| 词条 | 糖尿病性肾病 |
| 释义 | § 疾病概述 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病时常合并有糖尿病性肾小球硬化症、肾盂肾炎及肾乳头坏死，小动脉性肾硬化等肾病。但糖尿病性肾病，通常是指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬化症。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分，发病与遗传因素及糖代谢异常有关。糖尿病与血管病变均属遗传缺陷结果，在高血糖导致肾小球高滤过的条件下，与肾某种转换酶的作用下，使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积，引起基膜增厚和通透性改变，系膜内基膜样物质增加。于是临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全。 近年研究糖尿病肾病要历经间歇性微白蛋白尿期、持续性微白蛋白尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全四期。一般认为从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有10～15年，尔后再经4～12年进入尿毒症期。本病按其病理损害特征，可分为结节型及弥漫型两型，但两型往往同时并存。据研究在微白蛋白期积极控制糖尿病，肾病可望逆转，至临床蛋白尿期仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生尿毒症后应考虑透析疗法或肾移植。 § 发病机理 糖尿病性肾病糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括： 1、高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化；糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。 2、高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。 3、高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。 § 临床表现 糖尿病性肾病Mogensen根据糖尿病患者肾功能和结构病变的演进及临床表现，将糖尿病肾损害分成5期，该分期法已被临床医师普遍接受。现将此5期肾损害的主要临床表现介绍如下。 Ⅰ期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率(GFR)增高和肾体积增大为特征，新诊断的胰岛素依赖型糖尿病病人就已有这种改变，与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。这种糠尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。这一期没有病理组织学的损害。 Ⅱ期：正常白蛋白尿期。这期尿白蛋白排出率(UAE)正常(＜20μg/min或＜30mg/24h)，运动后UAE增高组休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR＞150mL/min患者的糖化血红蛋白常＞9.5%。GFR＞150mL/min和UAE＞30μg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。糖尿病肾损害Ⅰ、Ⅱ期病人的血压多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能称为糖尿病肾病。 Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。主要表现为UAE持续高于20～200μg/min(相当于30～300mg/24h)，初期UAE20～70μg/min时GFR开始下降到接近正常(130mL/min)。高滤过可能是病人持续微量白蛋白尿的原因之一，当然还有长期代谢控制不良的因素。这一期病人血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。据一组长期随诊的结果，此期的发病率为16%，多发生在病程＞5年的糖尿病人，并随病程而上升。糖尿病性肾病Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期。这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE＞200μg/min或持续尿蛋白每日＞0.5g，为非选择性蛋白尿。血压增高。病人的GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加(平均占36%)，残余肾小球代偿性肥大。弥漫型损害病人的尿蛋白与肾小球病理损害程度一致，严重者每日尿蛋白量＞2.0g，往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型，而结节型病人尿蛋白量与其病理损害程度之间没有关系。