| 词条 | 肺原性心脏病 |
| 释义 | § 概述 § 主要种类 根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以慢性为多见。 § 病因 肺原性心脏病慢性肺原性心脏病，是一种常见病、多发病。尤其在寒冷的北方地区较南部地区发病率高、农村较城市高，40岁以上年龄组高于40岁以下年龄组。冬季气候寒冷或感冒流行期间更易引起急性发作。 病因 （1）影响肺、气道和肺泡为主的疾病：如气管炎target=_blank>慢性支气管炎、支气管哮喘、重症结核、尘肺、肺脓肿、结节病、肺泡蛋白沉积症、放射性肺炎等。这些疾病是因为病变在细支气管、肺泡或肺实质，及气管阻塞或肺实质的损害，继发肺气肿、肺纤维化，导致血氧减低或累及肺血管，引起肺循环阻力增大，肺动脉高压，导致右心室肥厚以至右心衰竭。 （2）以限制胸廓运动为主的疾病：如胸廓成形术后胸膜纤维化，类风湿性脊柱炎、胸廓畸型、神经肌肉病等。这类疾病由于反复肺部感染，支气管扭曲，排痰不畅，胸廓呼吸受限，引起肺不张，肺气肿，使肺血管阻力增加，肺动脉高压，导致右心衰竭。 （3）以肺血管病变为主的疾病：如多发性结节性动脉炎、肺血吸虫病，转移瘤细胞栓塞也可引起广泛的肺小血管栓塞，产生缺氧和二氧化碳潴留而发展为肺心病。[1] § 病理 慢性缺氧血性肺原性心脏病主要病理如下： （1）支气管病变支气管粘膜炎变、增厚、粘液腺增生、分泌亢进，腺泡扩张伴大量分泌物，支气管腔内炎症渗出物及粘液分泌物潴留，形成炎栓或粘液栓阻塞，支气管纤毛上皮遭受不同程度损害，涉及纤毛上皮净化功能。病变向下波及细支气管，可出现平滑肌肥厚，使管腔狭窄而不规则；又加上管壁痉挛、软骨破坏、呼吸气时管腔容易闭陷等改变，使细支气管不完全或完全阻塞。 （2）肺泡病变由于支气管发生上述病变，使排气管受阻肺泡内残气量增多，压力增高，肺泡过渡膨胀，使泡壁在弹力纤维受损基础上被动扩张，泡壁断裂，使几个小泡融合成一个大泡而形成肺气肿。 （3）肺血管病变慢性阻塞性肺病常反复发作支气管周围炎及肺炎，炎症波及支气管动脉和附近肺动脉分支，使支气管动脉呈不同程度增厚，出现肺细动脉肌化，中膜肌肥厚，Ⅰ及Ⅱ型胶原面积增多，肺小动脉内膜纤维性增厚。此外可有非特异性肺血管炎，肺血管内血栓形成等。约30%患者中出现扩张的交通支，可产生动-静脉分流。 （4）心脏病变右心室肥大、室壁增厚、心腔扩张、肺动脉圆锥膨隆、心肌纤维有肥大和萎缩等改变，间质水肿，灶型坏死，坏死灶后为纤维组织所替代。部分患者可合并冠状动脉粥样硬化性病变。 § 症状 （1）呼吸道症状：患者常有长时期的咳嗽、咯痰、气喘的病史。寒冷季节易出现急性发作，咳嗽加重，痰量增多且粘稠，颜色由白变黄。由于反复发作，逐渐出现活动后心慌。气短，活动能力逐渐下降，轻微活动甚至安静时也觉心慌气短。 （2）呼吸衰竭症状：主要由于缺氧气和二氧化碳潴留所致。症状为口唇、鼻尖、指（趾）甲床、皮肤紫绀、胸闷、心慌、无力、头痛、烦躁不安、呼吸困难，严重时谵妄和抽搐，甚至昏迷。 （3）肺性脑病症状：当PaCO2〉8KPa(60mmHg)或更高时，患者常出现头痛、头胀、多汗、白日嗜睡，夜间失眠，并有幻觉，神志恍惕，反应迟钝，甚至昏迷或出现癫痫样抽搐。肺性脑病是肺心病患者主要死亡的原因。 （4）右心衰竭症状：早期为咳嗽、气短、心悸、下肢浮肿。病情重时，呼吸困难明显，紫绀加重，尿少，全身浮肿，腹水。常有颈静脉怒张，剑下可见明显心脏搏动。还可有心律失常、肝区不适、肝大、食欲差、恶心呕吐等症状。 （5）肺部体征：肺心病患者多有肺气肿，呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。听诊时呼吸音明显减弱，早期心脏P2〉A2。 （6）胸部X线及心电图：X线早期表现肺纹理增多，肺气肿时为肺野透光度增强，横膈下降，胸廓增大，肋骨上抬，侧位呈前后径增大。