| 词条 | 桡骨下端骨折 |
| 释义 | § 疾病概述 桡骨下端骨折多见于成年及老年人。其骨折发生在桡骨远侧端3ｃｍ范围内。桡骨下端膨大，由松质骨构成，松质骨与坚质骨交界处为应力上的弱点，此处容易发生骨折。 桡骨下端构成桡腕关节，其关节面向掌侧倾斜10-15°，向尺侧倾斜20-25°，当骨折发生移位元时，其关节面角度发生改变，因此可形成常见的伸直型骨折（colles）和屈曲型（smith）骨折，曲型骨折(Smith骨折)占四肢骨折的0.11%，关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)罕见。 § 疾病原因 桡骨下端骨折 1、伸直型骨折(colles骨折)最常见，多为间接暴力致伤。1814年由A.Colles详加描述。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，暴力集中于桡骨下端松质骨处而引起骨折。骨折下端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。 2、屈曲型骨折(Smith骨折)较少见，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反柯利氏骨折。跌倒时手背着地，骨折下端向掌侧及尺侧移位。 3、巴尔通骨折(Barton骨折)系指桡骨下端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位者。由J.R.Barton 1838年首次描述.跌倒时手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨块常向近侧移位，并腕关节脱位或半脱位。 § 疾病表现 桡骨下端骨折 1、症状 桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折，这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧，由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角(10度—15度)和尺倾角(20度—25度)桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡关节，与尺桡上关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础，桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1—1.5cm，尺、桡骨下端共同语腕骨近侧列形成腕关节。主要表现为腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限。 2、临床表现 腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限。伸直型骨折有典型的餐叉状和枪刺样畸形，尺桡骨茎突在同一平面，直尺试验阳性。屈曲型骨折畸形与伸直型相反。注意正中神经有无损伤。 1.受伤后腕关节上方明显肿胀，疼痛，局部压痛，有纵轴叩痛。 2.移位骨折有典型畸形，伸直型骨折下端向背侧移位可出现“餐叉样”畸形，向桡侧移位可出现“枪刺刀”畸形。屈曲型骨折则出现相反的畸形。 § 疾病检查 桡骨下端骨折 1、检查 本病的辅助检查主要是X线检查，X片可清楚显示骨折及其类型。伸直型者桡骨骨折下端向背桡侧移位，关节面掌侧及尺侧倾斜角度变小、消失、甚至反向倾斜。桡骨远骨折端与近侧相嵌插，有的合并尺骨茎突骨折及下尺桡关节分离。屈曲型骨折桡骨下端向掌侧移位。对轻微外力致伤的老年患者，应作骨密度检查，以了解骨折疏松情况。 2、辅助检查 X片可清楚显示骨折及其类型。伸直型者桡骨骨折下端向背桡侧移位，关节面掌侧及尺侧倾斜角度变小、消失、甚至反向倾斜。桡骨远骨折端与近侧相嵌插，有的合并尺骨茎突骨折及下尺桡关节分离。屈曲型骨折桡骨下端向掌侧移位。对轻微外力致伤的老年患者，应作骨密度检查，以了解骨折疏松情况。 § 疾病诊断 桡骨下端骨折 1、诊断 （1）、伸直型骨折 伤后局部疼痛，肿胀，可出新典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形，检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折下端向桡、背侧移位，近端掌侧移位，因此表现出典型的畸形体征，可通知伴有下尺桡关节脱位。 （2）、屈曲型骨折 受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下淤斑，腕部活动受限，检查局部有明显压痛。X线拍片可发现典型移位，近折吨向背侧位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，成为反Colles骨折或Smith骨折。 （3）、桡骨下端关节面骨折伴腕关节脱位 临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。X线拍片可发现典型的移位，当跌倒时，腕关节屈曲手背着地受伤，可发生与手术相反的桡骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。这些骨折较少见，临床上长漏斩或错误诊断为腕关节脱位，只要仔细阅读X线片诊断并不困难。 2、鉴别诊断 本病主要表现为腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限等，这与许多骨骼或关节损伤有着相同的表现，故临床上需与许多疾病进行鉴别，但一般利用X线检查便可确诊。需要与本病做鉴别诊断的有： （1）、桡骨骨干骨折; （2）、桡骨颈骨折; （3）、桡骨头骨折; （4）、腕关节脱位等。 3、诊断依据 （1）、跌伤时有手掌或手背着地的创伤史。 （2）、具有上述症状和体征。 （3）、Ｘ线摄片可确诊。 § 辨证分析 桡骨下端骨折1、直接暴力和间接暴力均可造成桡骨下端骨折，但多为间接暴力所致。根据受伤姿势和骨折移位的不同，一般可分为伸直型和屈曲型两种。