临床糖尿病肾病期尿蛋白的特点，不像其他肾脏疾病的尿蛋白，不因GFR下降而减少。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿，但典型的糖尿病肾病“三联征”——大量尿蛋白(＞3.0g/24h)、水肿和高血压，只见于约30%的糖尿病肾病病人。糖尿病肾病性水肿多比较严重，对利尿药反应差，其原因除血浆蛋白低外，至少部分是由于糖尿病肾病的钠潴留比其他原因的肾病综合征严重。这是因为胰岛素改变了组织中Na+、K+的运转，无论是Ⅰ型病人注射的胰岛素或Ⅱ期病人本身的高胰岛素血症，长期高胰岛素水平即能改变Na+代谢，使糖尿病病人潴Na+，尤其是在高Na+饮食情况下。这一期病人GFR下降，平均每月约下降1mL/min，但大多数病人血肌酐水平尚不高。 Ⅴ期：肾功能衰竭期。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多＜10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。病人普遍有氮质血症引起的胃肠反应，如食欲减退、恶心呕吐，并可继发贫血和严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严重的合并症常是糖尿病肾病尿毒症病人致死的原因。 § 症状体征 糖尿病性肾病1、蛋白尿早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。 2、水肿临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，水肿加重，多为疾病进展至晚期表现。 3、高血压在1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时病人伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。 4、肾功能衰竭糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。 5、贫血有明显氮质血症的病人，可有轻度的贫血。 6、其他脏器并发症表现心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化。 Mogensen曾根据1型糖尿病肾功能和结构病变的演进及临床表现将1型糖尿病肾病分为5期，这在一定程度上也适用于2型糖尿病肾病。 § 诊断依据 糖尿病性肾病1、早期糖尿病性肾病的诊断：主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加(正常＜20μg/min，＜30mg/24h)。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率＞20μg/min，但＜200μg/min(即在30～300mg/24h之间)，同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以＞20μg/min，这样的尿白蛋白排出量不能诊为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿白蛋白排出量仍是20～200μg/min，则可以认为有早期糖尿病性肾病。 2、临床期糖尿病肾病的诊断依据有： ① 有糖尿病病史； ② 除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿(尿蛋白阳性)，此为临床DN诊断的关键； ③ 可伴有肾功能不全； ④ 伴发视网膜病变，此为一有力佐证； ⑤ 肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时方宜进行。 § 并发症 1.糖尿病合并高血合并高血压 许多糖尿病肾肾病患者在出现微量清蛋白前数年即有高血压。大量研究表明高血压并非都是糖尿病肾肾病的后果，糖尿病患者的双亲为高血压者，其患糖尿病肾肾病危险是双亲血压正常的糖尿病患者的3倍。有高血压的糖尿病人较无高血压者会更快发展到糖尿病肾肾病。因此有人建议，舒张压≥12kPa可作为糖尿病发生肾病的预测指标。 2.糖尿病视网膜病变和肾脏微血管病 二者可同时存在。视网膜病变可继发于糖尿病肾肾病以后，一般认为网膜病变的发生率高于肾微血管病变。因网膜病变易于观察，而糖尿病肾肾病难于诊断，所以糖尿病人一旦出现网膜病变，要警惕肾病发生。 3.晚期并发心血管多种疾病 如动脉硬化、心包炎、结肠炎、出血性疾病及神经系统病变。 4.糖尿病肾肾病患者做造影检查易并发急性肾功能衰竭 Harkonen等发现29例糖尿病患者肌酐＞177μmol/L做造影检查，有22例发生急性肾功能衰竭。Byrd等观察88例糖尿病患者使用造影剂后产生肾功能衰竭。其中78例造影前已有肾功能不全。糖尿病患者，尤其已有肾功能不全时做造影检查要特别慎重。 § 鉴别诊断 糖尿病性肾病糖尿病肾病的发展应符合DN的自然病程，即病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿肾功能减退等。此外，DN还有一些值得注意的特点，如血尿少见、虽进入肾衰竭期但尿蛋白量无明显减少、肾脏体积增大或缩小程度与肾功能状态、不平行(应与肾淀粉样变学作鉴别)。