| 词条 | 血栓闭塞性脉管炎 |
| 释义 | § 病理概述 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎是一种常见的周围血管慢性闭塞性炎症病变。主要累及四肢的中、小动脉与静脉，但以下肢最为多见，偶可累及肠系膜、脑血管及冠状动脉。动脉管腔内血栓闭塞，管壁纤维化；后期，与伴行的静脉和神经粘连成坚韧的纤维索条。受累肢体可因营养障碍而发生皮肤肌肉萎缩，甚至坏疽，祖国医学称之为“脱疽”。 本病病因不明，其诱发因素与吸烟、骤冷、外伤等有密切关系。本病多见于20-40岁的男性，初期行走时小腿酸胀，停下休息几分钟再能行走，称为间歇性跛行。小腿处伴有游走性浅静脉炎。如不治疗，病变逐渐加重，可产生溃疡或坏疽。体格检查有肢体皮温降低，足背或胫后动脉搏动减弱或消失。[1] § 发病原因 血栓闭塞性脉管炎1、吸烟：综合国内资料，血栓闭塞性脉管炎有吸烟史者占60%-95%。烟草含有尼古丁可引起小血管痉挛，产生血管损害。Erb等曾用烟草浸出液进行动物实验能引起血管病变。Harkary等用烟草浸出液作皮试，发现血栓闭塞性脉管炎病人的阳性率（78%-087%）明显高于正常人（16%--46%）。 2、性激素：本并多发于青年男性，国内外报道占97.5%-98.2%。据报道，前列腺素E有舒张血管、抑制血小板聚集等作用。如前列腺功能紊乱或在青壮年时期，频繁的性生活使前列腺素随精液而大量丢失，以致前列腺素相应减少，就有可能促使周围血管舒缩失常，血栓形成，继发炎症。 3、寒冻、潮湿：据国内资料统计，有寒冻史者占57.9%。长期寒冷刺激血管痉挛，致使血管炎症变性，内膜增生变厚以及血栓形成。 4、外伤：外伤引起血管损伤，或因外伤刺激神经感受器，进而引起中枢神经功能失调，使其逐渐丧失对则血管的调节作用，引起血管痉挛，长期痉挛而导致血栓阻塞。血栓闭塞性脉管炎 5、血液凝固性增高因素：血栓闭塞性脉管炎病人全血黏度和血浆黏度增高，红细胞电泳时间减慢、血小板聚集性增高，但在发病机理上，血液与血管之间的因果关系，尚有待研究。 6、免疫学说：近年来研究显示，血栓闭塞性脉管炎病人有特殊的抗体存在。有学者认为本病是在烟草过敏和其他因素的反复作用下的一种自身免疫性疾病。 中医认识：中医认为本病内因主要是情志太过和房劳损伤。外因主要是感受寒湿之邪、外伤及特殊之烟毒。主要机理为情志、房劳等因素使脏腑功能失调，导致气血失和，阴阳失衡，外感寒湿、烟毒或外伤，内外合击，致气滞血瘀，脉道阻塞而声本病。[2] § 临床表现 血栓闭塞性脉管炎1.疼痛：(1)间歇性跛行：当病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛，被迫止步，休息片刻后，疼痛迅速缓解，再行走后疼痛又复出现，这种症状称为间歇性跛行。 (2)静息痛：患肢处于休息状态疼痛经久不息。其痛剧烈，夜间尤甚，患肢抬高时加重，下垂时减轻。 2.感觉异常：患肢发凉或灼热、发痒、针刺、酸胀、麻木等感觉，甚或有大小不等的感觉完全丧失区。 3.营养障碍：患肢皮肤干燥、脱屑、皲裂、少汗或无汗、汗毛脱落、趾（指）变细、趾（指）甲增厚或薄脆变形、肢体肌肉松弛、萎缩；肢端溃疡或坏死，伴患肢肿胀，皮色暗红或紫暗。 4.肢体动脉搏动减弱或消失。 5.游走性浅静脉炎：约40%的患者在发病前或过程中，在小腿或足部反复出现游走性血栓性浅静脉炎。 § 鉴别诊断 血栓闭塞性脉管炎1、肢体闭塞性动脉硬化病：其特点是男女都可发病，年龄多在45—40岁以上，不一定有吸烟嗜好。