| 词条 | 溶血性贫血 |
| 释义 | § 概述 溶血性贫血 溶血性贫血（hemolytic anemia）系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如要骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。“溶血性贫血”，红细胞过度破坏所引起的贫血，但较少见；常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸”。 根据红细胞寿命缩短的原因，可分为红细胞内在缺陷和外来因素所致的溶血性贫血。 一、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血。 （一）红细胞膜的缺陷。 （二）血红蛋白结构或生成缺陷。 （三）红细胞酶的缺陷。 二、红细胞外在缺陷所致的溶血性贫血。 外部的缺陷，通常是获得性的，红细胞可受到化学的、机械的或物理因素、生物及免疫学因素的损伤而发生溶血。溶血可在血管内，也可在血管外。 § 病因 1、正常红细胞的破坏衰老的红细胞主要被单核-巨噬细胞系统所吞噬裂解，释出血红蛋白，分解为铁、珠蛋白和卟啉。卟啉为体内未结合胆红素的主要来源。未结合胆红素在肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶作用下与葡萄糖醛酸基相结合成为结合胆红素。胆汁中结合胆红素，经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部份随粪便排出。正常人每日粪便内排出粪胆原为40～280mg。少量粪胆原又被肠道重吸收后进入血液循环，其中大多通过肝脏，尚有小部分通过肾脏，随尿排出。正常成人每天排出尿胆原量＜4mg。当大量红细胞破坏时，临床出现黄疸，血清未结合胆红素增高，大便粪胆原排出增多，尿中尿胆原呈强阳性而胆红素则阴性。 病因 遗传性球形细胞增多症 2、红细胞的破坏场所根据溶血发生在主要场所的不同，可相对地分为： （1）血管内溶血当红细胞的结构完整性遭受破坏，即在循环血流中裂解，见于血型不合的输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。血管内溶血多比较严重，常有全身症状，如寒战、发热、腰背酸痛、血红蛋白血症和血红蛋白尿。慢性血管内溶血尚可有含铁血黄素尿。 （2）血管外溶血即由单核-巨噬细胞系统，主要是脾脏破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫溶血性贫血等。血管外溶血一般较轻，可引起脾肿大，血清游离胆红素轻度增高，多无血红蛋白尿。如果幼红细胞，直接在骨髓内破坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成，这也是一种血管外溶血，见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征等。 3、红细胞破坏的机理红细胞寿命缩短，易于破坏，主要通过以下三方面的机理。 （1）红细胞膜的异常红细胞膜异常引起溶血性贫血有以下四种方式： ①红细胞膜支架异常：使红细胞形态发生改变，如球形细胞或椭圆形细胞增多症等。这种形态异常的红细胞容易在单核-巨噬细胞系统内阻留而破坏。 ②红细胞膜对阳离子的通透性发生改变：如丙酮酸激酶缺乏症中有K＋漏出和Na＋渗入增加等，从而使红细胞的稳定性发生破坏。血红蛋白 ③红细胞膜吸附有免疫性物质：如凝集抗体、不完全性抗体和补体吸附于红细胞膜，可使红细胞在血管内溶血或主要在单核-巨噬细胞系统内被吞噬而破坏，后者如自身免疫性溶血贫血等。 ④红细胞膜化学成分的改变（如膜脂质成分的变化）：例如无β脂蛋白血症，因红细胞膜胆固醇含量增加而卵磷脂含量降低，使红细胞成棘状。 （2）血红蛋白的异常由于血红蛋白分子结构的异常（如Hbs、Hbc等），使分子间发生聚集或形成结晶，导致红 细胞硬度增加，无法通过直径比它小的微循环而被单核／吞噬细胞系统所吞噬。