对于糖尿病早期或糖尿病和肾脏病变同时发现时，诊断应结合糖尿病其他脏器系统如糖尿病眼底病变和外周神经病变等。有肾损害表现但可排除其他病因所致者才能诊为糖尿病肾病。必要时作肾穿刺活组织检查。 微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早可检测的临床指标，但并不完全等同于糖尿病肾病。事实上，未经干预的具有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者中，只有20%～40%进展到显性蛋白尿(肾病)进而发展到肾功能损害，这说明微量白蛋白远非特异，这一结论已得到了肾穿刺活检的支持。因此不能因白蛋白尿的存在而简单地诊断为DN，而不经肾穿刺要排除其非糖尿病性肾脏病变(NDRD)的把握也不大。 目前，由于糖尿病的高发病率其合并NDRD的情况已经得到了广泛的关注。 原发性肾小球疾病常有一些特征性病理改变，一些病理类型有明显血尿；高血压肾小动脉硬化主要累及入球小动脉，且常已有眼底动脉硬化及左心室肥大。原发性肾小球疾病和高血压可与糖尿病同时存在，在发病上无联系。在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其他原因引起的肾功能减退，尤其对于糖尿病早期、尿蛋白＜1g/24h者。 对于2型糖尿病合并肾脏损害的患者存在NDRD的真实比例和预测因子，各家报道颇不一致，可能和入选病人的偏倚很有关系。Olsen等研究了33例因蛋白尿接受肾活检的2-DM病人，发现4例NDRD。得出结论是总体m的2-DM病人中NDRD比例很少，应从严掌握活检指征。Maksk等前瞻性地研究了香港51例尿蛋白＞1g的2-DM病人，发现3 糖尿病性肾病3.3%的NDRD，提出镜下血尿和非肾病综合征范围蛋白尿为DNRD的较佳预测因子。Schwartz等前瞻性地研究36例蛋白尿高血压合并肾功能不全的2-DM病人，活检资料中有6%的NDRD。Nzerue等筛查预期存在NDRD的美国黑种人糖尿病患者30例，发现NDRD患病率为58.1%。PrakashJ筛查了印度260例合并肾脏损害的2-DM病人，发现NDRD的患病率为12.3%，糖尿病视网膜病变为预测NDRD的特异性指标。Castellano等分析了西班牙20例2型糖尿病肾活检资料，其中NDRD比例为55%性别、DM病史、是否胰岛素治疗、糖化血红蛋白水平、尿蛋白肾病综合征存在与否、高血压、血清IgA水平、肾脏大小均无鉴别意义。但NDRD者血尿较多、较年轻较肥胖，肾功能总体较好视网膜病变则为DN特异。Premalatha分析了南印度16例，有尿蛋白定量超过1g/d但无糖尿病视网膜病变的2型糖尿病病人，发现NDRD火罐网的比例是50%。 事实上，很多研究已经指出糖尿病可以合并的NDRD的疾病谱非常广，IgA肾病、系膜增生性、肾炎膜性肾病、局灶节段性硬化微小病变、高血压性肾小动脉硬化、淀粉样变、血管炎性肾损害等均可见到，仍以IgA的发病率最高(43.8%)，这个数字与不合并2型糖尿病的原发性肾小球肾炎相近。更提示该IgA肾病是独立于糖尿病的原发性疾病。 因此，在临床工作中应重视NDRD的存在，对于血尿糖尿病史短、糖尿病其他合并症特别是视网膜病变不显著、突发的肾病综合征等线索存在的疑诊病例应慎重，适当放宽进行肾活检的指征。 § 治疗方案 糖尿病性肾病1、内科治疗 (1) 对糖尿病的治疗：高血糖是导致糖尿病肾病的主要因素，美国糖尿病控制与合并症试验研究(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果，均表明严格控制高血糖能够降低糖尿病肾病的发生。 因此，目前对糖尿病肾病早期的基本治疗，仍是积极地控制糖尿病，包括饮食治疗、应用口服药和胰岛素。饮食治疗：临床和实验研究均观察到高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖所引起的肾血流动力学改变。低蛋白饮食可使增高的GFR下降，延缓糖尿病患者肾功能损伤的速度。因此，目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量0.8g/(kg/d)，对已有大量尿蛋白、水肿和肾功能不全的病人，除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取“少而精”即限量保质的原则，以每天每公斤体重0.6g/(kg/d)高生物价值的动物蛋白为主，必要时可适量给予氨基酸、血浆或全血，在胰岛素保证下，可适量增加碳水化合物的入量以保证有足够的热量，避免蛋白质和脂肪分解增加，脂肪宜选用植物油。 口服降糖药治疗：口服药宜选用格列喹酮(gliquidone，glurenorm)，此药为第2代磺脲类口服降糖药，口服吸收快而完全，并且主要在肝脏代谢形成羟基化和甲基化的代谢产物95%通过胆汁从粪便排出，只有不到5%由肾脏排出，因此，对肾脏的影响小而且日剂量范围大15～20mg，对糖尿病肾病早期和临床期均可选用。其次是格列吡嗪(glipizide)也属第2代磺脲类口服降糖药，虽然其代谢产物部分由肾脏排出，但其代谢产物活性弱，故不易引起低血糖反应，比较安全。格列苯脲(glyburide)以及格列齐特(gliclazide)的活性代谢产物均部分由肾脏排出，当肾功能不好排出延迟可引起顽固性低血糖反应，尤其是老年人应慎用。