| 词条 | 成年人腺脑垂体机能减退症 |
| 释义 | 腺脑垂体分泌生长激素泌乳素以外，还分泌促性腺激素，促甲状腺激素和促肾上腺皮质激素，生理状态下垂体激素受下丘脑相应的释放或抑制激素调节，也受其靶器官所分泌的激素来调节（又称负反馈）。由下丘脑、垂体病变引起的腺垂体功能减退症可以表现为单一的（部分性）或是所有的（完全性）靶器官机能减退，因而临床表现可由轻微的疲乏无力到严重的危象出现。 § 【发病机制】 正常人垂体约重0．5g，垂体前后叶各自有独立的血液供应，垂体前叶主要由颈内动脉的分支垂体上动脉所供给，垂体上动脉在垂体柄的根部形成动脉环，该环有许多分支进入下丘脑和正中隆突，同时也组成了垂体门脉系统的第一微血管丛，所以门脉系上接下丘脑正中隆突，下接垂体前叶。将下丘脑的神经内分泌物质递送到垂体前叶。妊娠中由于胎盘泌乳素、雌激素的刺激下垂体分泌较多泌乳素（PRL），垂体明显增生肥大，体积较孕前增长2～3倍。增生肥大的垂体受骨性限制，在急性缺血肿胀时极易损伤，又加垂体门脉血管无交叉重叠，缺血时不易建立侧支循环，因此凡影响垂体血供，破坏下丘脑神经内分泌中枢，垂体柄完整性以及占据垂体窝空间的病变均能引起本病。 （一）垂体，下丘脑附近肿瘤 如巨大的垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤，下丘脑、视交叉附近的胶质瘤、错钩瘤、松果体瘤等可压迫垂体正常组织、破坏垂体正常组织的血液供应，或干扰下丘脑释放或抑制激素的分泌而引起垂体机能减退。有垂体卒中引起的机能减退也不少见。Veldhuis等发现经手术证实垂体瘤合并卒中者垂体机能减退中，88％的病例有GH不足，66％有在适当刺激下肾上腺皮质激素分泌不足，42％甲状腺机能减退，85％性类固醇减少，58～76％分别有LH或FSH的减少，4例测定PRL者，2例有高PRL血症，2例PRL减少，而暂时性尿崩症仅4％，永久性尿崩症仅2％。 （二）手术、放疗、颅脑外伤 颅脑外伤时下丘脑出血梗死约42％，内囊周围出血约59％，垂体前叶梗死发生率约为16％，后叶出血发生率约34％。急性垂体前叶梗死往往与垂体柄创伤性破裂所致，因为长门静脉约供应90％垂体前叶细胞，而短门静脉仅供应与后叶相连的一部分前叶细胞，所以垂体柄手术切除约90％前叶被梗死。文献报道垂体手术加放疗5年内垂体功能减退发生率高达67．55％，一般认为过量深度X光〔＞55Gy（5500rad）〕可损伤垂体前叶功能，本病也可见于电离辐射10年后，可能由门脉血管炎所致。 近年来随着显微外科，立体定向外科技术的引进颅脑外科以及放疗中垂体正常组织受损的机会明显的降低，从而垂体机能减退症的发生率以及严重性也将明显改善。 （三）产后腺脑垂体坏死及萎缩 常发生于产后大出血（胎盘滞留，前置胎盘）或产褥热，引起垂体血管痉挛或弥漫性血管内凝血（DIC），使垂体门脉系统缺血而导致垂体坏死萎缩。发生于产后的垂体机能减退症又称席汉氏（sheean′s）综合征，美国每年发生率约1/100万，发展中国家发生率较高。也可发生于有大小血管病变的糖尿病病人或是妊娠期糖尿病患者，其他血管病变如结缔组织病，镰形细胞性贫血、海绵窦栓塞，颈动脉瘤可引起本病。 近年来用高分辨率CT在57例Sheehan综合征妇女的检查中发现有39％蝶鞍的容量小于正常，20％的妇女有空泡蝶鞍，提示垂体血供障碍的发生可能与局部介剖因素有关。 （四）感染或浸润性疾病 如结核，梅毒，真菌，化脓性细菌，病毒性脑炎和脑膜炎，结节病，组织细胞增多症，嗜酸性肉芽肿病，血色病，甚至转移性肿瘤（较常见的有乳癌和肺癌）浸犯到下丘脑和脑垂体前叶可引起此病。1962年首次报道了淋巴细胞性垂体炎已来已有近百例此类病例，此病好发于女性，女∶男约7∶1，尤其是妊娠中以及产后的青年女性，病因可能与自身免疫有关，可伴同其它自身免疫性疾病，如原发性甲状腺炎，肾上腺炎，萎缩性胃炎，淋巴细胞性甲状旁腺炎等。病变垂体肿大，伴淋巴细胞浸润，偶见淋巴滤泡形成，继而纤维化和萎缩等。 较罕见的家族性先天性垂体机能减退症，其特点是有新生儿低血糖，出生时矮小，鞍鼻，小外生殖器，完全性GH缺如，伴多种垂体前叶激素缺失，可伴视神经发育不全，下丘脑垂体发育异常等，有报道一家4兄弟先天性垂体机能减退伴中枢性尿崩，MRI检查出3例垂体前叶不发育，1例无垂体柄，3例垂体发育不全者有2例无垂体后叶，通常认为分二种，常染色体隐性遗传或X性相联型。 § 【临床表现】 本症的临床表现取决定于垂体各种促激素减退速度及相应靶腺萎缩的程度。由于生长激素和泌乳素是最易累及的激素，其次为促性腺激素，促甲状腺激素，而后是促肾上腺皮质激素。因此轻症仅表现为疲乏无力，体力衰退，胃纳减退，月经少，产后无奶等不易引人注意的症状，若干年后应激诱发危象而就诊。有报道患者于产后10～20年因昏迷抢救而确诊此病。严重者继产后大出血或产褥期感染可死于低血糖昏迷，休克，播散性血管内凝血。因原发疾病不同临床表现多变。本病的症状大致可归纳为下列四组。 （一）性腺机能减退症群 产后无乳，乳房萎缩，闭经等。性欲减退到消失，检查时见乳晕色淡、毛发稀少，男子胡须减少，腋毛，阴毛脱落，生殖器萎缩，男子睾丸可小如黄豆，女子宫体缩小，阴道粘膜萎缩，可伴阴道炎。此外有体力衰弱，易于疲乏，精神不振等虚弱症状。 （二）甲状腺机能减退症群 临床表现常较原发性甲状腺机能减退症轻，患者常诉畏寒，趋向肥胖，皮肤干燥而粗糙，较苍白，少光泽，少弹性，少汗等。出现典型的粘液性水肿者较少，可有纳差，便秘，精神抑郁，表情淡漠，记忆力减退，行动迟缓等。有时精神失常而有幻觉、妄想、木僵，甚至躁狂，或发生精神分裂症等，心电图示心率缓慢，低电压，心肌损害，T波平坦，倒置等表现。 （三）肾上腺皮质机能减退症群 早期或轻症患者的症状，往往不明显。较常见者，为极度疲乏，体力软弱。有时厌食，或恶心、呕吐，以致体重大减。患者的机体免疫力、防御和监护系统功能较差，故易得感染等。严重病例，时有发作性低血糖征群，对胰岛素非常敏感。皮肤因促肾上腺皮质激素的分泌减少而呈色泽变浅，脸容苍白及乳晕等处色素变淡，与原发性肾上腺皮质机能减退症中黑色素沉着增多迥然不同。 （四）腺脑垂体内或其附近肿瘤压迫症群 症状随被压迫的组织机能损伤情况而定。最常见而严重者，为头痛和视神经交叉受压引起的偏盲，有时可出现脑瘤引起的下丘脑综合征及颅内压增高的征群等。 根据上述征群，临床上又可分为下列四型：①混合型，最常见；②性机能减退型；亦常见；③继发性粘液性水肿型；④阵发性低血糖型，最少见，但最严重。 § 【实验检查】 可疑患者进行下丘脑、垂体与靶腺激素测定，以及有关生化效应，激发试验将有助于了解相应腺体的储备能力，有助于明确诊断和确定治疗方案。 （一）生长激素测定 有报导几乎80％～100％的病例生长激素储备能力是降低的。故此项检出对于轻型，部分性垂体机能减退者尤为重要。但正常人生长激素（GH）的分泌呈脉冲式，有昼夜节律，且受年龄，饥饿，运动等因素影响，故一次性测定血清GH水平并不能反映GH的储备能力。近年来认为24h尿GH测定优于一次性血清GH测定。胰岛素，精氨酸，L-多巴等激素试验有助于除外单一生长激素缺乏的可能（详见垂体性侏儒）。 （二）泌乳素测定 Sheehan综合征往往伴有产后无奶，血清泌乳素水平降低，而下丘脑-垂体病变泌乳素很少降低，反而是升高的，因而泌乳素的测定往往对病变的定位有帮助，而促甲状腺释放激素（TRH）兴奋试验对该病无特殊意义。 （三）促性腺激素的测定 对于生育年龄的妇女来说月经史是垂体-性腺轴的最好试验。由于促滤泡激素（FSH）和黄体生成激素（LH）都是脉冲式分泌的，所以单次测定并不能反映垂体的功能状态，也即有垂体机能减退症者，也可检测到正常水平的FSH和LH，如闭经妇女或是雌二醇（E2）水平低者，FSH和LH水平在正常或偏低，则提示垂体储备能力降低；男性患者如见睾酮（T）水平降低而FSH，LH在正常范围内同样是不适当的。 （四）促甲状腺激素的测定 与原发性甲状腺机能减退者的区别就在于此症在甲状腺激素水平降低下时，促甲状腺激素水平也是降低的，偶见TSH升高，是由于下丘脑和垂体病变产生仅有免疫活性而无（或少）生物活性的TSH。 （五）促肾上腺皮质激素的测定 清晨8时皮质醇水平低于正常时促肾上腺皮质激素（ACTH）水平仍在正常范围，或其昼夜节律消失（正常人晨8时最高，午夜2时最低，昼夜曲线呈"V"或"W"字型）均提示垂体储备能力降低。现较常用于垂体-肾上腺皮质轴功能检查有： 1．ACTH 兴奋试验 一次性静脉注射ACTH250u，注射前，注射后30′，60′取血清测定皮质醇浓度，正常人升高到20μg/dl（552nmol/L）或以上，本病患者反应降低或消失。但有过敏反应及水中毒危险。 2．甲吡酮（Metyropone）试验 此药可抑制肾上腺皮质中11β-羟化酶，使皮质醇合成减少，停留在11-去氧皮质醇阶段，通过负反馈对垂体分泌ACTH的抑制减弱，故正常人尿中17-羟皮质类固醇显著升高，可达服药前2倍以上。如无明显升高，则提示分泌ACTH的储备能力不足。现被直接测定ACTH昼夜曲线所取代（ACTH正常值为20～80pg／ml，晨8时空腹）。 3．胰岛素诱发的低血糖兴奋试验 静脉注射每公斤体重0．15u正规胰岛素，注射前，注射后30′，60′，90′分别测定血糖和皮质醇、生长激素，正常人在血糖降低到基值的50％以下时（绝对值在40mg/dl，2．2mmol/L），皮质醇应上升到20μg/dl（552nmol/L）或以上，GH上升到10ng/ml或以上。患者无此反应。因有严重低血糖的危险故当晨8时血清皮质醇低于5μg/dl（138nmol/L）时不需做此试验，有惊厥，心绞痛，精神失常和全身情况很差者不宜做此试验。 4．垂体后叶加压素试验 此激素可刺激垂体分泌ACTH，后者再兴奋肾上腺皮质产生糖类皮质激素。下午2时肌注加压素10u，分别于0′，30′，60′，120′采血测皮质醇，正常人于30′，或60′皮质醇达高峰，较基值升高5μg/dl以上，本症患者无反应。