随着病情的发展，可出现肺动脉段凸出，右心室增大。心电图表现为：右心肥厚、肺性P波。 § 诊断 肺心病的诊断主要靠病史及临床表现，结合体征、心电图、X线等检查。心电图发现右心室肥厚，肺性P波和X线胸片显示右心室增大是诊断本病重要依据。 § 治疗 肺原性心脏病肺心病急性期要积极控制感染，改善心肺功能是治疗的关键。缓解时防治原发病及急性呼吸道感染，促进心肺功能恢复，防止或者减少、减轻急性发作，延缓病情发展。 （1）休息：当患者心肺功能代偿情况良好时（缓解期），可嘱咐病人卧床休息或适当活动，如心肺功能失代偿时（急性期），应绝对卧床休息，给予半卧位，持续低流量吸氧。 （2）作好肺心病急性期的基础护理： ① 皮肤的护理。 ② 作好口腔护。如果发现霉菌感染可用2%NaHCO3清洗口腔并涂以制霉菌素甘油合剂。 ③ 饮食。应该给予高蛋白、高热量、多维生素、容易消化的饮食。浮肿、腹水、尿少的患者应限制钠盐的摄入量。多汗者应给含钾多的食物。 （3）控制感染的护理。 ① 促进痰液排除。 ② 正确留取痰标本： 清晨第一口痰不留作标本，用盐水或双氧水漱口后，刺激病人咳嗽，普液收集在消毒的容器内迅速送化验。昏迷或气管插管、气管切开的病人，可用一个带塞的小瓶，瓶塞上左右各有一个连接管，一根接吸引瓶，一根接消毒吸痰管，将气道深部的普液吸进无菌小瓶中，封盖送检。 ③ 正确使用抗生素，根据临床表现及痰细菌培养，选择适宜的抗生素。 （4）控制给氧：对于严重缺氧的肺心病病人，纠正缺氧，减少二氧化碳潴留，是抢救治疗肺心病呼吸衰竭的关键。 （5）心力衰竭及心律失常的治疗护理： ① 要绝对卧床休息，减轻心脏负荷，输液量不可过多，速度不宜过快。 ② 利尿剂的应用，用药期间记录好入量和出量，排钾利尿剂应同时补钾。 ③ 强心剂的应用，用强心剂要慎重，并密切观察心率及节律的变化，有条件时可用心电监护仪监测，发现心律异常及时记录并通知医生。当患者主诉心悸、胸闷、心前区隐痛与不适时，应警惕心律的异常。 （6）密切观察病情变化，慎用镇静剂：作好对生命体征、神志、紫绀程度、消化道出血倾向、肝肾功能情况及心律的观察，防止并发症的发生，如果病人出现头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、视力、记忆力和判断力减退，应考虑肺性肺病的先兆，应及时配合医生协助抢救，禁用吗啡、杜冷丁、巴比妥类药物，以免抑制呼吸。若行气管切开，呼吸机辅助呼吸，应按要求作好气道护理，防止各种并发症（详见呼吸窘迫综合征）。 （7）心理护理：对治疗信心不足，十分痛苦。护理人员在解除病人躯体疾病同时，要了解和掌握病人心理活动，要关心、体贴、理解病人，使其得到温暖，树立抗病信心，密切配合治疗。 § 急性病 肺原性心脏病本病主要由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或其分支广泛栓塞，且并发广泛肺细小动作痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧增高所引起的右心室急剧性扩张和右心衰竭。 诊断要点： 病史 1、常有产生栓子的原发病史，如周围静脉血栓形成或血栓性静脉炎、慢性房颤、心肌病、骨折、手术、空气造影、恶性肿瘤、化脓性静脉炎或感染性心内膜炎等。 2、起病急，病人常感呼吸困难、胸闷、心悸或窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰，中度发热，胸痛。胸痛类似心绞痛。严重时，患者烦躁、焦虑、出汗、恶心、呕吐、昏厥、血压急剧下降甚至休克，大小便失禁，可迅速死亡。 体格检查 1、肺栓塞征：肺大块栓塞区叩浊，呼吸音减弱或伴干、湿性罗音。 