跌倒时，腕关节处于过伸位，手掌先着地，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端，造成伸直型骨折；骨折下端向背侧和桡侧移位，桡骨下端关节面改向背侧倾斜或成为负角，向尺侧倾斜减少或完全消失，甚至形成相反的倾斜。若被重物打击、碰撞等直接暴力造成的骨折，多为粉碎型。老年人肝肾亏虚、骨质疏松，骨折常呈粉碎并可波及关节面。跌倒时，若腕关节处于掌屈位，手背先着地，可造成屈曲型骨折，骨折下端向背侧和桡侧移位。 2、骨折初期，暴力伤及人体经络血脉，气机运行不畅，气滞能使血凝，血凝能阻气行，瘀血滞于肌表则为青紫肿痛，阻于营卫则郁而化热，故其病机多为气滞血瘀。老年患者则多素体虚弱，气血亏损，肝肾亏虚。 § 治疗措施 1、整复方法 桡骨下端骨折(1）伸直型骨折线未进入关节、骨折端完整者患者坐位或平卧位，患肢外展，肘部屈曲90°，前臂中立位。助手握住患肢前臂上段，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折下端背侧，其余四指置于其腕掌部，扣紧大小鱼际肌。先顺势拔伸2-3分钟，待重叠移位完全矫正后，将前臂远段旋前，两拇指将骨折下端向掌侧按压，其余四指将腕关节背伸，加大骨折端向掌侧成角；然后利用牵引力，顺纵轴方向骤然猛抖，两食指将骨折近端向背侧托顶，两拇指将骨折下端向掌侧按压并将腕关节掌屈，以矫正骨折端向背侧移位，同时迅速将腕关节尺偏以矫正骨折端向桡侧移位。 （2）伸直型骨折线已进入关节、骨折粉碎者患者坐位或平卧位，肘关节屈曲90。、前臂中立位。一助手握患肢前臂上段，另一助手握患肢拇指及其余四指，两助手行拔伸牵引，持续2-3分钟，矫正骨折断端的嵌入或重叠移位。术者立于患肢外侧并面向患肢下端，双手拇指在背侧按压骨折下端，双手其余各指置于近端的掌侧提近端向背侧，以矫正骨折下端向背侧移位；术者一手将骨折下端向尺侧推挤，另一手将骨折近端向桡侧推挤，同时令下端的助手将患腕掌屈、尺偏，以矫正骨折下端向桡侧移位。 （3）屈曲型骨折患者坐位，肘关节屈曲90°，前臂中立位或旋后位。一助手握患肢前臂上段，另一助手持握手指，两助手拔伸牵引2—3分钟。待嵌入或重叠移位矫正后，术者用两手拇指由掌侧将骨折下端向背侧推挤，同时用食、中、环三指将骨折近端向掌侧按压，与此同时牵引手指的助手徐徐将腕关节背伸、尺偏，使之复位。 2、桡骨下端骨折的固定方法 在维持牵引下，局部外敷药物后，用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折下端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，桡、背侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸。屈曲型骨折则在下端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。固定垫、夹板放妥后，用三条布带缚扎，将前臂置于中立位，用三角巾悬吊于胸前，保持固定4～5周，儿童患者则固定3周左右。桡骨下端骨折3、无移位的骨折用石膏四头带或小夹板固定腕关节于功能位3-4周。 4、有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折多可手法复位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及关节面者，常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者，常采用提按复位法。复位后，保持腕关节掌屈及尺偏位，石膏或外固定架固定4周。屈曲型骨折纵向牵引后复位方向相反，复位后，腕关节背屈和旋前位固定4周。固定后即拍X线片检查对位情况外，1周左右消肿后需拍片复查，如发生再移位应及时处理。 5、粉碎性骨折复位困难或复位后不易维持者(如巴尔通骨折)，常需手术复位，克氏针、螺丝钉或T型钢板内固定。术后石膏固定6周。 6、合并症的处理骨折畸形连接，凡导致功能障碍者，应手术纠正畸形及内固定。下尺桡关节脱位影响前臂旋转者，可切除尺骨小头。合并正中神经损伤，观察3个月不恢复者，应探查松解神经，并修平突出的骨端。迟发性伸拇肌腱断裂者，应去除骨赘、修复肌腱。骨质疏松者应给于相应治疗，以防止其它严重骨折(如股骨颈骨折)合并症的发生。 7、功能锻炼骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人，要防止肩关节僵硬。 § 药物治疗 初期 治法：活血祛瘀、消肿止痛。 方药 1、主方桃红四物汤(吴谦等《医宗金鉴》 ) 处方：当归12克，白芍12克，生地黄15克，川芎5克，桃仁12克，红花9克。水煎服，每日l剂。 若肿胀、疼痛较甚者，可加三七末3克(冲服)、木通12克、乳香5克。 2、外用方双柏散(上海中医学院《中医伤科学讲义》 ) 处方：侧柏叶2份，黄柏l份，大黄2份，薄荷l份，泽兰1份。共研细末，以水、蜜糖煮热，调成厚糊状， 外敷患处。 中期 治法：和营生新，接骨续损。 方药 1、主方和血舒筋方(《广东省中医院《四肢骨折和脱臼治疗图解》 ) 处方：当归12克，续断12克，木香12克，威灵仙12克，白芍12克，五加皮12克，忍冬藤18克，鸡血藤15克。水煎服，每日1剂。 2、外用方接骨膏(广东中医学院 《外伤科学》 ) 处方：五加皮2份，地龙2份，乳香1份，没药l份，土鳖虫1份，骨碎补1份，白及1份。共为细末，用蜂蜜调成厚糊状，外敷患处。肢伤三方后期 治法：养气血，补肝肾，壮筋骨。 方药 1、主方肢伤三方(广东中医学院《外伤科学》 ) 处方：当归12克，白芍12克，续断12克，骨碎补12克，威灵仙12克，木瓜12克，天花粉12克，黄芪15克，熟地黄15克，自然铜10克，土鳖虫10克。水煎服，每日1剂。 2、外用方上肢损伤洗方(上海中医学院《中医伤科学讲义》 ) 处方：伸筋草15克，透骨草15克，荆芥9克，防风9克，红花9克，千年健12克，刘寄奴9克，桂枝12克，苏木9克，川芎9克，威灵仙9克。解除夹板固定后，煎水熏洗患肢，每日l剂。桡骨下端骨折的练功活动骨折整复固定后，即应鼓励患者进行指间关节、掌指关节屈伸活动，及肩、肘关节活动。解除固定后，作腕关节屈伸、旋转和前臂旋转活动锻炼。 |
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