| 词条 | 横纹肌肉瘤 |
| 释义 | § 概述 横纹肌肉瘤 横纹肌肉瘤是20岁以下病人软组织中最常见的肉瘤，占小儿恶性实体瘤的10%。Bianchi等统计，儿童发病占全部横纹肌肉瘤的50%。 儿童好发于鼻腔、眼眶、泌尿生殖道等腔道器官，成年人见于头颈部及腹膜后，偶可见于四肢。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成。免疫组化显示结蛋白（desmin）和肌红蛋白（myoglobin）阳性。分化较高者胞浆内可见纵纹和横纹。 横纹肌肉瘤恶性程度均很高，生长迅速，易早期发生血道转移，如不及时治疗，预后极差，约90％以上五年内死亡。[1] § 病因 眼眶横纹肌肉瘤 本症系由各种不同分化程度的横纹肌母细胞级组成的软组织恶性肿瘤，肿瘤发病原因不详，但不排除遗传因素。 分子生物学研究显示，胚胎样横纹肌肉瘤存在染色体11p15.5的异常。基因图分析示该部位存在胰岛素样生长因子基因（IGF-2），进一步研究显示胚胎样及腺泡样RMS中都有IGF-2mRNA的高表达，且存在于肿瘤细胞内，11p15.5区域有基因丢失，H19是11p15.5部位的一个抗癌基因。胚胎样RMS与胚胎骨骼肌相似。 与胚胎样不同，腺泡样是高度恶性的小圆细胞肿瘤，常发生转移，可与Ewing, s肉瘤，原发性神经外胚瘤及淋巴瘤相混淆。80%以上腺泡样横纹肌肉瘤存在2号与13号染色体的相互易位。2号染色体上的PAX3基因与13号染色体上的FKHR基因发生重排，PAX3基因被认为是早期神经肌肉分化的重要转录调节因子，而FKHR基因的产物是一个转化因子。PAX3基因与FKHR基因的融合基因被认为是导致腺泡样横纹肌肉瘤的原因。 临床分为三个亚型，其中胚胎型横纹肌肉瘤，多发于8岁前儿童（平均年龄为6岁），腺泡型横纹肌肉瘤见于青春期男性（平均年龄为12岁），多形型横纹肌瘤最常见于成人，也可见于儿童。 § 病理 肉眼所见 横纹肌肉瘤 发生于四肢和躯干者，位于深部肌肉或肌肉附近，常局限在相关肌肉中。多数肿瘤边界清楚，圆形或分叶状，瘤体大小不一，一般直径在5-20cm。大部分肿瘤有假包膜，可浸润和破坏周围组织。 肿瘤质软，切面灰白或灰红，鱼肉样，常有出血坏死和囊性改变。当肿瘤向粘膜腔生长时呈现葡萄簇样，有光泽，水肿息肉状。 手术中横纹肌肉瘤的形态无明显特征，很像高度软组织肉瘤，外围有新生血管反应区，主要为间质成分，它表现浸润性边缘，很难钝性剥离，假囊很薄、透明，浅色、柔软和脆弱。切开包囊后，可见暗红色组织，常有坏死和出血区。剖面灰红，组织脆弱易碎。在反应区内，常见“卫星”病灶，在肌肉内可有跳跃灶，这比其它软组织肿瘤更为多见。 镜下所见 镜下其稠密的细胞区与稀疏的细胞区和粘液样改变区，三者可交替出现。另一恒定不变的特征为细胞分布无规律，同时其中的网状及胶原纤维非常稀疏。未分化的细胞形体小，具有圆或椭圆的核，染色深。 随着分化的进展，出现典型的巨大单核细胞，胞核增大，具有空泡及大的核仁，胞浆嗜曙红性强，且呈颗粒状，胞核周围有极丝，还可看到横纹。分化差的细胞呈球形，胞核周围有一薄的胞浆环。 