| 词条 | 肾炎综合征 |
| 释义 | § 概述 经典肾炎综合征包括血尿,高血压,肾功能不全和水肿. 肾炎综合征 经典肾炎综合征包括血尿,高血压,肾功能不全和水肿.常常综合征的个别表现缺乏.肾炎综合征可能是急性和暂时性的(如感染后肾小球肾炎),以迅速肾衰形式暴发(如急进性肾小球肾炎,RPGN)或无症状的(如IgA肾病).病理改变和因此而导致的临床表现经常随时间而改变. § 急性肾炎综合征 (急性肾小球肾炎；感染后肾小球肾炎) 一种病理学表现为肾小球内弥漫性炎性改变,临床表现为突然起病的血尿,红细胞管型,轻度蛋白尿,时常伴有高血压,水肿和氮质血症为特征的综合征. § 病因学 急性肾炎综合征的原型是链球菌后肾小球肾炎(PSGN),因为感染了A组β-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株,如12型(伴咽炎)和49型(伴脓疱病).PSGN在美国和欧洲的发病率正在下降.在世界上其他许多地区流行发生,大约5%~10%伴有咽炎,约25%伴有皮肤感染的患者发生PSGN.此疾病在大于3岁的儿童和年轻人中最常见,但也有5%的病人年龄超过50岁.从感染至肾小球肾炎起病有1~6周的潜伏期(平均2周). § 病理学和发病机制 损害主要局限于肾小球,表现为体积增大,细胞增多.开始浸润的为中性粒细胞或嗜酸性细胞,其后为单核细胞.上皮细胞增生是常见的早期,暂时性表现.如果损害严重,可能出现微血栓形成.血液动力学改变导致少尿,常伴有上皮细胞新月体(包氏囊腔内由增生上皮细胞形成,可能由活化的巨噬细胞产生的生长因子介导).内皮和系膜细胞数量增加,系膜区经常因水肿而大大增宽,含有中性粒细胞,死亡细胞,细胞碎片和上皮下电子致密物质沉积. 免疫荧光显微镜通常可显示免疫复合物IgG和补体呈颗粒状沉积.电子显微镜下,这些沉积物为半月形或驼峰状,位于上皮下区域.这些沉积物的存在开始补体介导的炎症反应(参见第231节),并导致肾小球损害.尽管有人推测免疫复合物中含有与链球菌有关的抗原,但此类抗原还未被找到. § 症状和体征 临床表现可从无症状性血尿(大约50%)和轻度蛋白尿至典型的肾炎伴肉眼或镜下血尿(可乐色,褐色,烟熏色或明显的血色),蛋白尿,少尿,水肿,高血压和肾功能不全. 在10%的成人和1%的儿童中,急性肾炎综合征可发展成急进性肾小球肾炎.疾病缓解的病人,肾的细胞增生在几周内消失,但炎症反应的严重性变化很大,剩余小球硬化常见.大多数儿童(85%~95%)保持或重新获得正常的肾功能,特别是在链球菌感染时得病者.偶尔,某些散在病例和成年人仅部分恢复肾功能.尿液分析中血尿或蛋白尿可能持续多年. 实验室检查和诊断 尿蛋白排泄可每日＞0.5~2g/m2 ；任意尿蛋白/肌酐比值可能＜2(正常0.1~0.3).尿沉渣中含异形红细胞,白细胞和肾小管细胞,管型包括红细胞管型和血红蛋白管型是特征性的,白细胞管型和颗粒管型(蛋白滴)较常见. 抗致病感染因子的抗体滴度通常在1~2周内上升.针对链球菌抗原产物的抗体增多能被测到：抗链球菌溶血素-O(ASO)是上呼吸道感染最好的指示,及脓皮病的抗透明质酸酶和抗脱氧核糖核酸酶B.在疾病活动期C3和C4通常降低(表224-1).在80%的PSGN病例补体水平6~8周内可恢复正常,而实际上无一例膜增生性肾小球肾炎(MPGN)会如此.冷球蛋白血症常常持续数月,而循环免疫复合物只能在几周内检测到. 小管功能时常因间质中的炎症改变而紊乱,导致尿浓缩能力和泌酸能力下降,肾单位溶质交换障碍.因为具有某些内在的肾小球肥大的能力,故小管功能缺陷通常发生在GFR明显降低前.