| 词条 | 肺炎球菌肺炎 |
| 释义 | § 概述 肺炎球菌肺炎成为儿童的头号杀手中医 肺热病多因风热病毒犯肺，热壅肺气，肺失清肃所致。以骤起发热、咳嗽、烦渴、胸痛为主要表现的内脏瘅(热)病类疾病。 西医 肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺部炎变,常呈肺段或肺叶性炎性实变,临床表现有寒战、高热、胸痛、咳嗽和铁锈色痰等。 § 病因 肺炎球菌肺炎 中医 中医认为，常因劳倦过度、醉后当风等人体正气不足之时，感受风热之邪或风寒之邪入里化热所致。 西医 当呼吸道防御功能削弱，呼吸道受病毒感染，破坏支气管粘膜的完整性，易诱发细菌感染。常见于受寒、疲劳、饥饿、酒醉、麻醉、昏迷等情况。 § 病理学和发病机制 肺炎球菌肺炎的致病球菌肺炎球菌一般通过吸入，经上呼吸道到达肺部。它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程，开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体，这种液体起着病菌培养介质的作用，并可帮助病菌向邻近肺泡扩散，典型的结果是导致大叶性肺炎。 大叶性肺炎的最初阶段是充血，特点是大量浆液性渗出物，血管扩张及细菌迅速增殖。下一阶段叫做"红色肝样变"，即实变的肺脏呈肝样外观：气腔充满多形核细胞，血管充血及红细胞外渗，因此肉眼检查呈淡红色。接着是"灰色肝样变"期，该期的纤维蛋白集聚与处于不同分解阶段的白细胞和红细胞有关，肺泡腔充满炎症渗出物。最后阶段是以渗出物吸收为特征的消散期。 § 症状 1 有上呼吸道病毒感染的前驱症状。骤然寒战、高热，体温高达39℃以上，咳嗽、咳脓痰或铁锈色痰，胸痛随咳嗽或深呼吸时加重。有时可有血丝痰或咯血。 2 全身症状有头痛，肌肉酸痛，胃纳差，偶有恶心、呕吐、腹胀、 腹泻等消化道症状。 § 检查 1 血常规、尿常规，血沉、血气分析。 2 血培养、痰细菌培养、药物敏感试验。 3 胸部正、侧位片。 4 心电图。 § 诊断 肺炎球菌肺炎中医 1 突然高热，呈稽留热型，伴寒战等全身中毒症状。 2 胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰或血痰、呼吸困难等呼吸系统症状并有肺实变体征。 3 胸部X线检查：肺叶或肺段分布的均匀致密的大片状实变阴影可确诊。 4 痰细菌学检查可作出病原学诊断。 5 白细胞和中性粒细胞计数，细菌感染者一般升高，病毒感染者一般正常或偏低。 凡急性发热伴胸痛，呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎球菌性肺炎。根据病史，胸部X线改变，适当标本的培养和革兰氏染色，荚膜肿胀反应可作出初步诊断。确切诊断则需证明胸膜液，血液，肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌。 血液检查常可见白细胞增多并左移。血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据。由于肺充气减少可出现低氧血症，由于过度通气可出现呼吸性碱中毒。 痰的革兰氏染色在典型情况下可呈短链排列的革兰氏阳性柳叶形双球菌。用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀才能明显证明这些链球菌是肺炎链球菌；这就是"荚膜肿胀反应"，这一反应可提供直接资料，但检查人员必须有经验，这一技术目前已很少使用。可利用型特异抗血清确定出分离菌株的型别。有的化验室用抗免疫电泳(CIE)以确定分离菌株的血清型，或者使用痰液，尿液或其他体液标本进行测定。 胸部X线检查都会显示肺浸润，但在最初数小时可表现不明显或难以发现。支气管肺炎是最常见的X线表现，但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现。 § 并发症 严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有成人呼吸窘迫综合征和/或脓毒性休克。胸部X线检查可发现约25%的病人有胸膜渗出，且仅1%左右的病人有脓胸。有些病人产生病变邻近部位的感染(如脓胸或化脓性心包炎)。菌血症可造成肺以外的感染病灶，包括脓毒性关节炎，心内膜炎，脑膜炎及腹膜炎(腹水病人)。有些病人出现肺部重复感染，表现为在治疗过程中，暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。 § 治疗 对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。中医 1 中药治疗。 2 针灸治疗。 (1)体针疗法。 (2)耳针疗法。 西医 治疗原则为积极抗感染及防治并发症。 1 抗感染治疗。 2 末梢循环衰竭的处理。抗生素治疗 对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小时1次。对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射，每4~6小时1次。 约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。在美国，临床上分离的菌株中，青霉素相对或高度耐药率为15%~30%，而在世界其他地区，特别是西班牙，日本，以色列，南非和西欧，耐药率更高。许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药。