进一步分化胞浆愈加充实，核呈偏心性，很多有丝分裂相，形状像“蝌蚪”或“球拍”，再分化后变为带状物，有时细胞可伸长呈角状。在这些细胞中可见到横纹，有些细胞可出现放射状丝状物，形成蜘蛛网样细胞。肿瘤的其余部分为侵袭状态的梭形细胞混杂，有明显的血管形成和较多的有丝分裂相，有时可有肿瘤细胞团和侵袭较大的内皮细胞间隙。 Masson三色染色能很好地显示微纤维和横纹。嗜银染色可显示稀疏的网状组织纤维和细胞间的胶原。免疫组化染色：Des、SMA（+），Vim、Myo(+)。多数学者认为，Masson三色染色中查见纵形肌丝围绕胞质呈同心圆状分布，对诊断横纹肌肉瘤有重要价值。[2] § 分期与分型 分期 可采用美国横纹肌肉瘤研究组（IRS）分期法： Ⅰ期：肿瘤局限，完全切除，区域淋巴结未累及。 Ⅱ期：肿瘤局限，肉眼观完全切除，有或无镜下残留。 Ⅲ期：未完全切除或仅行活检，原发灶或区域淋巴结有镜下残留。 Ⅳ期：诊断时已有远处转移。 类型 本病可分3个病理亚型：1、胚胎型 横纹肌肉瘤 最常见，多发于8岁前儿童（平均年龄为6岁）。好发于头颈及外生殖器部位。 组织病理：在黏液基质中存在圆形或梭形细胞。核呈圆形或卵圆形染色质疏松，核仁不清，胞质丰富而红染。当核偏于细胞一侧时，常呈蝌蚪状。有时在梭形细胞内可看到纵纹或横纹。 2、腺泡型 本型多见于青春期男性（平均年龄为12岁），多发于四肢肌肉间。 组织病理：窄的结缔组织小梁将肿瘤细胞分隔成腺泡样，有一或数层肿瘤细胞附着于小梁上，中央空腔内漂浮有少数肿瘤细胞。可见大的多核细胞，其间可见横纹或纵纹。以前的描述着重于腺泡样结构，更强调于肿瘤细胞的巨核、多形性及粗的染色质。细胞遗传学上存在t（2；13）q35；q14异位，对其断裂区的分析可与Ewing氏肉瘤鉴别。 3、多形细胞型 最常见于成年人，也可发生于儿童。四肢为好发部位。 组织病理：基本上是梭形肿瘤细胞，具有多形性可见到长形带状细胞，胞质丰富，染为鲜红色，胞质内可见到横纹，即肌纤维。此外，可见不典型星状细胞，核分裂相多见；圆形细胞，胞质强嗜伊红性，有时核偏位；管柱形细胞，肌原纤维位于包膜下方，中央区淡染，核圆，单个或多个，可见核周空晕；梭形细胞多见，细胞的长短粗细不一，胞质丰富淡嗜酸性染色，常含肌原纤维，并可见各种形态的多核细胞。 横纹肌肉瘤组织病理中，在黏膜下有细胞浸润带，细胞为短梭形胞质少，与黏膜呈平行排列。横纹肌肉瘤为低分化性，常需借助于免疫染色示肌动纤维结合蛋白肌球蛋白阳性为特征进行诊断，超微结构可显示Z带肌纤维的存在。 § 临床表现 胚胎型横纹肌肉瘤 胚胎型横纹肌肉瘤 1、易发年龄 约占横纹肌肉瘤的2/3，好发于儿童及青少年，年龄分布呈现两个高峰，即出生后及少年后期，平均年龄5岁。 2、好发部位 头部、颈部、泌尿生殖道（以葡萄簇样变异形为主）及腹膜后。病程短，多在半年内就诊。 3、主要症状 为痛性或无痛性肿块，肿瘤压迫神经时可出现疼痛。皮肤表面红肿，皮温高。肿瘤大小不等，质硬，就诊时多数肿块固定。肿瘤生长较快时，可有皮肤破溃、出血。 头颈部肿块可有眼球突出、血性分泌物、鼻出血、吞咽和呼吸障碍。 泌尿生殖系统肿瘤表现为阴道血性分泌物 、血尿和尿潴留，肛指检查可触及盆腔肿块。 