| 词条 | 血证 |
| 释义 | § 史书记载 早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略•悸悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候论，血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。《济生方•失血论治》认为失血可由多种原因导致，“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，而对血证的病机，则强调因于热者多。《素问玄机原病式•热类》亦认为失血主要由热盛所致。《医学正传•血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。《先醒斋医学广笔记，吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书•血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。 § 临床表现 血证临床血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征，患者及家属一般均对此高度重视，常能做到快速求医诊治。； 血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同，则有出血量或少或多、病程或短或长及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征，以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚证候为多见，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。 热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。 阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥、颧红、潮热、盗汗、头晕、耳鸣、腰膝酸软、舌质红、苔少、脉细数等症。 § 并发症 血证血证以血液不循常道，溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同，常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。外感内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气。各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情，做好调摄护理，对促进血证的治愈有重要意义。 咳血 肺络损伤血液不循常道，经咳嗽而出，或痰中带血丝，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称咳血。又称嗽血、咯血等。主要因外邪犯肺、肝火上炎、阴虚肺热,或气不摄血等导致肺络损伤，血液妄行，溢入气道而成。咳血可分为外感及内伤两类，当内外之邪干扰及肺，肺气上逆则为咳，损伤肺络，血溢气逆，则形成咳血。在外邪之中，由热邪、燥邪引起者居多；内伤咳血，多因肝肾阴亏，虚火上亢而成。常见证型有：①风热犯肺。证见恶寒发热，痰中夹血，血色鲜红，口渴咽痛，苔薄黄，脉浮数。治宜清宣肺热、凉血止血，方用银翘散去桔梗，加旱莲草、藕节、茜草根凉血止血。②燥气伤肺。证见咳嗽，痰中带血，身热鼻燥，心烦口渴，咽喉干燥，苔薄白而燥，脉浮数。治宜清肺润燥、宁嗽止血，方用桑杏汤或清燥救肺汤，并可加入生地炭、白茅根、侧柏叶、十灰散等止血之品。③肝火袭肺。证见咳嗽，痰中带血或咳出纯血，血色鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦而干，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治宜清肝泻肺、凉血止血，方用泻白散合黛蛤散，并加大小蓟、藕节、生地等味，凉血止血。④阴虚肺热。证见干咳痰少，痰中带血或反复咳血，口干咽燥，午后颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。治宜养阴清热、凉血止血，方用百合固金汤去桔梗加白芨、茜草、茅根等止血，或合十灰散凉血止血。⑤气不摄血。证见面色少华，神疲乏力，头晕目眩，心悸耳鸣，或咳或不咳，痰中带血或咳出纯血，或兼见衄血、便血，舌质淡，脉虚细。治宜益气摄血、健脾养血，方用拯阳理劳汤加减。治疗咳血也可采取针刺鱼际(泻法)、尺泽(补法)、大陵、郄门，或艾灸涌泉。 吐血 胃络损伤，血从胃中经口呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，吐血前多有脘胁胀闷疼痛的病证。又称呕血。吐血主要属胃的病变，饮食不慎、情志过极、劳倦过度等都能损伤胃腑，也可由他脏病变影响，导致胃络受伤而引起。吐血主要由胃热灼伤胃络而致，或中气虚弱血失统摄而妄溢。