身体其他部位的动脉有硬化表现，如冠状动脉，肾动脉、眼底动脉，颞浅动脉等。在大血管部位可能闻及血流杂音，但无游走性血栓性浅静脉炎的表现。病变位于下肢较大动脉，多数是髂动脉、股动脉和腘动脉，其次是胫后动脉，很少侵犯上肢动脉。血液学检查显示血胆固醇、甘油三脂浓度升高。X线检查可显示动脉有钙化斑点；动脉造影显示管腔有不规则的充盈缺损，如虫蚀样。阻塞远段动脉可经侧支血管而显影，呈显著扭曲现象。病理检查中动脉中层和内膜均有变性，静脉未受累。 2、雷诺综合征：其特点有，患者多为青壮年女性；发病部位在上肢的手指比下肢的足趾多见而且对称性侵犯病；桡动脉、尺动脉或足背动脉搏动正常。 3、糖尿病性坏疽：肢体出现坏疽时，都应联系到糖尿病的可能性。由糖尿病造成的坏疽，都有繁渴，善饥和多尿等糖尿病史，尿糖阳性，血糖增高。坏疽疮面常呈湿性肿胀。 4、结节性动脉周围炎：本病主要侵犯中，小动脉；肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。其特点是：病变广泛，常累及肾、心脏、胃肠道等动脉；出现皮下结节循动脉行经而犯病；化验检查呈高球蛋白血症；活动组织检查可以明确诊断。 5、游走性血栓性浅静脉炎：血栓闭塞性脉管炎可出现游走性血栓性浅静脉炎，与原发性类型几乎完全相同，只有等到前者出现动脉功能不全时，才能鉴别。 § 辨病要点 辨病1、年龄20—40岁青壮年男性。 2、有漫长的持续数年的病程。早期患肢发凉，怕冷麻木，疼痛，间歇性跛行，以后静息痛逐渐加重，严重时发生溃疡或坏疽。 3、患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫。 4、足部和小腿反复发作游走性血栓性浅静脉炎。 5、患肢足背动脉，胫后动脉搏动减弱或消失，甚至累及腘动脉，股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者，尺动脉，桡动脉搏动减弱或消失。 6、除外闭塞性动脉粥样硬化症，大动脉炎，肢端动脉痉挛，糖尿病性坏疽等疾病。 § 治疗方法 血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎的处理包括：急救止血及手术治疗两个方面，基本原则如下。 1．急救止血方法有下列几种：创口垫以纱布，局部加压包扎止血；创伤近端用止血带或空气止血带压迫止血，必须注意记录时间；损伤血管暴露于创口时可用血管钳钳夹止血。 2．手术处理手术的基本原则包括：止血清创，处理损伤血管。 （1）止血清创：用无损伤血管钳钳夹，或经血管断端插入Foeany导管并充盈球囊阻断血流。然后修剪已损伤且无活力的血管壁，清除血管腔内的血栓。 （2）处理损伤血管：由于主干动、静脉结扎后，可能造成远端缺血或静脉回流障碍的后果，在病情和技术条件允许时，应积极争取修复。对于非主干动、静脉损伤，或病人处于严重休克，或重要器官功能衰竭不可能耐受血管重建术等情况下，可结扎损伤的血管。肢体的浅表静脉，膝或肘远侧动、静脉中某一支，颈外动、静脉和颈内静脉，髂内动、静脉等．结扎后不致造成不良后果。 损伤血管重建的方法： （1）侧壁缝合术，适用于创缘整齐的血管裂伤； （2）补片移植术，直接缝合可能造成管腔狭窄的，应取自体静脉或人工血管补片植入裂口扩大管腔； （3）端端吻合术，适用于经清创后血管缺损在2cm以内者； （4）血管移植术，清创处理后血管缺损较长的，可植入自体静脉的或人工血管。