4、肿瘤转移 胚胎型横纹肌肉瘤多转移至腹膜后淋巴结及所属区域淋巴结，晚期多伴有血行转移。 腺泡型横纹肌肉瘤 1、易发年龄 多见于青少年，男多于女。 2、好发部位 为四肢、头颈、躯干、会阴等处，也可发生于眼眶。 3、主要症状 为痛性或无痛性肿块，肿瘤压迫周围神经和侵犯周围组织器官时可引起疼痛、压迫症状和感觉障碍。 4、肿瘤转移 早期即可出现淋巴结转移和血行播散，血行播散常在肺。 多形性横纹肌肉瘤 横纹肌肉瘤 1、易发年龄 主要发生于成人，多见于40-70岁。 2、好发部位 为四肢及躯干，多位于肌肉肥厚处，如股四头肌、大腿的内收肌群和肱二头肌等。肿瘤常浸润至包膜外，在肌肉间隔较远的部位形成多个结节。病程长短不一，有达20年以上者。 3、主要症状 为痛性或无痛性肿块，肿块位于肌肉内边界不清楚，触诊时嘱患者放松肌肉便于触清肿瘤边界。肿瘤侵及皮肤表面时，可有皮温高、破溃及出血。此型特点为肿瘤较大，多在5-10cm，也有达40cm者。肿块质较硬，呈囊性。 4、肿瘤转移 多形性横纹肌肉瘤可出现淋巴结转移。 § 并发症 1、头颈部的横纹肌肉瘤可有失明、眼肌麻痹、脑神经瘫痪和脑膜刺激症状、气道梗阻、窒息和鼻出血，中耳炎等； 2、泌尿生殖系的横纹肌肉瘤可有尿路梗阻、血尿、肠梗阻等； 3、四肢和躯干的横纹肌肉瘤可有脊髓压迫和神经症状； 4、其他部位的横纹肌肉瘤可有心力衰竭或心律不齐等； 5、除了原发病，横纹肌肉瘤可转移到肺、骨、骨髓、淋巴结、脑、肝和乳腺等，可出现相应的症状。后期发生淋巴结和血行转移。 § 检查化验 实验室检验 需做血常规，肝、肾功能，尿液分析，骨髓穿刺等化验检查。 头颈部病变要做脑脊液化验。 儿童横纹肌肉瘤尚无特异性血浆或尿标记物。 免疫组织化学 胚胎型横纹肌肉瘤 1、可利用针对骨骼肌以及生肌蛋白的抗体来显示肿瘤中横纹肌成分。 （1）antidesmin、多特异性肌动蛋白（multispecific actin）、肌红蛋白D（myoglobin D，MyoD）都是最敏感的标记物。 （2）vimentin、肌红蛋白、dystrophin、cytokeratin、肌酸激酶（creatine kinase）M和B、S100和神经特异性烯醇化酶用来做进一步的鉴别诊断之用。 （3）肌红蛋白D的表达在生肌前体转换为肌肉细胞中有重要意义，而在横纹肌肉瘤中这一过程是受到抑制的。 2、通过反转录聚合酶链反应（PCR）和荧光原位杂交技术，横纹肌肉瘤的诊断可达到分子遗传学水平，并对治疗有指导意义。 在腺泡型横纹肌肉瘤中发现2、13q35-q14基因位点中断，而在胚胎型横纹肌肉瘤中发现11号染色体上有肿瘤生长抑制基因。 3、脱氧核糖核酸（DNA）含量（或称倍体）也具有一定的诊断价值。 Shapiro研究表明胚胎型均为高倍体，腺泡型主要为近四倍体。37个无法手术切除的横纹肌肉瘤，8个二倍体的患儿全部死亡，而12个高倍体肿瘤中的10人存活（P<0.0001），但结果缺乏进一步证明。 因为上述生物学、免疫学和细胞学诊断方法在预后判断以及治疗上的重要指导作用，外科医生必须获得足够多的肿瘤送检，以确保诊断的正确。 X线检查 根据不同病变部位摄X线片以了解有无骨质破坏。 