其中以饮食不节、胃中积热，情志抑郁、肝火犯胃，血热伤络、迫血妄行，气血凝结、瘀血内结，强力努伤等所致的吐血较为多见。常见证型有：①胃热壅盛。多因久食辛辣动火之物而致胃中积热。证见吐血色红或紫黯，多见脘腹胀闷，甚则胃中灼热疼痛，口臭，便秘或大便色黑，舌质红，苔黄厚浊腻，脉滑数。治宜清胃泻火、化瘀止血，方用大黄黄连泻心汤合十灰散加减。②肝火犯胃。肝火横逆犯胃，损及胃络而吐血。证见血色红或紫黯，血出暴涌，多心烦易怒，寐少多梦，口苦胁痛，吐血前烦躁不宁，舌质绛，苔黄，脉弦数。治宜泻肝清胃、凉血止血，方用龙胆泻肝汤加减。可加入茅根、藕节、旱莲草、茜草等凉血止血。③阴虚火旺。热病之后或气郁化火，耗伤津液，以致胃失濡养，阴虚火旺，灼伤胃络。证见胃痛隐隐，吐血量多、色红，面色潮红，口渴引饮，烦躁不安，盗汗少寐，大便色黑或干黑，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清热、凉血止血，方用玉女煎加减。可加入丹皮、侧柏叶、旱莲草、藕节、紫珠草以凉血止血。④中气虚弱。劳倦过度或饮食不节，损伤脾胃，而致中气虚弱。证见胃痛绵绵，时作时止，痛时喜按，吐血色红，大便溏而色黑，神疲气短，头晕怯寒，面色白，舌淡苔薄，脉虚弱。治宜调补脾胃、升阳益气，方用补中益气汤加减。可加炮姜、白芨、三七以温阳止血。⑤气虚血亏。失血过多或脾虚生化无力所致。气虚不能摄血，血无所主而溢。证见吐血，面色白，头晕心悸，神疲乏力，便血或鼻齿衄血，皮肤紫斑，舌质淡，脉细弱。治宜健脾益气、补血摄血，方用归脾汤加减。可加炮姜温养止血，阿胶养血止血。 若患者吐血量多，出现面色青白，心慌气短，汗出肢冷，舌质淡，脉细无力等症，为气随血脱之重危证候。当急用独参汤益气固脱，或参附汤益气回阳救脱，并可加入阿胶、三七粉或云南白药止血。血证药材便血 大便前或大便后下血，大便与血夹杂或单纯下血，均称便血。又称血便、下血、泻血、结阴、圊血等。便血属临床常见病，因出血部位不同，有远血和近血之分；也可根据血色的鲜浊，分为肠风和脏毒。便血的病位主要在胃和大肠。胃肠脉络受损是便血的主要原因。引起胃及肠道脉络损伤的因素有多种，如忧思恼怒，情志过极，以致肝气郁结；劳倦过度，损伤脾气，脾虚不能统摄；以及饮酒过多，嗜食辛辣，而胃中积热；湿热内生，下注大肠，损伤脉络等。总之，便血的主要病机为火和虚，火盛迫血妄行，气虚则血失统摄，血液下渗而成便血。临床常见以下证型：①脾胃虚寒。证见下血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，渴喜热饮，面色无华，神疲懒言，食少便溏，舌淡，脉细。治宜健脾温中、养血止血，方以黄土汤为主。若阳虚较甚，畏寒肢冷，加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血；若中气下陷，肛门脱垂，可合用补中益气汤以补气升阳；若出血不止，可合归脾汤；若便血日久不止，宜用固肠散以固脱。②湿热蕴结。证见便血鲜红，或先血后便，或有腹痛，口苦，苔黄腻，脉濡数。治宜清化湿热、凉血止血，常用地榆散或槐角丸加减。③肝经郁火。证见胁腹胀满，烦躁多怒，下血鲜稠，口燥唇焦，大便秘结，肛门灼热，舌质红，脉弦数。治宜凉血泻火，可用约营煎合脏连丸。便血的预后，同正气强弱、证候类型、病情轻重及出血量多少等因素有关。一般预后良好，但由于大量出血，可形成气随血脱之危证，甚至威胁生命。 尿血 小便中混有血液甚至血块的病证。又称溺血、溲血。由于出血量的不同，小便可呈淡红色、鲜红色或茶褐色。尿血和血淋均表现为尿中有血，二者区别点在于：排尿不痛，或痛不明显称尿血；尿血而兼有小便滴沥涩痛称血淋(见淋证)。尿血的病位以肾和膀胱为主，主要病机是热伤脉络和脾肾不固。热伤脉络有实热和虚热之分；而脾肾不固又有脾虚和肾虚的不同。临证时，须辨清尿血是外感还是内伤。外感尿血，属实证，为感受邪热所致，起病急，多见发热恶寒，血色多鲜红或有血块，并伴有尿道热灼感；内伤尿血，无尿道热灼感，血色浅淡，多属虚证，常由烦劳过度，耗伤阴精及热邪耗阴、正虚邪恋所致，起病较缓，一般先有阴阳偏虚、气血亏虚或脾肾虚衰的全身症状，其后表现尿血。脾肾不固所致的尿血，主要由饮食不节、劳伤过度、年老体衰及久病迁延等原因引起。常见以下证型：①下焦热盛。证见小便灼热，尿中带血、色鲜红，心烦口渴，面赤，口舌生疮，夜寐不安，舌尖红，脉数。治宜清热泻火、凉血止血，方用小蓟饮子加减。②阴虚火旺。证见小便短赤带血，头晕耳鸣，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。治宜滋阴降火、凉血止血，方用知柏地黄丸加减。加入大小蓟、藕节、蒲黄凉血止血。③劳伤气阴。证见小便频急，尿血，血色鲜红，腰脊酸痛，或潮热盗汗，手足灼热，口燥咽干，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉细数。治宜益气养阴、凉血止血，方用生脉散合车前叶汤。④脾不摄血。证见久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，面色不华，体倦乏力，气短声低，舌质淡，脉细弱。治宜补脾摄血，方用归脾汤加减。⑤肾气不固。