| 词条 | 恶性葡萄胎 |
| 释义 | § 概述 恶性葡萄胎 葡萄胎的水泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其他部位发生转移者，称为恶性葡萄胎。发生的机会为5％～20％的葡萄胎恶变成恶性葡萄胎或绒毛膜癌，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，但亦有葡萄胎未排出之前就发生恶变者。恶性葡萄胎虽具有恶性肿瘤特点，但治疗效果及预后均较绒毛膜癌为好。 § 临床表现 1、阴道流血：葡萄胎排空后仍有不规则阴道流血，量多少不定，检查时子宫较正常略大而软，黄素囊肿持续存在。 2、转移灶表现：血行转移至肺部可有咯血；转移至阴道可见阴道粘膜有紫蓝色结节，破溃时引起出血。个别恶性葡萄胎病人，绒毛侵蚀穿破子宫肌层及浆膜层时，可引起不同程度的腹腔出血，急性腹痛，出血多时可发生休克。 § 治疗原则 恶性葡萄胎 一、清宫因恶性葡萄胎随时有大出血可能，故诊断确定后，应及时清除子宫内容物，一般采用吸宫术。在内容物吸出的过程中，子宫体逐渐缩小，变硬。吸出物中虽含血量较多，但大部为宫腔原有积血，故患者脉搏、血压一般变动不大。不少人主张如子宫超过脐，应施行经腹剖宫取恶性葡萄胎，认为这样可在直视下彻底清除，并能较好地止血。但在实践中，即使子宫胀大至七八个月妊娠大者，应用吸宫术亦能顺利清除。如需要切除子宫，可在吸宫后立即进行。剖宫取恶性葡萄胎反致胡使葡萄胎种植、转移可能。无吸宫设备者，可在扩张宫颈后，钳夹恶性葡萄胎。 第一次清宫不必过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第二次刮宫术。 往往患者经过清宫治疗，仍有子宫出血而就诊者，可根据当时情况处理。疑为恶性葡萄胎不全流产（吸刮不全或有新的水泡状物产生），可慎重进行全面刮宫，如仍出血者，应考虑病变侵入宫壁，详见恶性葡萄胎及绒癌。 恶性葡萄胎自然流产者亦应清宫。清宫时是否静脉滴注子宫收缩剂，有不同的看法。反对用者认为宫缩剂促使子宫强烈收缩可迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或葡萄绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。因此，在手术过程中，如子宫收缩良好，即不必常规应用宫缩剂，只有在出血较多而子宫收缩不良时应用。子宫 二、子宫切除年龄在40岁以上，或经产妇子宫长大较速者，应劝告切除子宫，年轻的可考虑保留卵巢。子宫大于5个月妊娠者在切除之先，应经阴道清除宫腔内大部分水泡状胎块，以利手术处理。 三、输血贫血较重者应给予少量多次缓慢输血，并严密观察病人有无活动出血，待情况改善到一定程度后再施行清宫术。遇有活动出血时，应在清宫的同时，予以输血。 四、纠正电解质紊乱长期流血、食欲不振者往往有脱水、电解质紊乱，应检查纠正。 五、控制感染子宫长期出血，或经过反复不洁操作者，容易引起感染，表现为局部（子宫或附件）感染或败血症。应予足量抗炎药物；并积极纠正贫血和电解质紊乱。 § 疗效评价 1、治愈：临床无症状，转移源完全消失，血ｈｃＧ－Ｂ〈3.1微克／升，尿浓缩试验阴性。随访同葡萄胎， 2、年后每年复查一次，５年无复发为治愈。2。好转：症状消失，转移源明显缩小，尿浓缩妊娠试验阴性或弱阳性，血或尿ｈｃＧ接近正常。 3、未愈：症状同前或加重，转移源没缩小或增大，尿浓缩妊娠试验阳性，血ｈｃＧ高于正常。 § 临床表现 恶性葡萄胎 一、闭经因葡萄系发生于孕卵的滋养层，故多有2～3个月或更长时间闭经。 二、阴道流血为严重症状，是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于闭经的2～3个月，多为断续性少量出血，但其间可有反复多次大流血，如仔细检查，有时可在出血中发现水泡状物。阴道流血显然来自子宫，除自阴道流出外，部分蓄积于子宫内；也可能一时完全蓄积于子宫内，从而闭经时间延长。 三、子宫增大多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，不少患者即因触及下腹包块（胀大子宫或黄素囊肿）而来就诊，但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。可能有两种情况：①为绒毛水泡退变呈萎缩状，停止发展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡状胎块已排出，使子宫体缩小，形成葡萄胎不全流产。 四、腹痛由于子宫迅速增大而胀痛，或宫内出血，刺激子宫收缩而疼痛，可轻可重。 五、妊娠中毒症状约半数患者在停经后可出现严重呕吐，较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。恶性葡萄胎 六、无胎儿可及闭经8周前后，B超监测，未发现有胎囊、胎心及胎儿。孕周、甚至18周仍不感有胎动，听不到胎心。B超扫描显示雪片样影象而无胎儿影象。 七、卵巢黄素化囊肿往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿，可经双合诊发现或更易经B超检查发现。 八、咯血部分患者可能有咯血或痰带血丝，医生应主动询问有无此症状。 九、贫血和感染反复出血而未及时治疗，必然导致贫血髣其相关症状，个别甚至可因出血而死亡。