但在严重污染的创伤，应尽可能取用自体静脉。合并骨折时，如肢体处于严重缺血，宜先修复损伤血管；如果骨折极不稳定且无明显缺血症状时，则可先作骨骼的整复固定。术后观察及处理术后应严密观察血供情况，利用超声多普勒定期检测，可查出重建的血管是否通畅，如发现吻合口狭窄或远端血管阻塞，需立即予纠正。如出现肢体剧痛、明显肿胀，以及感觉和运动障碍，且有无法解释的发热和心率加快，提示肌间隔高压，应立即作深筋膜切开减压。术后常规应用抗生素预防感染，每隔24—48小时观察创面，一旦发生感染，应早期引流，清除坏死组织。 § 临床护理 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎属于祖国传统医学“血瘀证”和“脱疽”范畴。由于其病程长，痛苦大，致残率高，因此在治疗和护理上都非常棘手。俗话说“三分治疗，七分护理”，合理的调护，可减轻病人的痛苦，缩短疗程，早日康复。近二年我们运用中医辨证施护，采用中药熏蒸、浴足、艾灸、穴位按摩等中医护理取得了满意效果。现将护理体会报告如下： 情志护理 告诫病人要树立乐观的态度，保持心情舒畅，生活要有规律，避免忧郁悲愤，从而增强机体抗病能力。尤其是毒热证患者，在入院前多由于剧烈疼痛或长期疾病折磨，使其陷入极端痛苦状况，造成精神上的极大负担，此时患者情绪低落，悲观失望。作为医护人员一定要态度和蔼，关心体贴病人，耐心解答病人提出的有关护理问题，处处体现“以人为本”的人性化护理，解除病人的思想顾虑，鼓励病人增强战胜疾病的信心，使之能积极配合治疗和护理。 饮食护理 饮食是人体摄取营养的主要来源，运用中医的基本理论指导饮食护理，体现药物与食疗的有机结合，患者由于肢体疼痛而睡眠不足，食欲下降，加之肢端溃烂坏死、发烧，身体消耗量很大，膳食以高蛋白、低脂肪、高热量及高维生素类为好，多食新鲜蔬菜、水果、粗粮、豆类，尤以绿菜、海带、海蛰、紫菜、木耳、洋葱、大蒜等对本病有益。中医认为膏粱厚味、辛辣煎炸之品，易损伤脾胃，使之运化失常，加速病情发展。因此忌食辣椒、胡椒、酒类、肥肉、动物油、动物内脏、奶油、巧克力等食物。 患肢护理 患肢应防寒保暖，避免损伤皮肤，勿穿过紧鞋袜，避免患肢受压，患肢抬高20～-0度，注意观察患肢皮肤颜色、温度、足背动脉博动情况，有破溃者注意无菌换药，预防感染。 2辨证施护穴位按摩（1）寒凝型由于寒邪侵袭，寒凝血瘀，经络阻滞，阳气不能畅达所致。 （2）中药熏洗采用温经散寒，活血通络之方药，中药煎汤后先熏小腿，待温度适宜约40℃左右将患肢浸入药液中泡洗30分钟，每日两次。 （3）穴位按摩按摩足三里、血海、解溪穴，按摩15-20分钟，或艾灸足三里。 血瘀型由于长期寒凝脉络，导致脉络闭塞，出现间歇性跛行，患肢疼痛夜间加重，皮肤呈暗紫色或见紫褐色斑，趾甲增厚变形，大中动脉搏动减弱或消失。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉紧或沉涩。 （4）中药熏洗采用活血化瘀，疏通经络之方药，中药煎汤后先熏小腿，待温度适宜约40℃左右将患肢浸入药液中泡洗30分钟，每日两次。 （5）穴位按摩及艾灸按摩委中、足三里、血海、三阴交等穴，按摩15-20分钟。或用艾条灸委中、足三里、三阴交等穴，每日二次。 （6）此证型患肢疼痛加剧，影响睡眠，患者往往抱膝而坐，捏压患肢，转移疼痛，致使血流受阻，症状加重。因此护理人员要向患者解释，疼痛时不能挤压患肢，应保持患肢舒展，使血流通畅。 （7）双下肢及双足可涂擦红花酒同时配合按摩。 （8）湿热下注型由于长久气滞血瘀，久郁化热，可出现坏疽和溃疡，并发轻度感染，出现红肿、热痛等炎症反应，舌质红，苔黄，脉弦数。 （9）穴位艾灸：用艾条灸足三里、三阴交等穴，每次灸10-20分钟，每日二次。 （10）患者应卧床休息，减少走动可用耳穴压豆止痛，取神门、交感、心、下肢、两耳区交替压豆。 （11）勿挤压患肢，应保持患肢舒展，使血流通畅。 艾灸示意图（12）热毒型由于寒凝郁久，化热炽盛，患足红肿热痛严重，脓多味臭，腐肉不脱，疼痛难忍，喜凉怕热，有全身毒血症反应，舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉滑数或洪大或弦数。 （13）绝对卧床休息，禁止肢体下垂，防止局部长期受压，尤其足跟及踝部。 （14）穴位按摩及艾灸：按摩委中、足三里、血海、三阴交、涌泉、昆仑等穴，手法宜轻柔不宜过重。艾条灸足三里、三阴交等穴，距离不宜过近防止烫伤，每次灸10分钟左右，每日二次。 (15）患者疼痛剧烈时给予耳穴压豆止痛，保持创面清洁，不用刺激强或有腐蚀性的药物外敷上药。 3康复指导 1保持情绪稳定，精神愉快，树立战胜疾病信心。 2注意饮食调养，多吃新鲜蔬菜、水果，少吃或不吃高脂高热量饮食，宜食高蛋白食物。 3适当活动但不宜过多，避免长时间行走，注意全身保暖，避免下肢受寒湿，宜穿松软保暖的鞋子。 § 针灸治疗 本病的机理研究方面，近年来也做了不少工作。Byszard Kobos应用测温、血管容积描记、动脉造影等法观察，指出针灸可能通过交感神经系统的作用，扩张血管，增加侧枝循环，消除间歇性跛行，使患肢温度逐渐上升，从而达到治疗目的。 § 治疗 体针（之一） (一)取穴： 主穴：血海、经渠。 配穴：按辨证分型。 寒湿证：面色无华，喜暖畏寒，患肢沉重痛麻，皮肤苍白，触之冰凉，常伴间歇性跛行，趺阳脉搏动减弱或消失，苔白腻，脉沉细而迟。阳陵泉、三阴交、足三里、下巨虚、太渊、上巨虚。 血瘀证：患肢暗红发紫，下垂更甚，抬高则见苍白，足背汗毛脱落；皮肤肌肉萎缩，舌紫暗或有瘀斑，脉沉细。列缺、尺泽、膈俞、上巨虚、下巨虚。 热毒证：患肢暗红而肿，渐变紫黑，溃破腐烂，疼痛异常，屈膝危坐，伴发热口干，便秘尿赤，苔黄腻而舌质红绛，脉洪数或弦数。太溪、复溜、列缺、尺泽、鱼际、阴陵泉。 气血两虚证：患肢疼痛较轻，肌肉萎缩，皮肤干燥，疮面久不愈合，肉芽灰暗，并伴面色萎黄，神倦自汗，心悸气短，舌质淡，脉沉细而弱。列缺、尺泽、阴陵泉、足三里、上巨虚、鱼际。 肾虚证：多见于寒湿、血瘀和热毒证之久病后，兼见面暗神萎、上半身热而下半身寒、口淡不渴，头晕腰痛，筋骨萎软，大便不爽，脉细无力。膻中、膈俞、阴谷、三阴交、尺泽、太溪。 (二)治法 主穴每次必取，配穴按证选用。并据证型施用不同刺灸手法。寒湿证，太渊用无疤痕灸法，麦粒大艾炷，灸九壮，余穴进针后用捻转补法，并温针40分钟，每日2次；血瘀证，进针得气后施平补平泻之法，留针15分钟，每日2次；热毒证，得气后用紧提慢插之泻法，每日3次，每次20分钟；气血两虚，进针得气后，行捻转补法，每日1次，每次60分钟；肾虚证，进针得气后，行捻转结合小幅度提插补法，刺激量宜轻，每次留针亦为60分钟。 (三)疗效评价 疗效判别标准：治愈：临床主要症状消失，创面完全愈合，血液循环无明显障碍，能恢复一般工作或原来工作。