随着肾小球功能紊乱逐渐进展,总滤过面积明显减少,GFR下降,氮质血症出现.GFR可从血清肌酐浓度或尿肌酐清除率估计,尽管GFR通常在1~3个月内恢复正常,蛋白尿可能持续6~12个月,镜下血尿可长达数年.轻度上呼吸道感染时尿沉渣的短暂变化可能再次发生. 在本综合征起病1~6周前,有喉咙痛,脓疱病或培养证实的链球菌感染的病史,及抗链球菌抗体血清滴度的升高可有助于诊断.红细胞管型在任何肾小球肾炎中都可见,但当与临床表现相联系时,强烈提示急性肾炎综合征.超声检查可帮助鉴别急性疾病(通常肾脏体积正常或稍大)与慢性疾病加重(肾脏缩小). 预后 预后取决于病人的年龄,感染是散发的还是流行性的及当炎症刺激缓解后肾脏损害所处的阶段.如果最初的肾脏损害不严重,抗原血症的来源能减少或被清除,则预后通常较好.在大多数病人,症状和体征逐渐减轻.严重的病例,可发生高血压伴或不伴心衰及高血压脑病.GFR显著降低或肾病综合征发生(约30%病人,特别是那些有许多上皮下沉积物者)伴广泛新月体形成和坏死预示会快速进展至终末期肾衰.少数病人,起病时伴无尿,严重高血容量和高钾血症,除非病人行透析,否则可能死亡. 治疗 PSGN发生前对感染行抗微生物治疗似乎不能预防PSGN.如果在诊断时细菌感染存在,则应行抗微生物治疗,其他任何继发原因(表224-2)应该治疗(表224-3).免疫抑制药物是无效的,皮质类固醇激素可能使情况变坏.如果氮质血症和代谢性酸中毒存在,饮食蛋白质需限制.当循环过负荷,水肿或严重高血压存在时,钠摄入应减少.利尿剂(如噻嗪类,袢利尿剂)可能对于控制扩充的细胞外液容量有帮助.高血压需有力的治疗(参见第199节).严重肾衰可能有透析必要(参见第223节). 急性肾炎综合征的非细菌性继发原因 急性肾炎综合征也可能发生在病毒,寄生虫,偶尔在真菌感染之后.这些另外形式的临床和肾脏病理表现与PSGN相似(上皮下驼峰)或Ⅰ型MPGN(有系膜和内皮下沉积物).肾脏受累的一系列表现存在；系统表现经常与其他疾病混淆(如结节性多动脉炎,肾脏栓子,抗微生物药诱导的急性间质性肾炎),狼疮性肾小球肾炎可能发生但更常见为肾病综合征(见下文). 这些急性肾炎综合征的其他形式较PSGN容易诊断,因为它们的潜伏期较短或者在感染明显时发生肾小球肾炎.然而,细菌性心内膜炎导致的肾炎诊断困难,特别当血培养是阴性时. 临床表现的严重性与感染持续时间有关,如继发于人工血管感染后的急性肾炎综合征如果感染(通常是表皮葡萄球菌)能被根除则预后较好,这通常需要除去移植物和抗生素治疗.然而,当病人原有肾脏疾病或治疗被延误时,肾功能衰竭可能不可逆,损害为广泛性的(新月体,坏死). § 急进性肾小球肾炎 (新月体性肾小球肾炎) 一种以病理学表现为多数肾小球局灶节段坏死和上皮细胞增生(新月体),临床表现为暴发性肾功能衰竭伴有蛋白尿,血尿和红细胞管型为特征的综合征. 病因学,发病率和分类 急进性肾小球肾炎(RPGN)不常见,致病机制常常不明,直接原因可不同(表224-4和图224-1).尽管某些病例实验室发现提示不止一个综合征,免疫荧光显微镜检查和活检能将RPGN分类. 寡免疫性RPGN在所有RPGN病例中占50%.其特征表现为在肾小球组织中缺乏免疫复合物或补体沉积.ANCA是寡免疫性RPGN伴系统性血管炎或缺乏肾外疾病证据的血清学标志.病人有直接对抗白细胞蛋白酶3抗体(胞浆型或C-ANCA),抗髓过氧化物酶抗体(周边型或P-ANCA),或两者皆有. 免疫复合物型RPGN占RPGN病例的40%,似为特发型的,但青霉胺,梅毒和恶性疾病与有些病人相关.通常有系统性疾病的证据,如SLE,过敏性紫癜和混合性冷球蛋白血症.一些病人中,RPGN可能重叠于其他原发性肾脏疾病(如MPGN,IgA肾病,膜性肾病). 