| 词条 | 急性间质性肾炎 |
| 释义 | § 病因 急性间质性肾炎 （一）药物 1、抗生素包括青霉素簇、利福平、磺胺、头孢霉素簇、氯霉素、红霉素、乙胺丁醇、异烟肼、对氨基水杨酸、多粘菌素B、四环素和万古霉素等。 2、非甾体抗炎药。 3、其他包括别嘌呤醇、安替比林、硫唑嘌呤、铋剂、巯甲基丙脯酸、酰胺咪嗪、甲氰咪胍、安妥明、金制剂、甲基多巴、苯茚二酮、去甲基麻黄素、丙磺舒、苯磺唑酮、磺胺类利尿剂和氨苯喋啶等。 （二）全身性感染包括布氏菌病、白喉、退伍军团菌病、链球菌感染、落矶山热、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒病、钩端螺旋体病、梅毒和弓形体虫病等。 （三）原发肾脏感染包括肾盂肾炎、肾结核和肾霉菌感染等。 （四）免疫性包括有抗肾小管基底膜抗体的和／或继发间质性肾炎的肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、移植肾急性排异和坏死性血管炎等。 § 病理 急性间质性肾炎的形态学特点是：间质单核细胞浸润（尤其是皮质部），嗜酸性粒细胞（尤其在药物引起者中）和少量嗜中性粒细胞也可以存在；炎症细胞可侵入小管壁，重症者可有区域性肾小管坏死；炎症可呈斑片状或弥漫性，其范围常与肾功能损害程度相关；间质常有水肿，急性期并无纤维化；除少数可有系膜增多外，肾小球常完好。目前研究证实，肾内浸润的单核细胞是T淋巴细胞，包括辅助／诱导细胞和抑制／细胞毒细胞都存在。这些观察提示T细胞介导的迟发超敏反应和细胞毒T淋巴细胞损伤作用都参与了本病的发病机理。在免疫荧光检查中可见部分病例间质和肾小管基底膜上有免疫球蛋白和补体沉积，在电镜下则为电子致密物，提示系免疫复合物。少数病人可见小管基底膜上有IgG和C3线状沉积，提示抗肾小管基底膜抗体也参与了本病的发病机理。[1] § 临床表现 临床表现 皮疹临床表现轻重不一。潜伏期2～44天，平均15天。常有发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛。80％病人有外周血嗜酸性粒细胞增高，但历时短暂。95％病人有血尿，其中约1／3为肉眼血尿；部分病人可有无菌性脓尿，少数病人可见嗜酸性粒细胞尿。蛋白尿量常为轻至中等量。20％～50％病人可出现少尿或无尿，可伴程度不等的氮质潴留，约1/3病人出现严重尿毒症症状。肾小管功能损害及其特点可见前述。系统性疾病以间质性肾炎为主要表现时，其基础疾病的临床和实验室证据也常可寻得。本组疾病临床诊断一般并不太困难，确定诊断则依靠肾活检。及时控制或祛除病因，病人可望在数周至数月内有程度不等的恢复。部分病人可残留永久性肾功能损害或演进成慢性间质性肾炎。有报导使用糖肾上腺皮质激素可缩短病程。若为急性肾功能衰竭，常需透析治疗。 （一）药物引起的急性间质性肾炎 1、青霉素簇阿莫西林、氨节青霉素、羧苄青霉素、二甲氧苯青霉素、乙氧萘青霉素、苯唑青霉素和青霉素G均可引起急性间质性肾炎。其中以二甲氧苯青霉素所致者报导最多，但各种青霉素也都可以引起急性间质性肾炎。潜伏期可为2天至数周，典型者为2周。儿童较成人多见，用药剂量与发生本病并无关系。常见有血尿，罕见有红细胞管型；蛋白尿常在非肾病综合征范围内；脓尿，尤其嗜酸性细胞尿，氮质血症、发热和皮疹亦很常见。血IgE水平常增高，肾性失钠、高氯性酸中毒伴高钾血症亦可发生。部分病人的发病与青霉素半抗原结合到肾小管基底膜，刺激抗肾小管基底膜抗体形成有关。