不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等；由于氧化作用破坏血红蛋白，导致海因小体的形成。这种含有坚硬珠蛋白变性小体的红细胞，极易在脾索阻滞而被清除。 （3）机械性因素如病理性瓣膜（钙化性主动脉瓣狭窄等）、人工瓣膜等对红细胞的机械性损伤。弥散性血管内凝血后，纤维蛋白条索在微血管内形成。当循环红细胞被贴附到网状结构的纤维蛋白索条上后，由于血流不断冲击，引起碎裂。如红细胞强行通过纤维蛋白条索间的网孔时，也可受到机械性损伤而溶血，临床称为微血管病性溶血性贫血。 § 临床表现 巩膜黄染 溶血性贫血的临床表现，取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所（血管内或血管外）。 ①急性溶血常起病急骤，如见于输不合型血。短期大量溶血可有明显的寒战，随后高热，腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐等。患者面色苍白和明显黄疸。这是由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致。更严重的可有周围循环衰竭。由于溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔阻塞，最终导致急性肾功能衰竭。皮肤黄染 ②慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾肿大三大特征。下肢踝部皮肤产生溃疡，不易愈合，常见于镰形细胞性贫血患者。 慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。 在急性溶血过程中尚可突然发生急性骨髓功能衰竭，表现为网织红细胞极度减少、贫血急剧加重，称再生障碍性危象。发生原理可能与感染、中毒有关，也可能由于抗体同时作用于成熟红细胞及幼红细胞所致。 § 辅助检查 实验室检查 溶血性贫血实验室检查的目的有二：①肯定溶血证据；②寻找溶血原因；③确定主要溶血部位，以便分类和制订治疗方案。本节叙述有关溶血的一般实验室检查方法，至于某些病因学检查在有关疾病中讨论。1、反映红细胞破坏过多、血红蛋白大量分解的实验室检查 （1）血红蛋白血症正常血浆只有微量的游离血红蛋白，约1～10mg/L。当大量溶血时，主要是急性血管内溶血时，可高达1000mg/L以上。 （2）血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白是血浆中一组α2糖蛋白，作用似血红蛋白的转运蛋白质，在肝脏内产生。正常血清含量为500～1500mg/L。血管内溶血后，1分子的结合珠蛋白可结合1分子的游离血红蛋白。此种结合体很快地从血中被肝实质细胞所清除，其清除速度大约为130mg/L小时。约3～4天后，血浆中结合珠蛋白才复原。血清结合珠蛋白的降低可以提示溶血。结合珠蛋白在肝病时可降低，而在感染及恶性肿瘤中可升高。 （3）血红蛋白尿游离血红蛋白和结合珠蛋白相结合的产物，由于分子量大，不能通过肾小球排出。但当血浆中游离血红蛋白超过了结合珠蛋白所能结合的量，多余的血红蛋白即可从肾小球滤出。一般血浆游离血红蛋白量大于1300mg/L时，临床出现血红蛋白尿。血红蛋白尿必须与肌红蛋白尿或血尿相鉴别。 （4）高铁血红素白蛋白血症（methemalbuminemia）血浆中游离血红蛋白很易氧化为高铁血红蛋白，接着分解为高铁血红素。后者与血浆白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白，是溶血的一种指标，但不敏感。 （5）血结素（hemopexin）缺乏血结素系在肝内合成，正常血清中含5g～10g/L，能结合循环中由高铁血红蛋白分解的游离血红素，最后被肝脏清除。在血管内溶血时，血结素被大量结合而耗竭，因此它的缺乏常提示严重的血管内溶血。（6）含铁血黄素尿被肾小管重吸收的游离血红蛋白，在肾曲小管上皮细胞内被分解为卟啉、铁及珠蛋白。