抗GBM抗体疾病自身免疫性占RPGN病例的10%,并且是特发性的.主要抗原是Ⅳ型胶原的成分.自身反应性T细胞亦可能促进抗GBM抗体作用于肾小球和肺泡.抗GBM抗体存在于血液,在免疫荧光显微镜下可于基底膜上见到.在60%~90%的病人中,与肺泡基底膜抗体交叉反应可引起肺泡炎导致肺出血(参见第77节).肾损害伴肺累及(如流感,接触碳氢化合物,长期抽烟)提示并存肺损伤,可使循环抗体进入肺泡. 病理学 局灶增生肾小球上皮细胞,有时有许多中性粒细胞散在分布,形成新月体性细胞块,充满了50%~100%的包氏囊腔.肾小球毛细血管丛通常表现为细胞减少和塌陷.毛细血管丛内坏死或累及新月体常见,可能是最明显的异常.在这类病人,应寻找血管炎的组织学证据. 间质水肿常常是最显著的早期表现,为弥散性伴有各类炎性细胞浸润.当水肿广泛时,单核细胞浸润突出,小管最初改变包括空泡形成和透明滴,在远端小管内,偶见红细胞和透明管型.随着疾病的进展,发生萎缩和GBM增厚.间质弥漫性纤维化,炎性细胞数目减少. IgG(通常伴有C3节段状排列)沿GBM线状沉积是荧光显微镜下最突出的异常,但这种类型并不一定出现且非特异.在糖尿病肾病和纤维样肾小球肾炎中亦可出现.然而,在这些情况下,IgG沉积是非特异的,无新月体和循环抗GBM抗体,其他组织学发现较明显(糖尿病肾小球硬化,纤维样肾小球肾炎时电镜下见纤维细丝). 在严重免疫复合物型RPGN,可观察到IgG和C3的弥漫不规则沉积,常伴肾小球内细胞增生和新月体形成.在其他病例中,IgG或补体沉积不能测到.然而,不管荧光下类型如何,在新月体中可出现纤维蛋白. 症状和体征 临床表现可能与急性非进行性疾病相似,但其起病常更隐匿.虚弱,疲乏和发热最突出,恶心,呕吐,厌食,关节痛和腹痛也常见.约50%病人有水肿及在肾衰起病前4周内有急性流感样疾病的病史,常随之出现严重少尿.一些病人有蛋白尿病史.高血压不多见,常不严重.偶尔,RPGN伴肺部表现(肺肾综合征-见表224-5). 实验室检查和诊断 不同程度的氮质血症为典型表现.血尿总是存在,常常是肉眼血尿.总有红细胞管型,沉渣中的白细胞,颗粒,蜡样及宽管型常见.经常发现有贫血,有时很严重.白细胞增多常见. 高ANCA滴度提示为寡免疫性RPGN病人.在90%Wegener肉芽肿病例中有C-ANCA,而特发性坏死性肾小球肾炎中约80%病例有P-ANCA.镜下多动脉炎C-ANCA和P-ANCA分布相对均等. 链球菌抗体滴度上升,循环免疫复合物或冷球蛋白血症提示免疫复合物型RPGN.低补体血症在免疫复合物型RPGN中常见但在抗GBM抗体疾病中少见.血清循环抗GBM抗体测定阳性有助,此抗体在3~6个月内逐渐消失.超声检查或放射线检查(无造影剂增强)时,肾脏开始可增大但进行性变小. 怀疑RPGN时早作肾活检对于诊断确立,估计预后,制订治疗方案是必需的.也应实行血清学检查和寻找感染疾病. 预后和治疗 如果综合征是特发性的,自发性消退少见；80%未治疗病人在6个月内进展至终末期肾衰.不可逆的无尿常见,不透析,可在几周内死亡.然而,如病因为感染后肾小球肾炎,SLE,Wegener肉芽肿或结节性多动脉炎,治疗可改善肾功能.恢复正常肾功能的病人有组织学改变,大多在肾小球,主要为肾小球毛细血管丛或上皮细胞内细胞增生,几乎无硬化及间质少量纤维化.60岁以上伴少尿性肾衰的病人或75%肾小球有环状新月体者预后差. 当肾活检发现严重新月体疾病但无广泛肾小球荒废,小管间质损害,或在多系统,感染性疾病时,药物治疗宜早期进行(血清肌酐＜5mg/dl,＜440μmol/L),这时疗效最好.无抗GBM抗体疾病,最初需透析的病人亦能从这种治疗中受益.