及时停药可望肾功能有所恢复。部分重症病例需透析治疗，恢复期常需数周。有报导使用强的松1mg/（kg·d）1～2周，可加速恢复过程。2、磺胺类抗菌性磺胺药及利尿性磺胺药如噻嗪类、速尿、氯噻酮和醋氮酰胺等，均可引起急性间质性肾炎。合并用药，例如磺胺甲基异噁唑与甲氧苄氨嘧啶联合（即复方新诺明）和双氢氯噻嗪与氨苯蝶啶联合，与急性间质性肾炎的发病有密切关系。典型临床过程常在用药起始后几天内发生，就对已发生过磺胺致急性间质性肾炎者可在数小时内使症状重现。临床表现与青霉素簇引起者类似，常有脓尿、血尿、嗜酸性粒细胞增多和氮质血症，而皮疹少见，严重者需透析。停药后常可恢复，肾上腺皮质激素有助于恢复。对已有肾脏病患者，如肾病综合征时，应用磺胺类利尿剂时应注意药物所致的变态反应性症状体征，如嗜酸性粒细胞增多，和观察肾功能有无迅速地恶化，以警惕本病的发生。必要时可作肾活检证实。适时改用利尿酸钠等非磺胺类利尿剂不失为明智之举。 3、抗痨药常用抗痨药物，诸如利福平、异烟肼、乙胺丁醇和对氨基水杨酸等，均可引起急性间质性肾炎，但以利福平为最多见。间断使用，或停药后再次应用利福平，有时甚至是再使用，仅一个剂量，便可引起急性间质性肾炎。发热、寒颤、腰痛、无尿或少尿型急性肾功能衰竭为其典型表现。较特殊的是这种抗痨治疗下的急性肾功能衰竭常伴暂时性高钙血症，原因未明。停药后肾功能可恢复，但有时相当缓慢。糖肾上腺皮质激素对恢复并无帮助。 4、别嘌呤醇 别嘌呤醇所致急性间质性肾炎常在用药后3周左右发病。绝大多数病人可有表皮脱落性斑丘疹、发热、嗜酸性粒细胞增多和肾功能减退。急性肝功能损伤十分常见，约2/3病人有十分显著的转氨酶增高。死亡率可达20％，常死于严重的全身性过敏反应、败血症、消化道出血和急性肝功能或肾功能衰竭。发病机制未明，但显然与严重全身性过敏反应有关，因为绝大多数病例发生在常规剂量治疗时。许多病例原有肾功能不全，后者可使血别嘌呤醇及其代谢物浓度增高。因此，过敏原可为别嘌呤醇或其代谢物。约有半数病人有合并使用利尿剂的病史，此与本病的发生关系尚不清楚。治疗包括停药和有效的支持治疗，必要时予以透析。使用糖肾上腺皮质激素的报导不少，但其效果未能肯定。严格掌握用药指征，勿在无症状高尿酸血症和应用利尿剂后的高尿酸血症中使用本品，并在肾功能减退时减量应用等有预防意义。5、非甾体抗炎药本类药物也可引起慢性间质性肾炎等其他肾损害，为方便于叙述合并在此讨论。部分病人应用本类药物，尤其是消炎痛后出现急性肾小管坏死。由于前列腺素合成减少，在已有钠缺乏（如应用利尿剂）、有效循环血容量不足（如患有肾病综合征、心衰和肝硬化等）、老年人和原有肾脏疾病时，引起或加重肾灌注不足，引起急性肾功能不全。应用氨苯喋啶的病人则危险性尤为大。通常以少尿型急性肾衰伴低钠排泄分数和肾前性肾衰的一些临床特征为表现。停药后常迅即恢复，偶需透析治疗。急性间质性肾炎最常见由非诺洛芬引起，常伴大量蛋白尿，可呈肾病综合征，血尿和脓尿常见，皮疹、嗜酸性粒细胞增多及嗜酸性粒细胞尿却不常见。肾活检除显示典型急性间质性肾炎外，常伴肾小球上皮细胞足突融合。起病常在用药后数天到数月后。及时停药是必要的，但肾功能恢复甚缓慢，多常达数月，透析治疗常很需要。强的松1mg/（kg·d）短期治疗可能帮助恢复，但2周后肾功能无恢复征象时应及时停用。另有部分病例则可表现为伴肾小球肾炎的全身性血管炎或伴慢性间质性肾炎的肾乳头坏死等状。