铁以含铁血黄素形式沉积在上皮细胞内，当细胞脱落随尿排出，即成为含铁血黄素尿。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。急性血管内溶血时，含铁血黄素尿要几天后才阳性，并可持续一段时间。 实验室检查 （7）高胆红素血症大量溶血时，血清游离胆红素增高，因此结合胆红素常少于总胆红素的15％。由于肝脏清除胆红素的能力很强；所以黄疸常仅是中度或轻度的，即使急性大量溶血时，一般也不超过85.5μmol／L。血清胆红素浓度除取决于血红蛋白分解的程度外，尚与肝脏清除胆红素的能力密切有关。慢性溶血性贫血患者由于长期高胆红素血症，导致肝功能损害，可合并肝细胞性黄疸。 （8）粪胆原排出增多正常人每日粪便内排出粪胆原量为68～473μmol／L。当血红蛋白大量分解时，每日粪胆原排泄量可增至680～1700μmol/L；甚至可高达2550μmol/L。约10％～20％粪胆原可能来自骨髓中红细胞无效生成和非血红蛋白血红素在肝内转换所致。此外排泄量易受腹泻、便秘及抗生素等药物的影响，每日波动很大，故宜连续测定3～4天，以求其平均数。粪胆原排泄与患者原先的血红蛋白基数及体重有关。 （9）尿液中尿胆原排出增多正常人每天从尿中排出的尿胆原为0～5.9μmol。急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加。慢性溶血患者尿胆原量并不增多，仅在肝功能减退，无法处理从肠道吸收的粪胆原时，尿中尿胆原才会增多。球形红细胞 2、反映红细胞寿命缩短、易于破坏的实验室检查 （1）红细胞的形态改变球形红细胞的直径较正常红细胞小但厚度增加，体积相似而表面面积减少。涂片染色，球形细胞中间缺少苍白区，染色较深，正常人血片中也可偶见。如球形细胞数量增多，常提示红细胞寿命缩短易于破坏，因为球形红细胞不能变形，当通过脾索时，易被阻滞而破坏。引起球形细胞增多的原因有遗传性红细胞膜的缺陷或后天获得因素，如化学中毒、烧伤、自身免疫等。其它红细胞畸形尚有靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形、短锯齿形、碎裂细胞等。 （2）海因小体经体外活体染色（甲基紫或煌焦油蓝）后，在光学显微镜下发现1～2μ大小颗粒状折光小体，大多分布在红细胞膜边缘上。电镜观察，海因小体使红细胞膜变形并有皱纹，原有双层膜消失。海因小体是受损红细胞内的一种包涵体，是红细胞内变性血红蛋白的沉淀物，发生于不稳定血红蛋白病、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷症及芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶血性贫血。 （3）红细胞脆性增加常用的红细胞脆性试验有红细胞渗透性脆性试验和自体溶血试验。红细胞的渗透性脆性显示红细胞面积和体积的比例关系，如红细胞面积、体积比例缩小则脆性增加，比例增大则脆性减低。球形细胞渗透性脆性增加，显示对低渗盐水的抵抗力减低。靶形和镰形红细胞则相反，显示对低渗盐水的抵抗力增强。如将去纤维蛋白血在37℃孵育24小时后，可增加脆性试验的敏感性。自体溶血试验与渗透性脆性试验是相一致的，脆性增加时自体溶血也增加，主要用于遗传性球形细胞增多症的诊断。加入葡萄糖能纠正自体溶血试验阳性者提示为葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷。 （4）红细胞寿命缩短红细胞的寿命测定为诊断溶血的可靠指标，其优点有：①当一般检查不能肯定时，此试验常能显示溶血；②用以估计溶血的严重度；③可鉴别溶血是由于红细胞内缺陷或红细胞外缺陷，或两者均有缺陷。由于测定方法较复杂，不作为一般常规检查。目前常用有51Cr、32P-DFP或3H-DFP（二异丙基氟磷酸）标记红细胞法。51Cr实际上仅代表细胞寿命的指数。32P-DFP或3H-DFP测定比较接近红细胞的寿命，该法较51Cr为敏 感，能检出轻微红细胞寿命缩短。