氯磺丙脲(chlorpropamide)因其半衰期长(32h)，而且20%～30%以原形由肾脏排出。 因此，对糖尿病肾病患者禁用。双胍类口服降糖药中的苯乙双胍(降糖灵)，因其以原形由尿排出可引起乳酸酸中毒，故对已有蛋白尿的临床糖尿病肾病病人不宜选用。糖尿病性肾病胰岛素的应用：糖尿病控制不良时持续高血糖能使糖尿病肾脏病变发生和进展，因此，为了尽快控制好血糖，对单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人，应尽早使用胰岛素，对1型糖尿病病人需要采用胰岛素强化治疗，使血糖能稳定地控制在良好的水平(GHbA1c＜7%)。但应注意当病人出现氮质血症时，要根据对血糖的监测及时减少和调整胰岛素剂量，因为这种情况下病人往往因食欲不好进食减少，另一方面因为胰岛素部分(30%～40%)在肾脏代谢，胰岛素由肾小球滤过后，被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解，当肾功能不全尿毒症时，肾脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，因而减少了胰岛素的需要量，因此肾功能不全的糖尿病肾病病人，应用胰岛素时应经常监测血糖，及时调整剂量以免发生低血糖。 (2) 抗高血压治疗：高血压是加速糖尿病肾病进展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压的发生率明显高于同年龄和性别组的正常人。研究发现收缩压＞140mmHg时1型和2型糖尿病每年肾功能下降速度分别为6%和13.5%，而收缩压＜140mmHg时肾功能每年的下降速度1型和2型糖尿病均为1%；控制高血压能够减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进程。因此，应力争将血压控制在130/80mmHg以下。 高血压一般治疗：应包括限制钠的摄入，戒烟限酒，减轻体重和适当运动，特别是对于肥胖的2型糖尿病人，即使是轻度的减重也有利于血压控制。而大量饮酒可使血压上升和干扰糖尿病的控制。至于限钠对糖尿病高血压的好处甚至超过了给利尿药。 高血压药物治疗：糖尿病人降压药目前多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗药(CCB)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药。特别是对已有高血压的糖尿病肾病病人，ACEI不仅安全有效，目前证明，此类药降压同时还通过减低肾小球内动脉压而改善GFR和减少UAE，甚至对血压正常但已有持续性微量白蛋白尿的糖尿病人，也能改善肾功能和减少UAE。此外还可能通过增加骨骼肌对胰岛素的敏感性而改善糖尿病的控制。目前常用的ACEI药 糖尿病性肾病物有卡托普利、福辛普利、贝那普利、培哚普利、西拉普利、依那普利等，ACEI的副作用包括低血压，特别是当血容量不足或肾血流量低时；可能引起高血钾；引起咳嗽是ACEI的特殊副作用，确切机制尚不明，可能是ACEI能抑制激肽降解，使激肽增加的结果。在使用ACEI的过程中应注意肾功能严重受损的患者ACEI应减量。 钙通道阻滞剂在糖尿病肾病的防治作用虽然没有ACEI明确，但也被推荐为治疗糖尿病高血压的一线药。在理论上和动物实验，钙通道阻滞剂抑制钙流通过细胞膜进入胰岛B细胞而影响胰岛素分泌，但在临床实际应用时，该药小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢，而且这类药没有对中枢神经系统和心血管系统的副作用，也不影响脂代谢。由于其扩张血管作用使肾血流量增加，减少钠潴留，也可能使糖尿病人肾血流动力学和尿蛋白排出得到改善。观察到有的糖尿病肾病高血压病人，在合用ACEI与钙通道阻滞剂后取得了明显的降压和减少尿蛋白的效果，因此，对大多数糖尿病肾病高血压病人，可首选ACE抑制剂与钙通道阻滞剂合用。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)如氯沙坦(也叫柯素亚)、缬沙坦、依贝沙坦等能直接拮抗血管紧张素Ⅱ的作用，而无咳嗽的副作用，已开始在临床上用于糖尿病高血压治疗。 其他降压药如β受体阻滞剂可能影响胰岛素分泌，因为胰岛素释放通过β2肾上腺素能受体，而可能影响糖代谢，故一般选择用于有心跳快的年轻糖尿病高血压病人，或是合并有冠心病心动过速的糖尿病高血压病人。但后者如有充血性心力衰竭时不宜用，因β受体阻滞剂本身对冠心病或心肌病的病人可诱发心力衰竭。至于α受体阻滞剂，如α1受体拮抗药哌唑嗪，对糖尿病高血压有效而不影响糖和脂肪代谢，可用于治疗糖尿病高血压，但要注意用哌唑嗪初剂时可先暂时停用其他降压药，并最好在睡前服，长期服用有引起钠潴留的问题，往往需加利尿剂。可乐定和甲基多巴对糖尿病高血压也有效，但它们同属于α受体兴奋剂，α2受体兴奋能抑制胰岛素分泌而影响糖代谢。 关于利尿剂，糖尿病高血压病人肾功能正常时，可以选用噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂通过增加钠的排出、减少血容量而抗高血压，但有引起低血钾、影响胰岛素分泌和糖代谢、和使低密度(LDL)和极低密度(VLDL)脂蛋白增高等不良作用，噻嗪类利尿药的这些副作用存在量效关系，因此，强调用小剂量25～50mg/d。