证见久病尿血、血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。治宜补益肾气、固摄止血，方用无比山药丸加减。鼻衄鼻衄 鼻中出血。又称侒，为血证中常见的一种病证。多由火热偏盛，迫血妄行，以致血溢清道，从鼻孔中流出，其中尤以肺热、胃热、肝火为常见，也有少数因气虚正亏、血失统摄而引起。常见以下证型：①热邪犯肺。兼见鼻燥口干，或有身热，咳嗽少痰，舌质红，苔薄，脉数。治宜清泄肺热、凉血止血，方用桑菊饮加减，可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。②热毒内蕴。兼见烦躁气急，口干欲饮，或见皮肤紫斑以及其他部位出血，或骨节疼痛，舌质红，苔黄，脉数。治宜泻火解毒、凉血止血，方用黄连解毒汤加味。③胃热炽盛。兼见鼻干齿衄，口渴欲饮，口干臭秽，烦躁，便秘，舌质红，苔黄，脉数。治宜清泻胃火、凉血止血，方用玉女煎加味。④肝火上炎。兼见头痛目眩，烦躁易怒，两目红赤，口苦，耳鸣，舌质红，脉弦数。治宜清肝泻火、凉血止血，方用龙胆泻肝汤加减。⑤气血亏虚。兼见神疲乏力，面色白，头晕耳鸣，夜寐不宁，或有齿衄、肌衄，舌质淡，脉细无力。治宜益心养脾、补气摄血，方用归脾汤加味，加入仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。上述各种证候的鼻衄，除内服汤药外，应结合局部用药治疗。如用云南白药或青黛粉，用棉花蘸后塞入鼻腔止血，或局部用冷敷，如敷脑、额、面等处，以期及时止血。若鼻衄不止，应卧床休息，并避免情志激动。病症部位齿衄 齿龈出血，又称牙衄、牙宣。齿龈属胃，牙齿属肾，故引起齿衄的原因同胃、肾二经关系密切，临床以胃经实热和肾经虚火较为多见。凡属火盛迫血而齿衄，血色鲜红，血量较多，常由饮酒嗜辛，过食膏粱厚味，日久而化热所致；肾虚而齿衄，血色较黯淡，血量较少，且有齿根浮动的症状，主要因肾阴亏虚，虚火内动之故，多与房室过度、疲劳、久病等有关。常见以下证型：①胃火内炽。齿衄，兼见齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌质红，苔黄，脉洪数。治宜清胃泻火、凉血止血，方用加味清胃散合泻心汤加减，可酌加茅根、大蓟、藕节以凉血止血。②阴虚火旺。齿衄，兼见齿摇不坚，舌红少苔，脉细数，常因受热及烦劳而诱发。治宜滋阴降火、凉血止血，方用滋水清肝饮合茜根散加减。 紫斑 血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的一种病证。又称肌衄。外感和内伤均可引起紫斑的发生，儿童、成人都可患本病，女性患者较多。紫斑的治疗，热盛宜清热解毒，凉血散瘀；阴虚宜滋阴降火，宁络止血；气虚宜益气摄血，健脾养血。预后一般较好，也有少数反复发作，病程缠绵。紫斑的病因病机主要为热盛迫血、阴虚火旺、气虚不摄，其中以热盛迫血引起的紫斑较为多见。当外邪入侵，酿成热毒，或因饮食、情志、劳倦等原因导致脏腑内伤，阳气内盛而蕴生内热，使血脉受到火热熏灼，致使血热妄行，血溢于脉外,瘀积于肌腠之间，使皮肤呈现青紫颜色的斑点或斑块而形成紫斑。胃和脾同属中土，肌肉为脾胃所主，热气入胃，胃热炽盛，熏发于肌肉，血液外溢而形成紫斑。因此，紫斑的发生与血脉及脾胃关系密切。紫斑一般多发生在四肢，特别是下肢最为多见。皮肤呈现青紫斑点或斑块，大小和形状不一，按压紫斑处，其色不褪。紫斑面积小，数量少，则出血较少，斑色红赤，病情较轻；面积大，数量多，则出血较多，斑色紫黑，病情较重。故临证时，首先应辨析紫斑的数量及颜色。其次要考虑有无其他部位出血，若伴有齿衄、鼻衄或尿血、便血，为病情较重。此外，还要辨别有火无火、属虚属实，以便正确地立法、选方、用药。临床常见证型有：①血热妄行。皮肤出现紫红色瘀点、瘀斑，下肢较多见，紫斑形状不一，大小不等，有的甚至互相融合成片，伴见发热口渴，尿黄便秘，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，苔黄，脉弦数。治宜清热解毒、凉血止血，方用犀角地黄汤合十灰散。②阴虚火旺。皮肤瘀点、瘀斑色红或紫红，时轻时重，或有鼻衄、齿衄，常伴头晕，乏力，肌肤发热，颧红心烦，或手足心热，或潮热盗汗，口渴，舌质红，苔少，脉细数。治宜滋阴降火、宁络止血，方用茜根散加减。③气不摄血。紫斑色紫黯淡，多呈散在性出现，时起时消，反复发作，过劳则加重，头晕目眩，面色苍白或萎黄，饮食不振，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。治宜益气摄血、健脾养血，方用归脾汤加味，可酌加仙鹤草、地榆、蒲黄等增强止血及化瘀消斑之力。 § 预防和护理 血证注意饮食有节，起居有常，劳逸适度，避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬莱、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻灰烬之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。并应积极治疗引起血证的原发疾病。[1] |
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