变形红细胞 3、反映红细胞代偿性增生的实验室检查 （1）网织红细胞增多溶血性贫血时，因血红蛋白的分解产物刺激造血系统，导致骨髓幼红细胞代偿性增生。网织红细胞一般可达5％～20％。由于网织红细胞百分数受到血液红细胞数的影响。因此应计算网织红细胞的绝对值。 （2）周围血液中出现幼红细胞一般不多，约1％左右，主要是晚幼红细胞。此外在严重溶血时尚可见豪-胶小体和幼粒细胞。由于网织红细胞及其他较不成熟红细胞自骨髓中大量释至血液，故周围血液中大型红细胞增多。 （3）骨髓幼红细胞增生溶血性贫血时，粒红比例（正常为3∶1）常倒置，显示幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼红细胞最多，形态多正常。骨髓增生情况也可经X线检查显示颅骨和其他扁平骨；严重时甚至长骨有髓腔的扩大和骨皮质变薄。这类变化常见于海洋性贫血、镰形细胞性贫血，有时也见于遗传性球形细胞增多症。骨髓增生程度也可用52Fe等来测定血浆及红细胞铁运转率，常超过正常2～4倍。 § 诊断 溶血性贫血兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代偿性增生者，或有血红蛋白尿及其它血管内溶血者，即可考虑溶血性贫血的诊断。但必须注意溶血性贫血患者如有肝损害者，同时可伴发肝细胞黄疸而有些病例血管内与血管外溶血有时不易截然区分。在一些情况下血管内与血管外溶血常在不同程度上合并存在。由于病毒感染或其它一些不明原因，急性溶血可伴有骨髓功能严重衰竭，此时患者仅有红细胞过度破坏而无代偿增生现象。上述各点必须在分析病例时综合考虑。 在病因方面，如有化学，物理因素接触史，一般容易肯定。如抗人球蛋白试验阳性，应首先考虑免疫性溶血性贫血。血片中发现明显畸形红细胞应首先除外与膜缺陷有关的遗传性溶血性贫血。血片中有较多靶形，应进行血红蛋白电泳，以除外血红蛋白病。红细胞畸形不明显，应除外遗传性酶缺陷所致的溶血。总之溶血性疾病的诊断不但要按步骤进行，而且要抓着本质选择有关实验，逐一排除或证实之。 § 溶血性贫血的生理病理 溶血性贫血病理 1、自身免疫性溶血性贫血（AHAI）：原发性AIHA者多见于妇女，年龄不限。继发性AIHA常伴有原发性疾病的临场表现。存在于自身抗红细胞抗体。 2、G6PD缺乏：G6PD是一种解毒酶,其缺乏导致在服用某些药物或氧化剂后氧化产物积聚于红细胞膜上. 3、阵发性睡眠性血红蛋白尿：红细胞膜的糖化肌醇磷脂锚蛋白缺陷,该蛋白对红细胞免受攻击有保护作用. 4、过敏性免疫性溶血性贫血：服用某些药物或感受过敏原后可产生溶血抗体,继而发生溶血性贫血. 5、胎母血型不合：输血意外引起的贫血属同种异体免疫性溶血性贫血:血液中存在不同血型的血细胞形成抗体. 6、溶血尿毒综合症：由致病毒素(大肠杆菌等)破坏内皮细胞. 7、感染中毒溶血性贫血：红细胞膜直接受其破坏. 8、机械性溶血性贫血：红细胞通过人工瓣膜时被破坏.，[1] § 治疗 主要的肾上腺皮质激素有化学结构 要尽快去除诱因，积极治疗原发病。许多溶血性贫血目前尚无根治方法。肾上腺皮质激素对免疫性溶血性贫血有效，也可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿，但对其它溶血多无效，避免滥用。脾切除术适用于异常红细胞主要在单核-巨噬细胞系统破坏者，如遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血及某些血红蛋白病。免疫抑制剂仅对少数免疫性溶血性贫血有效。溶血病人骨髓造血代偿性加速，对造血原料需求量增加，应额外补充叶酸。长期血红蛋白尿患者可伴发缺铁，应适当补充。对阵发性睡眠性血红蛋白患者，补铁要慎重。输血虽可暂时改善一般情况，但对自身免疫性溶血性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿，反可加重溶血反应。由溶血所并发的急性肾功能衰竭、休克、心力衰竭等应及早防治。 |
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