对肾功能不全的病人则可选用襻利尿剂。糖尿病性肾病(3) 其他药物治疗探索：如前所述，动物实验证明慢性高血糖状态下醛糖还原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使胶原的非酶糖化增加，这些是使糖尿病肾病GBM增厚的原因之一。醛糖还原酶抑制剂如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改变恢复正常。此外，糖尿病病人前列腺素合成也增加，并可能参与糖尿病肾病早期肾脏高灌注和肾小球高滤过，因此，前列腺素合成抑制剂可消除糖尿病肾病早期肾小球血流动力学改变。已有人在糖尿病鼠模型中试用血栓素合成抑制剂-UK38485治疗，观察到UAE下降，但作用不持久停药后又上升。 目前，尚在实验研究中的药物还有氨基胍，它能抑制胶原糖化蛋白共价交联形成的作用，以及抑制非酶糖化终产物的形成将来也有可能用于糖尿病肾病的治疗。总之，对初期糖尿病肾病和临床糖尿病肾病，目前有效的干预性治疗，首先是尽一切可能控制血糖接近正常(GHbA1c＜7%)；第二是控制血压(＜130/80mmHg)，首选ACEI、ARB；第三限制蛋白质入量不超过0.8g/(kg?d)。 2、透析治疗对终末期糖尿病肾病目前比较理想的治疗措施是同时进行胰、肾移植，但限于各种条件只有很少的病人能得到这种治疗，而多数终末期糖尿病肾病人，只能接受透析治疗以延长生命。糖尿病肾病透析治疗目前主要有2种方式，即长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。 (1) 长期血透：从20世纪60年代初期就已开始对晚期糖尿病肾病病人应用透析治疗，近年来接受血透者有所增加。如1972年还不到0.5%，1981年上升到7.3%，根据1988年美国统计因糖尿病肾病肾功能衰竭接受血透者约为新血透病人的28%。但由于终末期糖尿病肾病除肾脏病变外，几乎同时都合并有其他器官的血管合并症，特别是由于全身性小动脉硬化，血管壁僵硬，血透的血管通道难以建立，动静脉瘘管在糖尿病人保留的时间明显短于非糖尿病人。因此，糖尿病肾病病人血透的存活率，尽管过去10年有了改善，但仍低于非糖尿病人，据Matson与Kjellstrand对369例长期血透病人的随访分析，3年累积存活率为45%，5年25%，10年为9%，年龄在60岁以下的1型糖尿病肾病病人血透的存活率20世纪80年代较之60年代有了明显的提高，1年存活率由60%上升为85%，3年存活率由30%上升为60%，5年存活率由12%上升到45%。但Jacobs等报道欧洲1098例第1年存活率为67%，第2年为49%。1型糖尿病血透病人的死亡率几乎为非糖尿病人的2.5～3倍，死亡原因仍以心血管合并症为主占51%，其次为中止透析占24%，感染占14%，其他如电解质紊乱(高钾或低钾)、高渗性昏迷等约占11%。血透的预后与糖尿病类型有关，1型病人的存活时间明显短于2型病人，但2型病人有心血管合并症者存活时间短；病人年龄＞60岁者预后差，60岁以下则差别不大；至于是否合并有糖尿病视网膜病变对预后关系不大。糖尿病性肾病(2) 不卧床连续腹膜透析(CAPD)：近年来，绝大多数终末期糖尿病肾病病人已由血透转向CAPD。这是因为即使患者合并高血压及心血管病，CAPD仍适用，它不增加心脏负荷及应激，却能较好地控制细胞外液容量和高血压。做CAPD还可通过腹腔注射胰岛素控制血糖，避免了皮下注射的痛苦。CAPD操作方便，不像血透那样需要复杂的机器，也避免了血透时肝素化可能引起的合并症。加上费用比血透节省，这些是CAPD目前得到临床广为应用的原因。但是部分病人因长期腹透大量葡萄糖吸收而致高血脂和肥胖，目前正在试用以甘油、氨基酸、木糖醇、明胶或多糖类代替葡萄糖加入透析液作为渗透溶质，但均因比较贵和有某些副作用而未能广泛采用。CAPD的存活率与血透相似，Khanra等报道1型糖尿病肾病1年累积存活率为92%，2年为75%，2型组与此相似分别为90%和75%，5年的实际存活率为44%，但是其存活期也比非糖尿病人短，主要是因为糖尿病人合并心血管者明显地多于非糖尿病人。近年，也有用循环式持续腹透(CCPD)者，这需要用一种自动循环机输送透析液，优点是可在家庭夜间进行，1次交换2L透析液持续2～3h，第2天清晨再补充1次2L透析液保留腹腔14～15h后放出，透析液用2.5%～4.5%葡萄糖以防止过多葡萄糖吸收，也可由透析管向腹腔注入胰岛素控制血糖。CCPD主要推荐用于因白天需工作而不能进行透析的病人。关于开始透析时机的选择，宜稍早于非糖尿病人，合并症严重时应于血肌酐440μmol/L左右时开始透析，无严重并发症也应于528μmol/L开始透析。对老年及消瘦患者应以肌酐清除率为准，老年营养不良及肾病综合征时，肌酐清除率15～20ml/min时接受透析可改善预后。如前所述以年龄在60岁以下，没有明显的心血管合并症的2型糖尿病肾病病人，透析存活较久。 3、肾或胰-肾联合移植对终末期糖尿病肾病病人，肾移植是目前有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%，欧洲稍低，约占11%。从1969年开始对终末期糖尿病肾病病人行肾移植，最初的报道用尸体肾移植2～3年的存活率与非糖尿病人相似，1978年以前的2年存活率仅54%，比单纯透析治疗的存活率74%为低。