此外，本类药物可引起钠水潴留，对原有心衰或高血压者可加重损害。由于本类药物抑制前列腺素合成，故可引起低肾素低醛固酮血症，诱发高血钾和代谢性酸中毒，后者在原有肾功能不全、缺钠和使用保钾利尿剂时尤易发生。 （二）感染引起的急性间质性肾炎溶血性链球菌1、全身性感染引起的急性间质性肾炎全身性细菌、病毒、立克次体、支原体和寄生虫感染均可引起急性间质性肾炎。其中以β溶血性链球菌A族感染最为常见，尤其在儿童中。本组疾病的确切发病机制尚不明确，可能的机制是致病病原体相关的抗原在肾间质内沉积，引发了体液介导的和／或细胞介导的免疫反应，进而引起急性间质性肾炎。患全身感染的病人常接受各种药物治疗，因此药物引起急性间质性肾炎的各种因素也常混杂于其间，使临床表现更趋多样化。本组疾病经积极控制原发疾病和适当的支持治疗处理后，肾功能常可恢复，预后较好。 2、原发于肾脏的感染引起的急性间质性肾炎主要是肾盂肾炎（包括真菌感染）和结核。本组疾病罕见引发急性功能衰竭，治疗后常残留瘢痕。 （三）免疫性疾患引起的急性间质性肾炎许多全身性免疫性疾患可有急性间质性肾炎。肾小球肾炎通常也有急性或慢性间质性肾炎，只是与肾小球损害相比相对轻微而矣，其中部分疾病，还可有抗肾小管基底膜抗体存在。移植肾排异，更是以急性或慢性间质性肾炎为特征。系统性红斑狼疮性肾炎中部分病例可以间质性肾炎为特征，即所谓小管-间质型。坏死性血管炎肾损害常有局灶节段性肾小球肾炎表现，但某些病例也可表现为急性间质性肾炎，尤其是韦格内肉芽肿。（四）其他引起急性间质性肾炎的情况如结节病，常可引起急性肉芽肿性间质性肾炎，但也可引起慢性间质性肾炎（常伴高钙血症和高钙尿症）和肾小球肾炎。此外有少量报导显示使用重组白细胞干扰素治疗也可引起急性间质性肾炎。 （五）特发性急性间质性肾炎本组疾病是指未能确定病因的急性间质性肾炎。尽管病因不明，然其急性间质性肾炎常具有典型的临床、组织学和／或免疫学（如抗肾小管基底膜抗体等）证据。无明显病因的肉芽肿性间质性肾炎也属本组疾病。本组疾病的临床表现与病程亦颇多样，部分可自发恢复，部分对糖皮质激素治疗有良好反应，部分则进展成肾功能衰竭。 § 诊断 急性间质性肾炎的典型病例常有： 1、近期用药史； 2、全身过敏表现； 3、尿化验异常； 4、肾小管及肾球功能损害。 一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。 § 治疗 免疫抑制治疗 泼尼松 （一）停用致敏药物去除过敏原后，多数轻症急性间质性肾炎即可逐渐自行缓解。 （二）免疫抑制治疗重症病例宜服用糖皮质激素如泼尼松每日30--40mg，病情好转后逐渐减量，共服用2-3个月，能够加快疾病缓解。激素的使用指征为: 1、停用药物后肾功能恢复延迟； 2、肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成； 3、肾功能急剧恶化； 4、严重肾衰透析治疗。为冲击疗法或口服。很少需并用细胞毒药物。 （三）透析治疗急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗 急性间质性肾炎的预后较好，大多数为可逆性，少数病人可遗留肾损害，并发展为终末期肾衰。其预后主要与疾病的严重程度、肾功能状况、肾间质浸润的程度、急性肾衰的持续时间和年龄等有关。[2][3] |
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