2、心率增快，胸骨左缘二、三肋间心浊音界扩大，搏动增强，肺动脉瓣区第二心音亢进，并有收缩期和舒张早期杂音。 辅助检查： 1、血白细胞数可正常或增高，血沉增快。 2、心电图典型改变常示心电轴显著右偏，极度顺钟向转位和右束支传导阻滞，P波呈肺型P波。Ⅰ导联S波深，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ型。上述变化可于起病5~24小时内出现，随病情好转大部分在数天后恢复。 3、X线示肺下叶卵圆形或三角形浸润影，其底部连及胸膜，亦可有胸腔积液影。严重病人可肺动脉段明显突出，心影增大及奇静脉与上腔静脉阴影增宽。如作选择性肺动脉造影，可准确地了解栓塞部位和范围，而为手术治疗提供依据。 治疗 本病危急，须积极抢救。 （一）卧床休息，吸氧。剧烈胸痛可用吗啡5~10mg、杜冷丁50~100mg或罂粟碱30~60mg肌肉或皮下注射。 （二）抗休克：异丙基肾上腺素、恢压敏、苄胺唑啉均有解除肺动脉痉挛作用，可供选用。亦可选用多巴胺或间羟胺静脉滴注。 （三）纠正右心功能不全可选毒毛旋花子苷K0.125~0.25mg或西地兰0.4~0.8mg，加入50%葡萄糖液20ml内，静脉缓注。 （四）重症病人可用肝素抗凝治疗，用尿激酶或链激酶溶解血栓治疗。有条件亦可将溶栓药通过右心导管直接注入栓塞的肺动脉内。 （五）手术治疗：对肺动脉主干或大分支内大块出血栓，经抗休克治疗无效，而又不能溶栓抗凝治疗时，应考虑外科手术取出血栓。 （六）应用抗生素治疗和预防继发感染。 § 食疗配方 肺原性心脏病⑴ 经霜白萝卜适量，水煎代茶饮。萝卜有下气、止咳化痰的作用，适用于肺心病痰多者。 ⑵ 生姜汁适量，南杏仁15克，核桃肉30克，捣烂加蜜糖适量，炖服。本方具有温中化痰、补肾纳气作用。肺肾气虚者适宜用本方。 ⑶ 黑芝麻15克，生姜15克，瓜蒌12克。水煎服，日服1剂。该方具有润肺清肺、温中化痰的作用。适用于老年慢性肺心病人常食。 ⑷ 炒白芥子6克，炒萝卜子9克，橘皮6克，甘草6克。水煎服。适用于肺心病急性发作时服用。 ⑸ 紫菜15克，牡蛎50克，远志15克。水煎服。本方有祛痰、清热、安神之功。适用于夜间咳嗽重的病人。 ⑹ 牛肺150～200克切块，糯米适量。文火焖熟，起锅时加入生姜汁10～15毫升，拌匀调味服用。牛肺乃血肉有情之物，以脏养脏，适用于肺虚咳嗽的病人。 ⑺ 人参3～6克，核桃5枚。加水适量，煎汤服用。本方有健脾益气、补益肺肾之功效。用于咳而少气、自汗、乏力、食少纳呆者。 ⑻ 苏子12克，粳米100克，冰糖少许。先将苏子洗净，捣碎，与粳米、冰糖一同入锅内，加水适量，先用武火煮沸，再改为文火煮成粥，每日分早晚二次温服。本方具有健脾燥湿、化痰止咳之功效。适用于咳嗽痰多、胸闷纳呆者。 ⑼ 款冬花12克，冰糖10克，放入盅内，加适量水，隔水炖，去渣饮糖水。本方可起到益气养阴，润肺止咳的作用，适用于咳嗽气短，自汗盗汗者。 ⑽ 冬虫夏草10克，鲜胎盘1个，放入盅内，加水适量，隔水炖熟服之。具有温补脾肾之功效，适用于喘咳遇冷加重，四肢不温者。 § 心理护理 肺原性心脏病 患者的心理状态 (1) 由于疾病迁延不愈、反复发作，使病人产生恐惧、疑虑、烦恼、渴求等种种心理反应。产生的原因主要来自本身疾病，有时是工作忙而造成的紧张气氛，一时不能彻底解除病痛而引起的焦虑与恐惧心理。占病人总数的70%。 (2) 多疑和敏感：多疑有2种情况，一种是不相信自己患的病，另一种则认为自己的病情比医生说得更严重，此心理多在发作缓解后出现，别人在低声说话，自认为是在议论自己或隐瞒自己的病情等。约占30%。 (3) 行为退化或角色过度(即依赖心理增强)，老年患者较明显，往往由于疾病发作、病情危重、生死难测，患者完全处于被动状态，缺乏主见和信心，要求更多的关心和同情，并且事事都依赖别人去做。约占60%。 (4) 疑老心理：因该病多发于中老年人，他们认为此时患病是否意味着衰老，疑老实质上是怕老，是心理上的衰老表现。 (5) 病人角色减退或缺如。对疾病满不在乎即自持心理。他们在急性发作过后往往急于任意活动，不听从指导，擅自增加活动量。 心理护理 (1) 建立良好的护患关系，深入心理沟通。良好的护患关系本身就具有治疗意义。多与病人交谈，了解其心理状态，以优良的态度、娴熟的技术，赢得病人的信赖，使他们主动地配合治疗和护理。 (2) 对患者要高度负责，处处为其着想，各种操作果断、利索，如遇紧急情况要沉着、冷静，言行上表示信心，丝毫不能流露出不利于病情的言语和表情。 (3) 要有把病人当亲人的同情心。依赖心理增强的病人，急需得到亲人照料与医护人员的关怀，然而亲人照料只能在病人心理上起一定的安慰作用，而医护人员的关怀同情，却可减轻或消除痛苦。为其欢乐而高兴，为其痛苦而忧愁，为其怀恋而追思。 (4) 对有自持心理的病人，应加强健康教育，提高他们对疾病的认识，更好地发挥病人对治疗的主观积极性。 (5) 发现病人角色减退或缺如时，则耐心向病人说明逐渐增加活动量的重要性，以争取病人合作，保证他们安全与顺利康复。发现行为减退或角色过度时，则恰当地向其介绍病情，鼓励其循序渐进地活动，并讲明不活动的危害。同时应言语亲切、态度和蔼，使其感到自己的活动是在护士的监护下进行的，绝对安全。 被动依赖 病人进入病人角色之后，大都产生一种被动依赖的心理状态。这是因为，一个人一旦生了病，自然就会受到家人和周围同志的关心照顾，即使往常在家中或单位地位不高的成员，现在也突然升为被人关照的中心。同时，通过自我暗示，病人自己也变得软绵绵的不象以往那样生气勃勃，变得被动、顺从、娇嗔、依赖，变得情感脆弱甚至带点幼稚的色彩。只要亲人在场，本来可以自己干的事也让别人做；本来能吃下去的东西几经劝说也吃不下去；一向意志独立性很强的人变得没有主见；一向自负好胜的人变得没有信心；即使做惯了领导工作和处于支配地位的人，现在对医务人员的嘱咐也百依百顺。这时他们的爱和归属感到增加，希望得到更多亲友的探望，希望得到更多的关心和温暖，否则就会感到孤独、自怜。 坚强的意志是病人同疾病作斗争的重要因素之一。医护人员一方面要使病人感到医院、医务工作者是可以信赖的，另一方面也要帮助病人提高战胜疾病的主观能动性。否则，一旦他们觉得失去同情，得不到足够的照顾时，就会变得心情沮丧，以至加重病情。 当前护理学新的理论观点认为，病人患病后所产生的被动依赖心理对疾病是不利的，故提出“健康自控”说，主张发挥病人在病程转归当中的积极主动性。他们认为，医院都喜欢病人照医嘱办事，唯命是从，并以为这就是好病人，而坚持“自理权”者往往受批评。实际上，后者比前者的疾病恢复快、效果好。因此，他们主张不应迁就姑息病人的依赖心理，而应尽量鼓舞他们积极主动地去自理。 否认 在临床上还可以看到有的病人怀疑或否认自己患病。尤其是对癌瘤等预后不痕的疾病，否认心理更为常见。例如，有位主任医师，明知自己患有癌症，却矢口否认，当她看到病历上写的诊断时，还说经治医生写错了。有的医护人员对这种现象感到不可思议，实际上这正是某些病人应付危害情境的一种自我防卫方式。大量研究证明，一定程度的否认，对缓解心理应激是可取的。否认犹如瞳孔对光的反射，一旦遇到外界的强光刺激，瞳孔就自行收缩，以此来防视网膜免受过分的刺激。病人的否认也有类似作用，当难以承受的恶劣病情袭来时，自我否认可以避免过分的焦虑与恐惧。严重烧伤病人，急性小儿麻痹病人以及癌症病人易于出现否认反应。在一项对冠心病病人的研究中，发现有明显的否认反应者，死亡率较无此反应者要低。 否认虽在一定程度上起自我保护的作用，但在许多情况下又起贻误病情的消极作用。例如，有位女青年身患肺癌，自己却矢口否认，拒绝治疗，半年时间就因脑转移而死亡。有人对乳腺癌的女患者进行调查，发现那些延误诊治的人，大都是带有否认倾向的人。 