近年来，糖尿病肾移植有了很大改进，特别是自采用环孢素(cyclosporine)作为主要抑制剂以来，5年存活率尸体肾移植为79%，活体 糖尿病性肾病肾移植为91%，对比透析的5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但总的来讲肾移植存活率糖尿病人约比非糖尿病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其他的糖尿病合并症改善，如已有报道将非糖尿病人的肾移植给糖尿病人后，移植肾再度发生糖尿病肾病而导致尿毒症。另有1例非糖尿病肾在移植给非糖尿病受者后，由于预防排斥反应给予肾上腺皮质激素诱发类固醇性糖尿病，其移植肾也出现了糖尿病特征性的结节性肾小球硬化病变。因此，早自20世纪60年代末就开始了胰-肾双器官联合移植(simultaneouspancreas-kidneytransplatation，SPK)。近20年来，由于手术技术的改进、器官保存条件的改善以及强有力的免疫抑制剂应用于临床，肾移植病人移植物的存活率大大提高，肾、胰腺1年的存活率分别达到88%和81%。肾移植病人和移植物3年的存活率，单纯肾移植组分别为71%和47%，而胰-肾双移植组分别为70%和52%。据对31例1型终末期糖尿病肾病胰-肾联合移植患者23个月的随访结果，全部患者糖化血红蛋白和血肌酐水平均恢复正常，其他糖尿病合并症改善，病人的生活质量均优于单纯肾移植者。 糖尿病肾移植病人死亡的主要原因是心、脑血管合并症和感染，特别是在移植后的头6个月。糖尿病肾移植病人的泌尿系合并症包括输尿管坏死、膀胱漏尿和神经性膀胱等，远比非糖尿病人多见，据统计前者为17%，后者仅2.4%。糖尿病尿毒症病人移植前的全身性疾病，特别是肾外血管合并症如心、脑血管病、视网膜病变、糖尿病足等，术前要尽可能地给予治疗，否则会影响移植后合并症的发生和死亡。尽管肾移植目前可能是糖尿病尿毒症病人的最佳选择，但由于供肾来源困难和经济上的原因，实际只有一小部分糖尿病尿毒症病人可以得到这种治疗。因此，对糖尿病肾病最根本的措施，还是尽可能地早期控制好糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。 § 预后事项 糖尿病性肾病糖尿病肾病预后不良，由于其肾脏病变为慢性进行性损害，临床症状出现较晚，一般出现尿蛋白时病程多在10年以上。现已肯定在糖尿病肾病早期有“隐匿期”，肾小球已有病变，但无任何临床表现，惟一改变只是UAE增加。临床糖尿病肾病一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地进行性下降，约25%的病人在6年内，50%的病人在10年内，75%的病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭，从出现尿蛋白到死于尿毒症平均间隔10年，每天尿蛋白＞3.0g者多在6年内死亡。糖尿病控制不佳、高血糖、高血压和饮食高蛋白均能加速糖尿病肾病病人肾功能的恶化。另外，近年来观察证实吸烟对糖尿病肾病也是一个危险因素，糖尿病吸烟者19%有蛋白尿，不吸烟者仅8%有蛋白尿。约5%～15%的糖尿病人发生尿毒症，但年龄在50岁以下者为40%～50%，相对于年龄在26～45岁的死亡率最高，是年轻糖尿病人死亡的重要原因。但据美国糖尿病资料系统(USRDS)1990年的年度报告，糖尿病肾病1986～1988年在引起终末期肾病的原发病中占第1位，为32.2%，年龄中位数为60岁。糖尿病肾病的预后也与其他肾脏病理改变性质有关，弥漫型较结节型糖尿病肾病易进展至尿毒症。 § 疾病预防 糖尿病性肾病糖尿病性肾病的防治遵循糖尿病及慢性肾功能不全的一般防治原则，防重于治，包括做好宣传和患者教育。对糖尿病患者一经确诊即采取综合措施，包括控制饮食，限制蛋白摄入，避免各种危险因素，强化血糖控制，纠正代谢紊乱，要求血糖达到理想控制。同时，有计划有目的地定期检测糖尿病性肾病的预测指标如血压、GFR等，必要时进行肾活检。 1、预防感染糖尿病性肾病患者，一般营养状况欠佳，免疫功能减退，在疾病过程中极易发生感染。因此，做好患者的基础护理和一般治疗措施至关重要。 (1) 皮肤护理：糖尿病性肾病患者皮肤组织内含糖量增高，宜于细菌繁殖，再加上尿素霉沉积，对皮肤刺激，患者常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破皮肤后，极易感染，故可应用温水擦洗。保持皮肤清洁，忌用肥皂和乙醇。勤换衣裤、被单。对卧床者要尽可能做到隔天用温水擦浴1次，出汗后及时擦洗更换内衣，排便后及时给予肛周及会阴部清洁，并注意不要擦破皮肤，每周洗头1次，皮肤干燥，涂护肤油加以保护。保持口腔清洁，防止牙龈及口腔黏膜发炎，早晚给患者用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，早晚餐后必漱口，去除口臭，减少恶心，防止细菌和真菌生长。 (2) 足部护理：糖尿病性肾病患者，通常伴有血管病变，可引起肢体缺血或血管阻塞，在感染或外伤的基础上易发生组织坏死。因此，每晚用温水(39～42℃)泡脚20min，然后用软毛巾轻轻擦干，防止任何微小损伤。趾甲不宜过短，以免损伤甲沟引起感染，遇趾甲干燥变脆时，可涂植物油或复方硼砂溶液浸泡。经常观察足背动脉搏动，皮肤色泽弹性。不要穿太紧的鞋，鞋的通透性要好。一旦出现足部病变应尽早治疗。 (3) 水肿及褥疮的护理：糖尿病性肾病患者因长期低蛋白血症，易发生水肿，加之血管病变引起精神营养不良，易导致皮肤破损，甚至发生褥疮。因此，应对症处理，对水肿轻者，限制活动；重者，卧床休息，抬高下肢，做各种穿刺前皮肤要严格消毒。肌内注射、皮下注射应先推开水分后进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置上，穿刺后用无菌棉球给予皮肤按压，至液体不外渗为止。预防褥疮，应经常更换体位，保持床位清洁、平整，经常按摩受压部位，对已出现褥疮的患者，按常规治疗，可用红外线照射局部，必要时给予换药。 2、饮食管理遵守糖尿病饮食原则，在糖、脂肪供应上基本同一般糖尿病。但在蛋白质供应上应有所不同：①肾功能正常有蛋白尿者，要适当增加蛋白质1～1.5g/(kg?d)。②肾功能不全时，蛋白质摄入要限制，方法是限量保质，取优质蛋白0.6～0.8g/(kg?d)。③肾病综合征，因全身水肿和严重蛋白尿而致低蛋白血症者，可增加蛋白摄入量1.5～2g/(kg?d)，并选择易吸收的动物蛋白，必要时输注血浆、白蛋白。④禁食肝、肾、心、鱼卵等内脏食物，以免 糖尿病性肾病体内代谢为尿酸，加重肾脏负担。⑤氮质血症者，要注意摄入含必需氨基酸的优质低蛋白-麦淀粉饮食，有利于改善氮质的潴留，饮食要“二高四低一平”(高糖类、高粗纤维素、低糖、低盐、低脂、低胆固醇、蛋白质平衡)。低蛋白血症、水肿时，应限制钠盐1～2g/d，补充水溶性维生素。此外，应帮助患者做到主食，粗细粮搭配，副食荤素食搭配，以及参照食品交换法调节饮食结构等，使食谱设计切合实际，符合患者的饮食习惯和经济条件，以保证患者摄取营养而平衡的膳食，注射胰岛素的患者必须按时按量进食，以免发生低血糖。 3、控制血糖的护理糖尿病性肾病患者能正确选择非肾脏代谢药物格列喹酮和合理使用胰岛素对控制患者血糖，使血糖控制在7～8mmol/L。这对稳定病情非常重要，并可以防止高钾，避免由于高血糖引起患者口渴导致过多的液体摄入。糖尿病性肾病患者随着肾功能的下降，对胰岛素用量可适当增加，这可能与糖原异生增加、葡萄糖生成增多有关。因此，医务人员应根据患者的不同情况，如患者的血糖水平和胰岛素的敏感性等，正确合理地使用胰岛素。所以，在皮下注射胰岛素后，护士应严密观察胰岛素的效果和不良反应。夜间低血糖不易被发现，护士应加强巡视观察，以有利于及时发现、及时处理。若怀疑为低血糖时，立即抽血测血糖，最好备有便携式血糖仪以便患者使用。值得注意的是，该类患者GFR下降，绝大部分为少尿或无尿，在肯定患者糖尿病严重时，不能以尿糖检测结果为标准，而应以血糖检测为指标，同时，不能以尿糖结果作胰岛素用量调整的指标。在注射胰岛素半小时后，护士督促按时进食，防止出现低血糖。对出现低血糖的患者，应立即口服甜食或50%葡萄糖20ml左右，直到患者症状改善。为防止夜间低血糖，除睡前胰岛素剂量较小以外，提醒患者睡前加餐十分重要。 4、控制血压的护理高血压不是糖尿病性肾病的发病因素，但高血压可加速糖尿病性肾病的进展和恶化。抗高血压治疗在糖尿病性肾病早期能减少尿蛋白和延缓肾小球滤过率的下降，要求控制糖尿病的患者目标血压比非糖尿病性高血压患者低5～10mmHg，以减轻肾小球“三高”状态延缓病情发展。另外，需注意低血压反应，特别是体位性低血压发生，应采取同时测立卧位血压效果满意。在降压药如卡托普利类应用中，其特殊的不良反应是痉挛性咳嗽，需注意与心衰、肺部感染所致咳嗽鉴别，告知医师及时调整药量或改用药物治疗，一般每6h测量血压1次，并做好详细记录。 5、腹膜透析护理终末期糖尿病性肾病患者常有严重的肾脏外器官并发症，如心血管、脑血管、视网膜等病变，行腹膜透析既可保持内环境相对稳定，减轻心血管系统负荷，血压相对平稳，又能维持患者残余肾功能及不严格限制饮食、水。终末期糖尿病性肾病患者尤其是高血压或伴心脑血管疾病的老年人应首选腹膜透析。能提高终末期糖尿病性肾病患者的生存率和生活质量。因此，术前预防是腹膜透析成功的关键。糖尿病性肾病 术前护理应包括： ① 了解患者病情及治疗情况，有无合并症及血糖控制情况； ② 确定导管出口处位置，操作尽可能有利于患者自我护理； ③ 术后可能出现的并发症，如伤口难以愈合，发生腹透相关性腹膜炎、导管出口处感染、隧道炎等。 术后护理：与非终末期糖尿病性肾病患者相比，前者感染机会多，伤口难以愈合，所以，预防感染是关键措施。 ① 置管后应暂缓使用，最好是2周后再进行透析，如病情危重，需立即透析，应做到每次灌入透析液量＜500ml； ② 灌入透析液时体位取仰卧，勿站起或坐位，以免腹压增加，发生漏液继发感染； ③ 术后5～7天内卧床，以利于伤口愈合； ④ 严格无菌操作； ⑤ 仔细检查腹透液质量，温度适宜(37℃左右)； ⑥ 加强导管出口处护理：严格无菌操作，避免发生腹膜炎及出口处感染；置管后根据伤口情况更换敷料，出口处渗血渗液时及时更换敷料；一般3d后更换敷料；伤口Ⅰ期愈合，10天后可拆线；置管7天至6周，隔天用生理盐水清洗伤口及导管出口处，6周后隔天用0.5%碘伏消毒导管出口处及更换敷料；每周消毒钛接头1次，更换短管半年1次，碘伏帽更换每次1个；保持个人卫生，淋浴时用防护洗澡贴膜覆盖出口处，以减少渗液的危险，一旦辅料有渗液，及时更换敷料；定期对患者进行鼻腔、导管出口处及腹透液细菌培养，一旦发现有金葡菌立即预防性用抗生素； ⑦ 准确填写腹膜透析记录，以便了解每天出入量； ⑧ 加强长期饮食指导与调理，控制血糖、鼓励患者逐渐增加体力活动及轻松的娱乐活动，提高生活质量。 