甲基强的松龙冲击治疗(1g/d30分钟内静脉用,3~5天后口服强的松每日1mg/kg)可降低血清肌酐水平,在寡免疫性或免疫复合物型病人中50%可推迟透析超过3年.ANCA阳性病人可从加服环磷酰胺每日1.5~2mg/kg中获益.每月环磷酰胺冲击可减少不良反应,但它的作用还未肯定. 当药物治疗无效或是不完全时,应用血浆置换以去除游离抗体,完整的免疫复合物和炎症介体(如纤维蛋白原,补体).抗GBM抗体疾病治疗选择是血浆置换每日4L交换共14天.一般,对于寡免疫性或免疫复合物型RPGN,每日3~4L交换共4~6天.强的松的环磷酰胺减少新抗体生成.血浆置换时严密监测非常必需,因为可能发生潜在危及生命的感染和不良药物作用. 此后行维持透析替代原发性肾脏病治疗.肾移植后原有疾病有在移植肾中发生的危险性. § 原发性肾脏血尿-蛋白尿综合征 一组通常以反复发作的肉眼血尿,轻度蛋白尿和肾小球改变为特征的疾病. IgA肾病,最重要的原发性肾脏疾病.发生在各个年龄,但以儿童和年轻人最常见.其中男性发病率为女性的6倍,黑人中少见.与所有原发性肾小球疾病相比,它的流行率在美国为5%,南欧和澳大利亚为10%~20%,亚洲为30%~40%.其他疾病亦可表现为无症状性血尿-蛋白尿综合征(表224-6). 发病机制 约50%反复发作肾性血尿的病人,表现为明显的系膜区IgA沉积.约一半的病人血清中IgA升高.T细胞亚型改变已有报道. 有证据显示IgA肾病发病是由于系膜区多聚IgA-抗原复合物的产生增多或清除减少,并激活经典补体途径.多聚IgA可能起源于富含IgA的粘膜表面. 症状,体征和实验室检查 最常见的表现是持续性或反复发作肉眼血尿(儿童中90%)或无症状性镜下血尿伴轻度蛋白尿(非肾病范围).血尿可以是轻度或严重但通常是异形的,蛋白尿发生有时不伴血尿.尽管当尿异常首次被检测到时许多病人并非真正的无症状,但与肾脏有关的症状很少. 肾功能最初正常,但症状性肾脏疾病可能发生.一些病人表现为急性或慢性肾衰,严重高血压或肾病综合征.原发性肾脏血尿-蛋白尿综合征通常发生在发热粘膜(上消化道,窦道,肠道)疾病后1~2天,因此与急性肾炎综合征易混淆,除非血尿起病与发热性疾病同步并伴有腰痛.典型的是轻度蛋白尿(＜1g/d),但在≤20%的IgA肾病病人中可发生肾病综合征.镜下血尿总有,通常为异形红细胞,但红细胞管型不常见,至少在开始时是这样.尿中排泄repligen和IL-6增多,血清肌酐和补体浓度通常是正常的,但IgA浓度常增高.血清IgA-纤维连接蛋白复合物可能增多,但这项发现价值还未确定.高血压在诊断时不常见. 诊断 肉眼血尿是IgA肾病和Alport综合征的常见特征,而持续性镜下血尿在薄基底膜肾病中更多见.系膜增生性肾小球肾炎的肾小球损伤以不同程度的系膜细胞增生或系膜基质增宽为特征.通常免疫复合物在系膜区沉积可测到.许多其他特征性的家族遗传性,免疫性和感染性疾病(表224-6)与此形态学描述相符. IgA肾病可借助肾活检组织免疫荧光检查与其他导致原发性肾性血尿的疾病鉴别,发现IgA和C3在增宽的系膜区颗粒状沉积伴局灶节段增生或坏死性损害.然而,系膜区IgA沉积亦可发生在其他疾病(如过敏性紫癜,慢性酒精性肝硬化). 预后和治疗 IgA肾病通常进展缓慢,15%~20%的病例10年内出现肾功能不全和高血压,20年后25%的病人进展至终末期肾衰.当IgA肾病在儿童时诊断,预后通常较好.然而,持续性血尿总会导致高血压,蛋白尿和肾功能不全.起病时年龄较大,高血压,持续大量蛋白尿,无反复发作肉眼血尿,血清肌酐水平上升,晚期肾小球硬化或新月体形成和小管间质疾病是预后不良的表现. 