同情相怜 人都有同情心、怜悯心和亲和的需要。国外有位心理学家以女大学生做被试，进行了一次有趣的实验，发现人越在危难之时，具有共同命运的人亲和力越强。这一实验结果也可以在病人身上得到验证。医务人员都能看到，病人一旦住在一起，很快就能相互认识和相互理解。他们很容易团结，而且这种团结大都不讲究职位高低、年龄大小等，只要是病人，就能一律平等、推心置腹，无话不谈。他们关心病友的病情变化，乐于向医务人员介绍病友的痛苦症状，并乐于帮助病友克服困难。例如，有位年过花甲的老教授，因冠心病住进了一个有七位病友的病室。其中有工人、农民、干部，年龄最大的74岁，最小仅有21岁，他们很快结下了深厚的友谊。每当一个病友出院，他们都依依惜别，相互嘱咐、安慰并留下地址，愿保持永久联系。病友之间这种相互怜悯与亲和，可以免除大家的孤独感，增强安全感，还有助于活跃病房空气，调节病人心境，对治疗疾病无疑是有益的。但是，这种同病相怜有时也起消极作用。例如，一个病友的病情恶化了，全病室立即变得死寂可怕，人人心头上笼罩着一片乌云。一旦有的病友因抢救无效而去世，他们就更加恐怖和伤感。另外，病友之间的消极暗示也往往产生不良影响，如有的互相介绍治病的偏方和所谓经验，干扰医生的正确治疗等。 侥幸 病人大都程度不同地存在着侥幸心理。例如，疾病初期不少人迟迟不愿进入病人角色，总希望医生的诊断是错误的。尤其那些对病感不敏感的人，侥幸心理尤为严重。有些已经明确诊断的人。也往往存在侥幸心理。这有两种情况， 一是对自己疾病的诊断仍在半信半疑，因而，有时不按医嘱行事； 二是缺乏医学知识又缺乏科学态度的人，说什么“别听大夫吓唬人，上帝不一定和我过不去”。其实，这样贻误病情和导致不良后果的病人是经常有的。因此，医务人员应当针对病人的具体心理，仔细解释，耐心说服，尽量使病人树立对疾病的科学态度，克服侥幸心理。 § 预后 肺原性心脏病最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱。其他尚有上消化道出血和休克，其次为肝、肾功能损害及肺性脑病，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等，后者病死率高。 本病常年存在，但多在冬季由于呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。1973年前肺心病住院病死率在30%左右，以后加强了对本病的防治，1983年已降到15%以下，近12年来仍在15左右，这与肺心病发病高峰年龄向高龄推移，多脏器合并症，感染菌群的改变，绿脓杆菌感染增多等多层因素有关。 主要死因依次为肺性脑病、呼吸衰竭，心力衰竭、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血、全身衰竭等。本病病程中多数环节是可逆的，通过适当治疗，心肺功能都可有一定程度的恢复，发生心力衰竭并不表示心肌已丧失收缩力。 § 预防常识 肺原性心脏病 肺源性心脏病，绝大多数是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生和增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。 本病易反复发作，使病情日益加重，但肺心病病程中多数环节是可逆的，如能及时积极控制感染，改善心、肺功能，对病情的转归具有积极的意义。缓解期间宜采用中西医结合的综合措施进行防治，如鼓励患者进行呼吸锻炼，耐寒锻炼，提倡戒烟等，防止或减少、减轻急性发作，延缓病情的进一步发展。近年提倡家庭长期氧疗，能改善预后。[2] |
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