如甲吡酮试验无反应，加压素试验反应正常，提示原发病变在下丘脑，垂体功能减退为继发性。 此外，本病患者常呈正常细胞正常色素型贫血，少数患者为巨幼红细胞型，一般在300～400万／mm3之间，白细胞总数正常偏低，分类计数中、淋巴细胞及嗜酸粒细胞常可偏高。本病患者也可有再生障碍性贫血。 § 【病理说明】 随病因而异。产后大出血、休克等引起者，垂体前叶呈大片缺血性坏死，有时几乎扩展至全叶，仅前叶后上方，柄部，中部与后叶无累及，垂体动脉有血栓形成。产后10天内死亡者，此坏死区周围尚有一层大吞噬细胞群，其附近可见纤维蛋白性血栓。如产后一次或多次出血，则垂体显著缩小，坏死区发生纤维化，前叶上部仅剩少许较大的嗜伊红性细胞与少数嗜碱性细胞。大部实质细胞消失，疏松组织中仅有内皮细胞群集数处与单核细胞浸润。其他外周内分泌腺（靶腺）如性腺、甲状腺及肾上腺皮质亦可有不同程度的萎缩。生殖器官显著萎缩。其他内脏亦小于正常，心脏可呈褐色变性。 垂体前叶组织毁坏在50％以上时始出现临床表现；破坏75％时，症状明显；95％左右时，症状常较严重。 【诊断说明】 本病诊断，首先须确定腺体功能减退的证据，然后结合病史、症状、体征及放射异常等发现，推理垂体病理与病因。鉴别诊断方面，本症不易与神经性厌食鉴别，神经性厌食极度营养不良可伴性腺功能低下，低T3综合征，低血糖等，但饥饿时生长激素水平正常甚至高于正常。此外宜与原发性靶腺机能低下和其他慢性病引起的虚弱征群相鉴别。 § 【治疗说明】 积极防治产后大出血及产褥热等均可防止本病的发生。近年来，在积极推广妇幼卫生和围产期保健的基础上，发病率已显著下降。治疗方面，可分下列三点。 （一）一般治疗 皮质醇与甲状腺激素是生命中必需的激素，当促肾上腺皮质激素和促甲状腺激素不足时可危及生命。而促性腺激素不足不易引起人们的注意。此类激素不足时除引起不育和性功能减退外，雌激素不足会减少骨矿含量，导致骨质疏松，并增加冠状动脉疾患的危险性。雄激素不足使肌肉不发达、无力。生长激素不足可使成年人脂肪增多，血清胆固醇，甘油三酯浓度升高而增加心血管疾病的发生率。患者常虚弱无力，故膳食应富于能量，含高蛋白质，多维生素及适量钠、钾、钙、氯等电解质。平时注意生活作息制度，保持身心健康，尽量避免感染、过度劳累与精神激动等应激状态。替代治疗前禁用安眠药，若严重贫血，则可予输血或／和补充白蛋白等。 （二）替代疗法 可根据病情适量补充靶组织激素，如遇全垂体功能减退症宜先给皮质激素，后给甲状腺激素，以防诱发皮质功能减退症加重。方法如下： 1．肾上腺皮质激素替代常用醋酸氢化可的松25mg/日，并尽可能符合生理情况下皮质激素的昼夜曲线，故以清晨8点口服。如遇靶组织敏感性下降时剂量可加大到37．5mg/d，早上8点给25mg，下午2时给12．5mg。一般不需补充盐类皮质激素，因醛固酮不是ACTH依赖型激素。在感染，手术等应激状态下，肾上腺皮质激素剂量应适当增加。部分患者，有顽固性低血压时，可加用去氧皮质酮或醋酸脱氧皮质酮（DOCA）以升高血压，但过量会引起水肿。 2．甲状腺激素替代一般用甲状腺干制剂，它含有按生理比例的T4（甲状腺素）和T3（三碘甲状腺原氨酸），奏效快而强，为避免其心慌、出汗、失眠等副作用，可从小剂量开始，每日约15～30mg，甚至可以从每日7．5mg开始，逐渐增加至最适剂量，一般在60～120mg/d左右。并监护血清T3、T4浓度来调节剂量。