显效：临床主要症状显著减轻、静止痛消失，皮肤颜色和温度明显较前好转，创面完全愈合或接近愈合，血液循环仍有轻度障碍，能恢复轻度工作。好转：症状减轻或改善，创面较前缩小，血液循环有所改善；不能从事轻度工作，仍需继续治疗。无效：经治疗1～2月后，症状与体征无改善，创面没有好转。恶化：经治疗病情继续恶化或截肢。 共治疗77例，按上述标准治愈52例(67.5％)，显效13例(16.9％)，转转8例(10.4％)，无效4例(5.2％)，总有效率为94.8％.其中以寒湿证和血瘀证治愈率最高。 体针（之二） (一)取穴 主穴：下肢病：脉根、血海、阴包、环跳；上肢病：合谷、后溪、曲池、郄门、青灵。 配穴：下肢病在大趾加阴陵泉、地机，二、三趾加足三里、丰隆，第四趾及小腿外侧加阳陵泉、绝骨；第五趾及小腿后侧加承山、昆仑，足底加太溪、八风。上肢病在拇食指加手三里，中指加内关，无名指加外关，小指加通里，前臂及手掌加大陵。 脉根穴位置：第二骶骨棘旁旁开3寸，下5分凹陷处。相当于胞肓穴下5分，位于坐骨切迹下缘。 (二)治法 主穴每次据病变部位，选2～3穴，配穴酌加1～2穴。脉根穴刺法：以舒张押手法刺入穴内，充分运用指力，缓慢送针至3～5寸深，务使进入坐骨孔内。到达一定深度后，轻巧提插，使针感循膀胱经放射至足底、如病变不在膀胱经上，可变换针尖方向，慢慢诱导针感向患处放散。为加强感应，可在上述基础上，以拇、中、食三指固定针尖，作小幅度雀啄式提插3～5次，再施补泻手法。所有穴位得气后，实热证者，向外方向刮针10次；虚寒证者，向内轻刮3～5次；虚实兼证者，用平补平泻手法，往返刮针5～6次。隔日针刺1次。15次为一疗程，疗程间隔3～5日。 (三)疗效评价 以上法共治224例，临床治愈111例(49.6％)，显效70例(31.2％)，好转38例(17.0％)，无效5例(2.2％)，总有效率为97.8％[7，8]。 群针 (一)取穴 主穴：下肢4组：①小腿上1/3前外侧面，在胫、腓骨之间的全部体表面积；②小腿下1/3内侧面，在胫骨后的全部体表面积；③在内、外踝骨之前方， 两踝之间的体表面积；④足背跖缝线：在足背部体表面跖部4个跖骨缝。上肢4组：①前臂桡侧上1/3全部体表面积；②前臂掌侧下1/3的全部体表面积；③手腕背侧全部腕关节部位的体表面积；④手背掌缝线：自掌指关节，至掌骨底，即手背体表面掌部4个掌骨缝。 配穴：阳陵泉、曲池。 § 饮食保健 药膳疗法饮食宜清淡，忌辛辣、生冷，以绝生痰之源。 1．饮食宜清淡，忌辛辣、生冷，以绝生痰之源。 2．在缓解期，药膳疗法通常以补益肺、脾、肾为主，不宜进食鲤鱼、虾、蟹、生鸡等“发物”。 3．在急性感染期，饮食宜清淡富含营养，应戒辛辣、燥热之品。饮食疗法应结合辨治情况运用。 不同患者饮食禁忌： (1)血瘀阻络型患者（喜暖怕冷，足趾端皮肤苍白，持续胀痛，无溃疡），可进食生姜羊肉汤、鸭、鹿血、山碴、桂枝、桂圆肉；忌生冷。 (2)热毒伤络型病人（反复游走性血栓性浅静脉炎，趾端可发生坏疽及溃疡）宜食清热解毒，易消化的食物，如绿豆、梨、西瓜、马齿觅等。可饮用菊花茶、金银花露或用荷叶、竹叶、鲜车前煎汤代水。 (3)气血两虚型患者（形体消瘦乏力，患肢肌肉萎缩，皮肤枯皱脱屑，创面经久不愈）宜食营养丰富，易消化食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。可用党参、黄芪、白术、大枣炖牛肉食用。[3] |
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