横纹肌肉瘤B超检查图1、头颈部应摄颅底片，上额窦片，眼眶断层摄片可显示肿瘤大小及骨质有无破坏。 2、静脉肾盂造影可发现不规则充盈缺损，以及肿瘤压迫造成的肾盂积水及输尿管扩张现象。 3、肢体及躯干部X线片可了解肿瘤内有无钙化，骨质有无破坏。 4、胸部X线片应视为各型横纹肌肉瘤的常规检查。 超声波探测 显示肿瘤部位，大小及范围。 CT 能对各部位肿瘤精确定位，尤适于腹腔，盆腔，颅内及头颅部肿瘤。 CT表现无特征性，横纹肌肉瘤表现结节状有分隔软组织肿块或呈膨胀性团块不均密度阴影，大部分病变密度低于肌肉，部分病例肿瘤病变有较高密度，厚度不均的环形密度影。 MRI 表现为T1加权像中等信号和T2加权像中等度增高的信号，信号程度不均，形态学上病灶可以边界清或不清，但与其他软组织肿瘤较难区别。 活体组织检查 针吸活检或切片取活组织冷冻切片检查，可帮助诊断。 § 诊断标准 依据病史、临床表现、干版照像、核素扫描及动脉造影应想到此病。最后诊断靠病理证实。[3] 临床分类标准 大腿横纹肌肉瘤 IRS临床分类标准 1、第一类局限性病灶，可完全切除。 ①局限于器官或肌肉。 ②原发器官和肌肉外有浸润灶但局部淋巴结未受累。 2、第二类转移或残留。 ①肉眼观病灶已完全切除，但镜下切除边缘仍有残留病灶。 ②局限性病灶完全切除，淋巴结受累和（或）肿瘤蔓延到邻近器官。 ③局限性病灶并有淋巴结受累，肉跟观已完全切除，但镜下切除的边缘仍有残留病灶。 3、第三类未完全切除或在活检后，肉眼观仍有残留病灶。 4、第四类就诊时已有远处转移。 临床分度 Ⅰ度：肿瘤局限，安全切除，区域淋巴结未受侵犯。 Ⅰa：肿瘤限于原发肌肉和脏器。 Ⅰb：肿瘤浸润至原发肌肉和脏器之外，如穿过筋膜层。 Ⅱ度：肿瘤局限，肉眼下完全切除。 Ⅱa：肉眼下原发肿瘤切除，有镜下残留，无区域淋巴结转移。 Ⅱb：肿瘤局限，完全切除，有区域淋巴结转移。 Ⅱc：肉眼下原发肿瘤切除，有镜下残留，有区域淋巴结转移。 Ⅲ度：不完全切除或活检，有肉眼下残留。 Ⅳ度：诊断时已有远处转移[4] § 鉴别诊断 横纹肌肉瘤1、横纹肌肉瘤主要应与某些分化不良的圆形或梭形细胞肉瘤鉴别，包括神经母细胞瘤、神经上皮瘤 、Ewing氏肉瘤、分化不良的血管肉瘤、滑膜肉瘤、恶性黑色素瘤，颗粒细胞肉瘤及恶性淋巴瘤等。 2、胚胎型横纹肌肉瘤要与淋巴肉瘤、Ewing氏肉瘤鉴别。 3、多形细胞型横纹肌肉瘤要与恶性纤维组织细胞瘤、多形性脂肪肉瘤鉴别。 § 治疗原则 横纹肌肉瘤的治疗具有特征性，即外科及放射的局部治疗往往达不到长期生存的目的，只有应用全身性化疗才能明显提高生存率，在儿童期的肉瘤更为明显，合理的综合治疗是治愈横纹肌肉瘤的关键。 制订治疗方案前要根据患者的肿瘤部位，分期，年龄，分型等因素决定。 手术治疗的原则是施行广泛切除术，争取保留肢体，由于边缘切除复发率可高达80%以上，故在四肢做不到广泛切除的病人，截肢仍属必要。对于不能做广泛切除的部位，又不在四肢无法行截肢术的肿瘤，术后辅以放疗有减少复发的作用。 化疗药物可供使用的有ADM、CTX、VCR、顺铂等，但疗效不肯定。 