6、真菌败血症 一般发生在严重原发疾病的病程后期。 § 症状 沙门氏菌败血症原发炎症：各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障碍。 毒血症症状：起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节痛等。 皮疹：见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多。 关节症状：可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。 感染性休克：约见于1/5～1/3败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生DIC，系严重毒血症所致。 肝脾肿大：一般仅轻度肿大。 除外伤性、手术后、挤压疮疖后发生的败血症有较明显的潜伏期外，大多发病急骤，病人有反复寒战、持续高热、全身不适、头痛、心率加快、呼吸急促、恶心、呕吐等，严重者可出现烦躁、惊厥、抽搐、昏迷、面色及皮肤苍白或发花、口唇和甲床紫绀、四肢湿冷、脉细速、血压下降、尿量减少或无尿，有的还发生皮肤粘膜或内脏广泛出血、多个脏器功能衰竭等毒血症症状。部分患者大关节有红肿、疼痛、活动受限，关节腔积液或积脓，肝脾肿大，皮下脓肿，肺脓肿，肝脓肿，心包炎及骨髓炎迁徙病灶。 绿脓杆菌. 由于新生儿及老年患者具有不同的生理特点，其败血症亦各有特征。新生儿的皮肤粘膜屏障功能、淋巴及单核吞噬细胞系统功能尚不健全，补体尚缺乏，体液免疫水平低，细胞免疫也未完善；脐带残端为细菌入侵创造了有利条件，孕母泌尿生殖道感染或全身感染等均可使新生儿败血症发病率高、表现复杂、并发症多。临床表现常缺乏“典型”症状，体温不升、体重不增、精神萎靡、嗜睡、烦躁、惊厥、面色苍白、口周发青、呼吸急促、心率快、皮肤发花、黄疸加重、拒乳、呕吐、腹胀、腹泻、肝脾肿大。老年人败血症的发病率有增高的趋势，由于机体反应性差，早期临床表现较隐蔽，热型往往不规则；又因免疫功能低下，病情常较严重，进展迅速且不易控制；老年人脏器功能多有减退或原有慢性病，败血症极易诱发脏器功能衰竭。故新生儿及老年败血症预后差、死亡率亦高。及时发现新生儿和老年败血症，主要依据年龄特点和提高警惕。 § 检查 血象：白细胞总数大多显著增高。 病原学检查。 细菌培养。 细菌涂片：脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对败血症的快速诊断有一定的参考价值。 详细询问病史和作详尽体检极为重要。凡有急性高热、白细胞及中性粒细胞明显增加，而无局限于某一系统感染的倾向时，或有局部病灶、导管及器械操作史等均应考虑有败血症的可能；血液或骨髓培养阳性为确诊的依据。应与伤寒、粟粒型结核、结缔组织病及淋巴瘤等疾病鉴别。 § 诊断标准 1、病灶感染史。 2、起病急、寒颤高热、体温波动大、出汗较多，一般情况进行性衰竭，可有大关节疼痛。中毒症状严重可有谵妄，昏迷及休克。 3、肝、脾肿大，皮肤粘膜瘀点，可有黄疸、贫血。 4、迁徙性病灶。 5、白细胞总数及中型粒细胞增多，酸性粒细胞减少或消失，严重感染或某些革兰氏阴性菌感染者，白细胞总数可减少。 6、瘀点、瘀斑图片找细菌。 7、血或骨髓培养阳性，排除污染者可确诊。 § 治疗原则 一般和对症治疗：卧床休息，加强营养，补充适量维生素。维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。 病原治疗。及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。应注意早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，多自静脉给药；首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药；疗程不宜过短，一般三周以上，或热退后7～10天方可酌情停药。 