6、血液透析护理糖尿病性肾病并慢性肾衰患者，因血管硬化、弹性差，建立血透通路较困难，穿刺点易出血，血流量不足，一般采用深静脉留置双腔导管透析，效果较好。与动、静脉内瘘比较，深静脉留置双腔导管不增加心脏负担，加强换药及抗菌处理可较长时间留置。但动静脉内瘘一旦建立，保护内瘘，延长内瘘的使用寿命，血管内瘘远期护理就显得十分重要。 血管内瘘手术后护理： ① 注意观察手术部位血流是否通畅，包扎敷料是否过紧，及时更换敷料，抬高手术侧肢体，以防止发生末梢水肿。内瘘手术后需6～8周，待静脉血管扩张、管壁增厚后方可使用；过早使用常缩短内瘘寿命。 ② 严格无菌操作，提高穿刺成功率。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。血管穿刺要求一针见血，采用绳梯法穿刺，减少皮肤及血管壁瘢痕，血管闭塞机会少。 ③ 透析中防止血栓形成，进一步促发凝血亦是重要因素之一。 ④ 透析结束时护理：由于动脉化血管压力高，透析结束时处理不好，会发生血肿，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析毕，拔针后迅速用无菌纱布按压，压迫时间和压力要恰当，血止后，用无菌纱布覆盖、胶布固定即可。 ⑤ 透析间期护理：内瘘管仅供透析使用，禁止输液、抽血、测血压、提重物等，透析结束24h后，穿刺处用热毛巾湿敷，加强手臂功能锻炼，使血管扩张充盈。 ⑥ 观察局部有无水肿情况，触摸血管震颤，听血管杂音，发现异常及时报告医师。糖尿病性肾病 7、肾移植长期存活护理肾移植患者长期存活已受国内外患者的普遍重视。文献报道，终末期糖尿病性肾病(ES糖尿病性肾病)肾移植患者有以下几点有利于患者长期存活： ① 术前协助医师认真、细致做好准备工作，血、尿糖监测准确，为是否手术提供可靠依据。 ② 免疫抑制药的管理：采用环孢素A三联用药，严格执行查对制度，掌握好用药量，尤其是排斥反应发生时，更需慎重。 ③ 做好术后并发症的防护是提高ES糖尿病性肾病肾移植存活率的重要因素。感染是ES糖尿病性肾病肾移植术后最常见并发症，也是造成死亡的主要原因。术后严格消毒隔离的护理，合理抗生素应用及严格的生活护理均可有效达到预防感染的目的。 ④ 严格控制葡萄糖的摄入，按照限制范围内的热量和营养平衡来维持饮食，使血糖维持在7.0mml/L以下，餐前尿糖(±)。 ⑤ 做好尿素氮、肌酐、肝功、B超及免疫监测，定期测量环孢素A血清浓度，发现异常及时报告。 ⑥ 建立长期随访制度。指导患者长期适当使用免疫抑制剂，加强饮食指导，学会自测尿、血糖方法及胰岛素应用注意事项。 8、健康教育指导糖尿病性肾病患者病程长，迁延难愈，虽然通过良好的治疗与护理，能有效稳定病情，但健康教育可提高糖尿病性肾病患者对疾病的认识水平和自我监护能力，为减轻和延缓并发症的发生和发展起着重要作用。糖尿病性肾病患者必须：增强自我保健意识，在无严重心肾并发症及高血压或严重感染等情况下，可根据自身条件采取适当运动，提高机体抵抗力。运动形式，如散步、骑自行车、健身操、太极拳等，可根据患者的意愿选择，每次运动时应持续20～30min，每周以至少运动3次为佳，强度达到运动后心率=170-年龄为宜。如有微血管病变者运动应慎重。运动前后加强足部护理。 ① 避免过度劳累，注意劳逸结合和个人卫生，保持室内清洁和良好通风，每天紫外线消毒等，预防感染，防止各种应激因素的发生。 ② 按医嘱服药，定期检查尿液，及时正确地收集尿标本送检，因为尿常规化验是方便、灵敏、准确的诊断与病情及疗效判断的指标，必须重视。定期采集血常规、生化、血脂、肝功等血标本，出现异常立即就医。 ③ 平时注意饮水及坚持合理均衡饮食，根据病情制定家庭食谱，掌握食谱计算及食品换算方法，教会他们准确的记录出入量，以调节摄入水量。若补液时应精确计算每小时或每分钟输入量，严格控制滴速，防止心衰和肺水肿。 ④ 对使用利尿剂的患者，应密切注意用药后的反应，警惕电解质紊乱的发生。 ⑤ 介绍此病防治知识及测定血、尿糖方法，注射胰岛素方法及注意事项，并讲解如何识别低血糖反应和酮症酸中毒的常识及急救措施，定期复查。 ⑥ 护理人员应熟练掌握腹膜透析步骤及无菌操作原则，掌握透析液中加入药物的方法，透析管出口处的护理，学会透析中出现异常情况的观察及简单急救方法。对高血压患者应定时、定位测量血压，预防血压急骤变化，防止高血压脑病和急性肺水肿等，经常检查患者心率、呼吸情况，发现异常，做出相应的处理。 9、心理指导由于糖尿病性肾病为终身疾病，虽然治疗可控制病情，却难以根治，而且调整饮食要一辈子，有的要坚持服用降糖药、降压药、利尿剂等或注射胰岛素。因此，患者精神压力大，易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心。医务人员要有高度责任心和同情心，根据患者年龄、职业、文化程度，向其介绍治疗该疾病进展及相关知识，取得患者信任，同时取得家属的配合，建立良好的医患关系，合理指导患者用餐，培养良好的生活习惯，心情愉快，鼓励克服困难，树立长期与疾病作斗争的决心。针对患者悲观失望情绪，介绍科室治疗成功的病例，让患者间互相交流如何减少或延缓并发症的发生和发展，使患者保持乐观态度，积极主动配合医师的治疗 。 |
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