| 词条 | 胆道出血 |
| 释义 | § 疾病概述 系肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的胆道较大量出血。临床分为外科性、感染性、医源性和其它原因和 胆道出血胆道出血。这些原因均可导致胆管与伴行血管间的异常通道，随着两侧压力的变化，而导致出血、出血停止，和血块自溶、脱落而再出血（5～14天）。或因手术止血不彻底、肿瘤破溃、出血倾向等也会发生胆道出血。其中以肝内胆管感染最常见，而胆系蛔虫、结石则是主要诱因。由于出血使胆道压力增高、血凝块的刺激，可有胆绞痛、黄疸和上消化道出血的三联征。并可出现休克。 胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血，但一般出血量较小，胆道大出血的典型临床现任表现为高尚：①剧烈的上腹部绞痛；②畏寒发热，黄疸；③呕血，便血，有胆道引流者可经引流管内出血，出血量大时可出现失血性休克表现，未作胆肠内引流而Oddi括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止，但可反复发作，呈周期性，约隔周发作一次，突出治疗一般先行非突出手术成功治疗，包括①输血，输液，补充血容量，防治休克；②使用足量有效抗生素控制感染；③使用止血药，如氨甲环酸，维生素K等；④对症处理及支持疗法，有下列情况者应及时采用主要手术治疗好评；①反复发作大出血，特别国外是出血周期越来越短，出血量越来越大者；②合并严重胆管感染需合作手术引流者；③胆肠内引流后发生胆道大出血者；④原发疾病需要外科深入先后手术治疗者，如肝胆系统不同肿瘤，血管性疾病，肝脓肿等，杂志手术应确定出血量部位和原因，根据病情选用胆囊切除，胆总管T管引流，肝动脉结扎，病变肝叶（段）切除术，也可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行放射因此介入栓塞研究员治疗。 § 发病机制 儿童期胆道出血多见与小儿机体免疫功能有关，因为：①年龄愈小，机体免疫功能愈差，局部感染后局限能力愈 胆道出血弱，极易导致感染扩散；②由于小儿时期皮肤粘膜柔嫩、易受损伤，血液中单核吞噬细胞和白细胞的吞噬功能差，血清免疫球蛋白和补体水平亦低，为胆道出血的发生创造了条件；③营养不良、先天性免疫缺陷病、肾病综合征患儿应用糖皮质激素治疗时、白血病和肿瘤患儿用化疗或放疗时等均可因机体免疫功能低下而引发胆道出血。 各种病原菌常循不同途径侵人机体：葡萄球菌常经由毛囊炎、疖、脓肿、脓疱病、新生儿脐炎等皮肤感染侵人机体，或由中耳炎、肺炎等病灶播散入血；革兰阴性杆菌则多由肠道、泌尿系统、胆道等途径侵人；绿脓杆菌感染多见于皮肤烧伤或免疫功能低下的病人；医源性感染，如通过留置导管、血液或腹膜透析、脏器移植等造成者则以耐药细菌为多。 细菌进入血循环后，在生长、增殖的同时产生了大量毒素，革兰阴性杆菌释出的内毒素或革兰阳性细菌胞膜含有的脂质胞壁酸与肽聚糖形成的复合物首先造成机体组织受损，进而激活TNF，IL－l、IL－6、IL－8，INFr等细胞因子，由此触发了机体对入侵细菌的阻抑反应，称为系统性炎症反应综合征。这些病理生理反应包括：补体系统、凝血系统和血管舒缓素-激肽系统被激活；糖皮质激素和β-内啡肽被释出；这类介质最终使毛细血管通透性增加、发生渗漏，血容量不足以至心、肺、肝、肾等主要脏器灌注不足，随即发生休克和DIC。 § 检查 (1)．病史 胆道出血前常有肝、胆手术，肝穿刺，肝外伤病史，或者有胆石病、胆道蛔虫、肝肿瘤病史。 胆道出血 (2)．上腹或右上腹绞痛或胀痛，并向右肩背部放射。 (3)．呕血及黑便，常在上腹绞痛后出现呕血、黑便，或仅有黑便。 (4)．黄疸：多数患者可出现全身皮肤、巩膜黄染及不同．程度的低热，合并感染时则出现寒战、高热。 (5)右上腹不同程度的压痛或肌紧张，肝及胆囊肿大。 (6)．血总胆红素及1分钟胆红素升高。 (7)．B超检查：可发现肝内、外胆管扩张，发现胆囊及肝胆管结石，肝、胰的占位性病变。 (8)．选择性肝动脉造影：可发现肝内占位性病变、肝动脉的瘤样病变、肝动脉胆管瘘、肝动脉门静脉瘘及肝动脉的异常病变。选择性肝动脉造影的阳性结果为胆道出血提供治疗依据。 (9) ．纤维内镜检查：内镜下发现血液自壶腹开口处流出，则确诊为胆道出血。同时了解并排除食管、胃及十二指肠的出血病变。 (10) ．肝脏CT扫描、磁共振(MRI)及核素扫描。 § 疾病诊断 有胆道感染、肝胆手术（外伤）和出血性疾病史。①发热寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑便，伴肩背部放 胆道出血射痛。②出血可自行停止，出血后上述症状即可缓解。③出血一周左右发作一次，反复出现，具有周期性。④出血时可有失血性休克的一系列征象。 1.病史与症状 有胆道感染、肝胆手术（外伤）和出血性疾病史。①发热寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑便，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述症状即可缓解。③出血一周左右发作一次，反复出现，具有周期性。④出血时可有失血性休克的一系列征象。 2.体征 ①具有休克征。②贫血貌和皮肤巩膜黄染。③上腹压痛、肌紧张。肝脏、胆囊肿大有触痛。④肠鸣活跃。 3.辅助检查 ①红细胞、血红蛋白下降，白细胞及中性粒细胞数升高，大便潜血阳性。有梗阻性黄疸的表现。②B型超声示肝内有血肿液性暗区。③核素198金扫描示肝内占位性病变。④纤维内窥镜有时可见胆道出血，结合钡餐检查可排除溃疡病、食道曲张静脉破裂出血。⑤选择性肝动脉造影可发现出血部位；CT检查可见占位性病变；PTC、ERCP有时可协助诊断。 § 治疗方法 1.非手术治疗 胆道出血 ①防治休克，补充血容量、维持水、电解质平衡，应用止血剂，常用安络血10mg，4次/日，1次/日，静滴；止血敏1.0g，3次/日，肌注等。②抗感染（见前）。③置有T管缓慢注入。或用双氧水15～30ml（等量等渗盐水稀释），或18.3mmol/L(0.5%)普鲁卡因20～30ml冲洗T管。或肾上腺素2～4mg加等渗盐水100～200ml经T管滴入。或孟氏液经T管滴入。或上述诸药联合应用。④经皮经导管肝固有动脉栓塞治疗，是最新而有效的止血措施，可减少手术率。 2.手术治疗 (1)适应证：非手术治疗无效，不能控制胆道感染和休克，反复数次胆道出血，肝外伤后或肿瘤所致的胆道出血，胆管出血、伴腹膜炎或疑有脏器穿孔者。 (2)手术方式：①胆囊切除。适于胆囊出血。②胆总管引流术。用于炎症、结石所致胆道出血，血量不大或胆道感染严重者，以便经T管灌注止血剂等。③肝固有动脉或病侧肝动脉结扎。适合肝内胆管出血、肝动脉有震颤或多处出血难定位者。但肝损害严重应属禁忌。④肝部分切除。可用于病变局限于一叶（段）或一侧者，或肝动脉结扎后仍出血者，本术可清除病灶彻底止血。⑤有时须行①②③联合术止血。 § 预防常识 胆道出血治疗效果不肯定，特别是大出血死亡率高，预防胆道出血首先要注意消除其病因，应正确处理肝外伤， 胆道出血肝穿刺活检应尽量用细针，避免反复多次穿刺，要及早治疗胆道结石及胆道蛔虫病。凡上消化道出血除考虑食管、胃十二指肠等外，应想到是否有胆道出血。一旦出血，因病情凶险，千万不要信游医乱治，应马上到医院治疗。初发病时应给予内科治疗，如输血、止血、中药内服，抗感染及支持治疗。介入法选择性肝动脉栓塞，是一种有效的诊断和治疗手段，效果较好。防治休克是关键。但反复大量出血超过2个周期者，且出血性休克不易纠正者，或查明出血病源较严重，估计用非手术疗法不易治愈者，应考虑手术治疗。 1、应时刻保持足够的警惕性。慢性肝病患者要了解和掌握目前自己的肝病状态，比如有无肝硬化，有无食道或胃底静脉曲张等。患者一定要听从医生的劝告与指导，避免诱发上消化道出血的因素，切忌侥幸心理。 2、合理休息，不可过劳。慢性肝病患者由于肝脏功能缺失，已不能满足全负荷工作的需要。因此，应注意休息，做到力所能及、劳逸结合。提倡散步、练气功、打太极拳等较为舒缓的运动，不适合做快跑、急走等剧烈的活动。 3、软化饮食，禁忌粗糙。进食粗糙的食物有可能划破食道或胃底曲张的静脉而引起出血。饮食要注意少食多餐，不过饱。进食最好细嚼慢咽。食物以稀软易消化、富含营养及少渣为宜。患者还应禁辛辣、油煎食品。 4、情绪轻松，不要紧张。科学证实，不良情绪同样可诱发上消化道出血。 5、禁忌饮酒，合理用药。避免接触和进食对肝脏有损害的毒性物质，如酒、某些药物及化学品等。阿司匹林应谨慎使用，以免诱发消化道黏膜出血。[1] |
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