含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株。抑菌圈≤19mm的分离物应再采用肉汤稀释剂检测。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验。大剂量青霉素，头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物，也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物。万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物，对所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物。 其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素。四环素抗肺炎球菌效果的可靠性较差，病情严重的病人不应使用。口服用药包括红霉素或林可霉素300mg，每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次；头孢唑啉500mg静脉注射，每8小时1次，红霉素0。5~1g静脉注射，每6小时1次；或克林霉素300~600mg静脉注射，每6~8小时1次。除头孢噻肟和头孢曲松外，大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性。 如疑有脑膜炎时，病人应给予头孢噻肟2g静脉注射，每4~6小时1次或头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次，同时给予万古霉素1g静脉注射，每12小时1次，加用或不加用利福平600mg/d口服，直至知道药敏结果。对脓胸病人，除给予抗生素外，治疗应包括适当引流。支持治疗 支持治疗包括卧床休息，补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。有发绀，明显缺氧，严重呼吸困难，循环紊乱或谵妄的病人应给氧。输氧时要不断检查血气，尤其是对慢性肺疾病的病人。 一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查。胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散，病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润，表明可能有原发性支气管新生物或TB。 § 预后 虽然青霉素的发现使肺炎球菌性肺炎的发病率和死亡率大大降低，但在已知病原菌的社区获得性肺炎死亡病例中，肺炎球菌肺炎约占85%。本病总死亡率为10%，且治疗对疾病最初5天内的死亡率影响很小。预后不良的因素为：年龄过小或过老，特别是1岁以下及60岁以上；血培养阳性；病变范围超过1叶；周围血白细胞计数＜5000/ml；有其他疾病存在(如肝硬化，心力衰竭，免疫抑制，血内丙种球蛋白缺乏，脾切除或脾功能丧失，尿毒症)；某些血清型(尤其是第3和第8型)的病原体以及发生肺外并发症(如脑膜炎或心内膜炎)。 接受治疗较早的轻型病人，一般在24~48小时内体温下降；但病情严重的病人，特别是具有上述预后不良病症的病人，往往需4天或4天以上才能退热。如果临床症状逐步改善，而且病因明确，不应改变治疗方针。 当病人仍无好转时，需考虑以下因素：病因诊断错误，药物反应不良，疾病已属晚期或重复感染，有关的疾病使病人抵抗力低下，非住院病人用药方法不符要求，致病的肺炎链球菌菌株有耐药性，以及有并发症(如脓胸)而需要引流或有转移感染灶需加大青霉素剂量(如脑膜炎，心内膜炎，脓毒性关节炎)。 § 预防 镰状细胞贫血或其他原因造成无脾的儿童，除了注射肺炎球菌疫苗外，还应预防注射青霉素。有一种可供使用的疫苗含肺炎球菌型特异多糖抗原中的23种抗原，85%~90%引起严重肺炎球菌感染的肺炎球菌属于这类血清型。虽然由于精确的保护水平尚不了解，因而不能作抗体效价测定，但大多数2岁以上儿童和成年人在接种2~3周后出现抗原反应。约50%接种过的病人在注射部位出现红斑和/或疼痛；约1%的人出现发烧，肌痛，或严重局部反应；5%的人出现过敏性样或其他严重反应。重复接种之后严重反应更为多见。一般主张对2岁以上儿童和发生肺炎球菌性疾病及并发症可能大的成年人作疫苗注射。注射对象还应包括慢性疾病，特别是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性无脾，霍奇金病，多发性骨髓瘤，糖尿病，HIV感染，肝硬化，酒精中毒，肾功能衰竭，器官移植及其他与免疫抑制有关的疾病的病人；患有肾病的儿童；老年人，特别是各方面均正常但已超过65岁的老年人，以及有脑脊液漏的病人。免疫抑制的病人抗体反应下降。镰状细胞贫血或其他原因造成无脾的儿童，除了注射肺炎球菌疫苗外，还应预防注射青霉素。反复上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻窦炎)一般认为不是注射疫苗的指征。保护的期限尚不了解，但看来较长；对于高危人群，有时5~10年后需重复接种。5年内重复接种者易有较强的局部反应。 § 参考资料 http://act1.health.sohu.com/mc/jibing3.php?diseaseid=56 |
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