局部病灶的处理：化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。 关键在于及时选用适当的抗菌药物，并予以休息及适量的营养。诊断基本肯定后应尽早治疗，在培养未获阳性结果前可根据细菌入侵途径及临床表现推测致病菌的种类给药,若获阳性培养而治疗效果欠佳时,则可按药物敏感试验选用适宜抗菌药物。革兰氏阳性球菌感染者可选用青霉素、红霉素、头孢菌素等；革兰氏阴性杆菌感染则选用庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素及半合成广谱青霉素；厌氧菌感染则首选甲硝唑，也可选用青霉素、氯霉素、氯洁霉素等；败血症确为真菌所致则应选用二性霉素。此外，正确处理局部病灶及各阶段的突出矛盾（如感染性休克、弥漫性血管内凝血、心肾功能不全）亦很重要。 § 治疗方法 步骤 刘晓庆曾患败血症 ① 彻底肃清原发病灶和迁徙性损害，以杜绝病原菌的来源。 ② 使用有效抗生素以尽快消灭血液中所有细菌。 ③ 及早发现新的迁徙性病灶，随时予以彻底清除。 ④ 提高机体抵抗力，加强支持疗法，身体虚弱、迁徙病灶多、病势严重的患儿，多次输血、血浆、白蛋白或丙种球蛋白，应保证足够的热卡、液体及营养需要。 ⑤ 对症治疗，体温过高时给退热药并采用物理降温。发生惊厥时，给镇静剂，必要时可考虑人工冬眠疗法。 ⑥ 周密细致的护理。 抗生素的选择和使用方法 治疗败血症，抗生素是首要药物，应及早采用，不等待培养结果。一般同时选用两种抗生素。未得培养结果之前，常需兼顾G+球菌及G杆菌，选用氨基糖甙类抗生素（卡那霉素或庆大霉素）与青霉素类或头孢菌素类联合治疗。以后，再针对培养出的致病菌及其对药物的敏感度，更换最合适的抗生素。病势特别严重的病儿，还应考虑是否需加用肾上腺皮质激素。应用肾上腺皮质激素对败血症或败血症性休克是否有益，仍无定论。应用大剂量甲基强的松龙15～30mg/kg静脉注射或相当于此剂量的其他制剂并于2～4小时内重复此剂量，有加强心脏收缩能力与稳定溶酶体膜的作用，可抵抗细菌毒素的损害，但由于它可使体内隐性感染病灶发展与播散，必须与足量有效抗生素联合使用。因此，加用这种疗法之前，应全面慎重考虑，一般仅短程（3～5天）治疗。三甲氧苄氨嘧啶（TMP）与抗生素联合使用，往往可以提高疗效。 一般说来，G-杆菌耐药普遍，败血症可选用广谱青霉素或头孢菌素类与氨基糖甙类联合应用。对绿脓杆菌败血症宜用第三代头孢菌素与氨基糖甙类合用。对链球菌、肺炎球菌败血症宜首选青霉素或头孢菌素类。 厌氧菌败血症，脆弱类杆菌败血症可予较大剂量氯霉素与甲硝唑（灭滴灵）合用。厌氧球菌败血症可用大剂量青霉素与甲硝唑合用。 葡萄球菌败血症的问题比较复杂，其治疗方法拟在下面的专节中讨论。 如果抗生素使用不当，每易造成种种困难，如耐药菌株的产生和体内各种菌群失调，对各种细菌感染的诊断、治疗和预后的影响等。选用抗生素时必须慎重考虑。近来主张间歇静脉给药。 § 预防 经常保持皮肤和粘膜的清洁和完整，避免创伤，切忌挤压或用针挑刺疮疖，应积极治疗、控制慢性病，合理使用免疫抑制剂和抗生素类药物，烧伤病房应严格消毒等措施，均可预防败血症的发生。 一切明显的或隐匿的化脓性病灶如能及早予以清除，败血症的发生就可以减少。小儿时常见的传染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易继发较重的呼吸道细菌感染，从而发生败血症。对这类病儿，必须加强保护。对不论多么细小的皮肤创伤必须予以重视，早作适当处理。环境卫生、个人卫生、营养状况及小儿保健工作的不断改善，败血症的发病率必然会随着下降。[2] |
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