提示：由于关系到患者生命安全，专业的治疗及用药方法不在此做详尽解释。 § 预后 横纹肌肉瘤 横纹肌肉瘤预后与肿瘤部位、分期、分型、治疗及有无复发转移有关： 1、肿瘤部位 眼眶及泌尿生殖系肿瘤预后较好，而发生在头颈部、脑脊膜旁、膀胱后、会阴、四肢预后较差。 腺泡型预后最差，而胚胎型及多形型相似。“ICR”通过343例横纹肌肉瘤5年生存率分析，葡萄簇状横纹肌肉瘤为95%，胚胎型为66%，腺泡型为54%。 2、临床分期 Mauter报道20岁以下患者5年生存率Ⅰ期80%，Ⅱ期72%，Ⅲ期52%，Ⅳ期20%。20世纪80年代报道，2年生存率50.62%，5年生存率32.73%，可能与成人病例较多有关。影响疗效。单纯手术69例，5年生存率26.27%。手术加放疗则提高至41.37。 3、病例分型 骨组织结构在横纹肌肉瘤中并不构成有效肿瘤生长屏障，常可见肿瘤破坏眼眶，窦壁，颅底，脑组织神经等。而且20%病例在诊断时已发生转移而影响预后，且常伴淋巴结转移。 Lawrence报道腺泡型四肢病例，60%行区域淋巴结活检，有35%出现淋巴结转移，有无淋巴结转移的3年生存率为80%及30%～40%。Ghavimi也报道四肢肿瘤五年生存率为49%。80例检查了淋巴结，有40%呈现转移。远处转移可发生肺、肝、骨髓、腺泡型横纹肌肉瘤转移率最高，其次为胚胎型，多形型。 而葡萄蔟状肉瘤则病程较长，局部浸润生长，远处较少发生转移，预后较好。 4、复发转移 横纹肌肉瘤恶性程度高，易早期出现淋巴及血道转移。儿童在诊断1年内易发生肺转移，成人则淋巴转移比儿童多见。上海医科大学肿瘤医院统计淋巴及肺转移率相近，113例中发生远处转移为52例，占42.02%。淋巴转移率20.35%。因此横纹肌肉瘤应归属为高度恶性肉瘤。[5] § 预防 本病无有效预防措施，争取早发现，早诊断，早治疗。 横纹肌肉瘤可早期发生引流区淋巴结转移，有必要在肿瘤切除的同时行引流区淋巴结清扫术。 当横纹肌肉瘤限于特定的部位，能够用手术切除时，要持续2年用化学疗法，抗癌剂应用长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺制剂等。病变进一步扩大，切除已不可能，以及广泛转移到淋巴结、肺等脏器组织的时候，要在通常的化学疗法之外，加用放射线照射。 进行自身骨髓移植的强有力治疗。在眼窝以及阴道发生的横纹肌肉瘤，由于容易早期发现，不易转移，所以预后比较好。然而，发生于其他部位的横纹肌肉瘤，即使暂时缩小，也容易复发，不能说预后一定良好。治疗结束后也必须定期地接受检查，努力预防再发。 § 相关新闻 2012年5月31日，据美国高清电视频道HDNet报道，HDNet主持人兼主编丹·拉瑟(Dan Rather)称，一名“非常可靠的”消息人士向其透露，委内瑞拉总统查韦斯(Hugo Chavez)患有转移性横纹肌肉瘤(metastatic rhabdomyosarcoma)，这种恶性肿瘤已经“进入晚期”。查韦斯只能活几个月，甚至可能无法撑到10月5日委内瑞拉总统大选日。[6] |
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