治疗不是很有效,对于预后差的病人仍需进行.大剂量鱼油,小剂量华法林和双嘧达莫联合使用,最大耐受剂量的ACE抑制剂可能延缓终末期肾衰的发展.其他对于儿童和年轻人,其初始肾功能正常者可能有效的治疗为小剂量,长期,隔日用强的松.对于RPGN者静脉应用免疫球蛋白或血浆置换.环孢素,细胞毒性药物-强的松联合和抗生素是无用的. 尿毒症治疗将在第222节慢性肾功能衰竭中讨论.尽管常有IgA肾病复发的免疫学证据,肾移植成功.长期肾脏科随访是必要的. § 慢性肾炎性-蛋白尿综合征 (慢性肾小球肾炎；缓慢进展性肾小球疾病) 由不同病因的几种疾病造成,以病理学表现为肾小球弥漫性硬化,临床表现为蛋白尿,管型尿,血尿,通常伴高血压,数年后肾功能隐匿性减退为特征的综合征. 一般人群中发病率不明,但在尸检中占0.5%~1%. 病因学 病因各异.在约50%的终末期肾衰病人(行双侧肾切除)中证实为原发性肾小球疾病.组织学改变提示局灶及节段性硬化为28%,非特异性肾小球肾炎为28%,MPGN为25%,广泛新月体疾病为15%,严重膜性肾小球肾炎(MGN)为4%. 组织学证实免疫球蛋白和补体在肾小球内不定分布,间接提示其免疫病因.未发现感染,中毒性或代谢性病因.与肾内凝血有关因在尿,血,偶尔肾实质中发现有纤维肽类,它来自凝血系统的激活.然而,究竟这是原因或继发于损伤还不清楚. 病理学 在许多肾小球中,有细胞外物质包括系膜基质,GBM和塌陷毛细血管袢的增加,无明显的细胞增生.机化肾小球粘连(上皮细胞在包氏囊腔内粘附)经常出现,可能累及至50%的肾小球.荧光显微镜不一定总能检测到免疫球蛋白沉积,有时可能缺乏. 间质受影响取决于疾病所处阶段,但常常较早累及有广泛浸润和纤维化.小管萎缩亦存在.血管损害是非特异性的,与肾硬化改变相似,可能因高血压造成.严重弥漫性肾小球硬化,数个肾小球粘连,间质病变与肾小球病变程度不成比例和细胞外物质显著增多预示不可逆和进展性肾脏疾病. 症状和体征 此综合征可保持多年无症状,因此许多病人不知患病.病人可表现为终末期肾衰的尿毒症症状(恶心,呕吐,呼吸困难,瘙痒,疲劳).综合征的整个病程中,肉眼血尿(少见)和蛋白尿可复发,可能代表为进行性IgA肾病或其他形式的特发性肾性血尿,缓慢进行性疾病的急性发作或急性肾炎综合征不相关发病.因肾病综合征可出现下部水肿,常伴中度肾衰.不同程度的高血压常见,常伴肾功能不全,偶尔发生于明显的氮质血症前. 实验室检查 蛋白尿是一贯的表现,常在非肾病范围内.异形红细胞和红细胞管型经常出现,但甚至在已确诊疾病中可能不存在.根据损伤的严重性,尿沉渣中常存在中等量细和粗颗粒状小管细胞管型和透明管型.蜡样和宽大管型仅在严重间质瘢痕和小管萎缩伴扩张时出现.当有功能肾实质损害≥50%时,BUN和血清肌酐升高.随着疾病的进展,贫血,代谢性酸中毒,高磷血症和其他生化结果伴慢性肾功能衰竭的发生出现. 诊断和治疗 此病在常规内科检查时发现,当病人除蛋白尿和(可能)血尿外无症状,肾功能正常时.在肾功能明显损害之前,活检可有助鉴别特发性复发性血尿,非肾小球疾病(小管间质疾病)和慢性肾炎-蛋白尿综合征.局灶节段性肾小球硬化,MGN,MPGN和IgA肾病是最常与此综合征混淆的疾病.当肾脏缩小和瘢痕化时,因为组织学检查很少能提供病因信息,故很少有肾活检指征. 无治疗被证实能防止疾病进展,足够降压药物治疗和谨慎按需摄入钠可能有效.饮食控制(减少磷酸盐和蛋白)和ACE抑制剂可能延缓一些肾脏疾病恶化,可能对多数慢性肾小球疾病有帮助.尿毒症症状的控制在第222节慢性肾功能衰竭中讨论. |
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