反复出血容易招致感染，如阴道操作不洁或在流血期间性交，更易促使感染发生。感染可局限于子宫及附件，可导致败血症。 § 病因 恶性葡萄胎 恶性葡萄胎的真正发病原因不明。病例对照研究发现恶性葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。病因学中年龄是一显著相关因素，年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍，年龄小于加岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素，这两个年龄阶段妇女易有受精缺陷。部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。 通过细胞遗传学结合病理学研究证明两类恶性葡萄胎各有遗传学特点。恶性葡萄胎的染色体基因组是父系来源，即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成。染色体核型为二倍体，其中90%为46，XX，由一个空卵(无基因物质卵)与一个单倍体精子(23，X)受精，经自身复制恢复为二倍体(46，XX)，再生长发育而成，称为空卵受精。其少数核型为46，XY，这是两个性染色体不同的精子(23，X及23，Y)同时便空卵受精，称为双精子受精。部分性葡萄胎核型常是三倍体，80％为69，XXY，其余是69，XXX或69，XYY，来自一个正常卵子与双精子受精，由此带来一套多余的父方染色体成分;也可由于一个正常的单倍体卵子(或精子)与减数分裂失败的二倍体配子结合所致。 § 检查 1、尿妊娠试验：恶性葡萄胎排空后超过2个月以后，又经刮宫证实无残存水泡状胎块、而尿妊娠试验仍持续阳性，或 恶性葡萄胎 阴性后又转阳性，都有恶变可能。 2、X线胸片：恶性葡萄胎者常可发生肺部转移，因此对咳嗽、咳血者，必须作肺部检查，可见棉团状的阴影布于肺部各处，尤多见于右肺下叶。但无肺部病变者，不能排除侵蚀葡萄胎。 3、诊断性刮宫：如仅有阴道流血，其他症状及体征均不典型时，可作诊断性刮宫，若刮到少量蜕膜或坏死组织，不能排除侵蚀性葡萄胎。 病理改变病灶内肉眼可见到葡萄状物，个别看不到葡萄状物，但镜下有绒毛结构。其浸润能力较葡萄胎为强、常侵及深部肌层，偶而亦有穿破子宫壁造成穿孔，甚至向周围组织浸润，或向肺部、阴道等处转移。镜下所见多为增生的滋养细胞，可见到绒毛结构，这是与绒毛膜癌的区别之点，病灶周围常有明显出血。 § 鉴别诊断 1.流产：葡萄胎病史与先兆流产相似，容易混淆、先兆流产有停经、阴道流血及腹痛等症状，妊娠实验阳性。但葡萄胎时多数子宫大于相应孕周的正常妊娠，HCG水平持续高值，B型超声图像不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。 2双胎妊娠：子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，HCG水平也略高于正常，可与葡萄胎相混淆，但双胎妊娠无阴道流血，B型超声检查可以确诊。 3.羊水过多：一般发生于妊娠期，若发生于妊娠中期，因子宫迅速增大，需与葡萄胎相鉴别。羊水过多时无阴道流血，HCG水平在正常范围，B型超声检查可以确诊。 § 防癌措施 恶性葡萄胎 1、预防性化疗：主要是防止葡萄胎的恶变。所以，凡年龄大于40岁，或定期随访有困难者，或临床估计恶变可能性较大者，均应进行预防性化疗。预防性化疗一般只用一种药物，一个疗程，但药量为恶性滋养细胞肿瘤的治疗量，不可减量。 2、定期随访：葡萄胎后的随访工作十分重要，可以及早发现恶变倾象使之得到及时治疗。一般于清宫术后，每周查尿一次，至hCG转阴或浓缩尿转阴、放免降至正常值后，每2周或1个月查血或尿1次。随诊至三个月后，每月或每2个月查一次，半年或一年后，改为每半年至一年复查一次，随诊至少三年以上，甚至坚持10～15年以上。随诊过程中病人出现临床症状，应随时进行其他必要的检查。葡萄胎经治疗后最少应避孕1～2年，以免再次妊娠与恶变难以鉴别。 § 预防 1、 恶性葡萄胎高危患者预防性化疗或减少恶变发生。 2、由于恶性葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病，只要做好计划生育，落实避孕措施，减少妊娠次数就可免患葡萄胎，尤其是40岁以上妇女尽可能不再妊娠，因为高龄妊娠不仅恶性葡萄胎的发生率高，而且容易发生恶性变。 3、发生葡萄胎后要提防术后恶变。葡萄胎刮宫术后严密观察HCG的变化是提防恶变的最主要的措施。 4、刮宫术后12周以上，HCG持续高于正常水平，或曾一度降至正常水平后又迅速升高，在排除残余葡萄胎与再妊娠后，提示患者已处于恶性葡萄胎的早期阶段，应及时给予化疗。 5、预防葡萄胎术后恶性变，迄今尚无理想的办法，但对有恶变倾向的高危患者预防性化疗有可能减少恶变的发生。 6、年龄大于40岁、子宫明显大于经月份达到或超过5 个月大小、HCG值异常升高大于105IU/L及家庭偏远难以随访者，可采取预防性化疗。 7、预防性化疗应于刮宫前2~3天开始。对刮宫术中发现葡萄胎以小水泡为主，或病理检查发现滋养细胞高度增生，或伴有不典型增生者，或刮宫术后HCG下降到一定高值后，不再继续下降者，可采取选择性化疗，也有减少恶变的作用。 [1] |
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