此激素的替代应在皮质激素替代后给予。 3．性激素替代 生育年龄的妇女可用人工周期疗法，每晚口服乙酚0．25～0．5mg21天或乙炔雌二醇30μg/d，21天，也可用苯甲酸雌二醇1mg/次，肌肉注射，隔日1次，共10次。副作用有恶心，头晕、乏力，长期持续单用雌激素可增加子宫内膜癌的发生率。黄体酮10mg于服药第16天开始，5天，肌肉注射，一般在停药2～3天后见撤退性阴道流血，下一次周期疗法宜在"月经"第5天开始。氯芪酚胺50mg/片，是非甾体类雌激素受体拮抗剂，可使促性腺激素分泌增多，且有直接增加卵巢雌激素合成的作用，也可试用，每日50mg，连续5天，副作用有头痛、恶心，视力异常，腹胀痛，肝功能损害等。对轻型病例也可试用。人工合成的黄体生成激素释放激素LH-RH50～100μg/d，肌肉注射，日2次，连续5～7日，也是从"月经"第5天起。 男性激素可促进蛋白质合成，增强体力，常用丙酸睾丸酮，每次25mg，每周1～2次，肌肉注射。甲基睾丸素因有肝功能损害的副作用，不宜作为长程替代。女性病例也可应用雄激素作用较弱的蛋白同化激素，如苯丙酸诺龙，每次25mg，每周2～3次，肌肉注射。近年来还有长效的庚酸或癸酸的酯类制剂。 （三）危象处理 对于可疑病例慎用或禁用巴比妥类安眠药，氯丙嗪等中枢神经抑制药，胰岛素、降糖药，吗啡等麻醉剂。感染，应激时宜加大皮质激素剂量。危象可表现为低体温、低血糖、低血压、低血氧等，处理可给： 1．快速静脉注射50％葡萄糖溶液40～60ml后，继以静脉滴注10％葡萄糖生理盐水，每分钟20～40滴，不可骤停，以防继发性低血糖。 2．补液中需加氢化可的松，每日约300mg以上，或用地塞米松注射液作静脉或肌肉注射，亦可加入补液内滴入。 3．若有周围循环衰竭，感染者，治疗参见有关章节。 4．低温者，可用热水浴疗法，电热毯等将病人体温回升至35℃以上，并开始用小剂量甲状腺激素制剂。 5．高热者，用物理和化学降温法，并及时去除诱发因素。 6．水中毒者，可口服强的松10～25mg或可的松50～100mg/d，以每6小时用1次，氢化可的松50～200mg（地塞米松1～5mg），加入50％葡萄糖液40ml中，缓慢静脉注入。 § 【并发症】 重症患者常在产后大出血休克死亡或因重度感染而死亡；轻者可带病延年至一、二十年，但常处于虚弱状态。轻症患者，如能再度怀孕，则于妊娠后期，垂体机能有生理性亢进时，可一度好转，甚至完全恢复正常。但亦可因再度大出血而使病情加重或暴死等。早期轻症患者，经适当治疗后，可以享年如正常人。对于有继发性肾上腺皮质机能减退和本病的混合型病例，往往易发生下列并发症： 1．感染 2．垂体危象及昏迷 各种应激，如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、受寒、中暑、手术、外伤、麻醉、酗酒及各种镇静安眠药、降血糖药物反应等常可诱发垂体危象及昏迷。垂体危象，有高热型，体温高达40℃以上；低温型，体温在26～30℃之间，低血糖型、循环衰竭型、水中毒型、呼吸衰竭型等，有时呈混合型。临床表现为精神失常、谵妄、高热或低温、恶心、呕吐、低血糖症群、低体温、低血压、昏厥、昏迷和惊厥等症状 |
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