| 词条 | 急性肾小球肾炎 |
| 释义 | § 流行病学 急性肾小球肾炎在西方发达国家，急性肾小球肾炎的发病率占全部肾小球疾病的10%～15%且在逐渐降低但在卫生条件较差的非洲及某些亚洲国家，该病却是原发性肾脏疾病较常见的组织学类型。我国北方病人约70%以上发生于呼吸道链球菌感染后，以春、冬季多见；南方多于夏季患脓疱病之后发生。①年龄：任何年龄段都可发病，2～12岁的儿童最常见。年龄小于2岁的患者罕见(＜5%)，40岁以上亦较少，5%～10%。②性别：男性发病率与女性之比2∶1③遗传：人类白细胞抗原(HLA)与急性链球菌感染后肾小球肾炎之间的联系至今仍无定论。研究表明，仅DR4常见于一些无血缘关系的该病患者。据报道DR1与该病有关，而有Bw48和DRw8的人对本病相对不易感。 病因 急性肾小球肾炎常于感染后发病。其最常见的致病菌为β溶血性链球菌偶见于葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌及原虫类如疟原虫、血吸虫和病毒。临床上以急性链球菌感染后肾小球肾炎最为常见。AGN常见于咽部或皮肤A组β溶血性链球菌感染后1～3周出现，极少继发于其他感染(如葡萄球菌、肺炎球菌、C组链球菌病毒或寄生虫)。 § 发病机制 急性肾小球肾炎AGN确切发病机制尚不清楚，已知在急性期为免疫复合物疾病并以抗链球菌抗原的抗体形成及补体免疫复合物覆盖肾脏为标志。AGN仅发生于A组β溶血性链球菌感染后，后者称为致肾炎菌株，典型致肾炎菌株抗体针对其细胞壁鶒的抗原M型1、2、412、18、25、49、55、57、60。AGN被认为是由免疫介导的免疫复合物性疾病其证据有三：①前驱链球菌感染后的潜伏期相当于首次感染后机体产生免疫的时间；②疾病早期循环免疫复合物阳性血清补体下降；③免疫荧光IgG、C3呈颗粒样在肾小球系膜区及毛细血管襻沉积。但如何引起进行性肾损害及最终肾小球硬化的机制尚未清楚。 研究表明，各型增生性肾小球肾炎均有明显的肾小球及间质炎症细胞浸润，而非增生型肾小球肾炎则仅有极少量的炎性细胞聚集。在增生性肾小球肾炎中，肾小球内单核细胞及T淋巴细胞浸润明显增多，这与蛋白尿的严重程度有关。 肾小球免疫沉积物能激活补体系统补体在炎性细胞介导下，参与了引起肾炎的免疫反应并且，补体系统的致病特性中显然还包含细胞非依赖性机制。例如，C3a、C5a及过敏毒素的产生导致组胺释放致使毛细血管的通透性增高。补体的终末成分C5b-C9复合体(膜攻击复合体)则对肾小球毛细血管基底膜有直接作用。C3a-C5a成分的非溶解效应能刺激血小板分泌血清素(5-羟色胺)和血栓素B；刺激巨噬细胞分泌磷脂和花生四烯急性肾小球肾炎 酸；刺激系膜细胞分泌前列腺素、蛋白水解酶、磷脂酶和氧自由基等构成炎症介质。这些炎症介质均可引起肾小球的炎症性病变。 近期的证据支持下述观点：一种或多种与肾小球结构具有亲和力的链球菌抗原，在链球菌感染的早期植入肾小球内接着10～14天后宿主免疫反应产生的抗体与抗原结合导致疾病的发生。最可能的候选抗原包括：内链球菌肾病株相关蛋白(其抑制链激酶活性)和肾炎结合蛋白(致热型外毒素B的前体)。虽然循环免疫复合物的浓度与疾病的严重程度不相关，但其在最初的原位免疫复合物形成，大量肾小球内免疫沉积的发生，以及肾小球基底膜通透性的改变中可能起作用。 § 临床表现 急性肾小球肾炎本病的临床表现轻重不一，轻型可为亚临床型，临床症状不明显，重者可为急性肾衰竭严重程度差别很大。病人大多有前驱感染史，上呼吸道链球菌感染后潜伏期为1～2周，皮肤链球菌感染者潜伏期为3～4周。轻者可无明显感染史仅抗链球菌溶血素“O”滴度升高，而肾炎的程度也不取决于前驱感染的严重程度。典型症状为前驱感染后经1～3周无症状潜伏期而急性起病表现为急性肾炎综合征主要有血尿蛋白尿、水肿、少尿、高血压及肾功能减退。 1.血尿 常为起病的第1个症状，几乎所有病人均有血尿，40%为肉眼血尿。尿色呈均匀棕色、混浊或呈洗肉水样，但无血凝块酸性尿中可呈酱油样棕褐色，持续1～2周，镜下血尿可持续1～6个月，少数病例可持续半年或更久，但绝大多数均痊愈。 2.蛋白尿 几乎全部患者均有程度不同的蛋白尿但多数低于3.0g/d少数超过3.5g/d，常为非选择性蛋白尿部分患者就诊时尿蛋白已转至微量。 3.水肿 常为起病早期症状，轻者为晨起眼睑水肿呈所谓“肾炎面容”严重时可延及全身，稍有可凹性少数可出现肾病综合征，若水肿持续发展，常提示预后不良。 4.高血压 70%～80%患者出现高血压，多为轻、中度的血压增高，偶可见严重的高血压。一般恢复较迅速，高血压与水肿的程度常平行一致并且随利尿消肿而恢复正常。若血压持续升高2周以上且无下降趋势者，表明肾脏病变较严重。 5.少尿 多数患者起病时尿量减少(＜500ml/d)，且伴一过性氮质血症，2周后尿量渐增，肾功能恢复。 6.肾功能减退 极少数由少尿发展成无尿，尿素氮及血肌酐轻度升高，若尿素氮≥21.4mmol/L(60mg/L)，肌酐≥352μmol/L(4.0mg/L)，应警惕发生急性肾衰。 7.全身表现 患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐头晕、头痛，偶与风湿热并存。最轻的亚临床型患者，仅出现镜下血尿，甚或尿检也正常仅血C3呈规律性改变，急性期明显下降，6～8周恢复。肾活检有典型病理改变。 § 并发症 急性肾小球肾炎1.严重的循环充血和心力衰竭 由于水钠潴留，临床上可出现水负荷过度征象，如重度水肿、循环充血、心力衰竭、直至肺水肿。主要表现为呼吸短促，不能平卧，胸闷及咳嗽肺底湿啰音，心界扩大，肝大，心率加快奔马律等。早期出现的循环充血征象，一般于1～2周内随利尿作用得到相应的缓解。 2.高血压脑病 国内报道发生率5%～10%，一般血压超过18.7/12kPa，同时伴有视力障碍惊厥、昏迷三项症状之一者即可诊断。常表现为剧烈头昏、呕吐、嗜睡、神志不清、黑朦，严重者有阵发性惊厥及昏迷。眼底检查常见视网膜小动脉痉挛出血渗出和视盘水肿。 3.急性肾功能衰竭 发生率为1%～2%，表现为少尿或无尿，血尿素氮增高，不同程度的高钾血症及代谢性酸中毒等尿毒症改变。 § 诊断 急性肾小球肾炎具有典型临床症状的急性肾炎不难诊断。其主要诊断依据为： 1.病前有明显链球菌感染史 临床出现典型的血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征 2.链球菌培养及血清学检查 咽部或皮肤脓痂分泌物培养示A族溶血性链球菌阳性，血清补体下降,血清ASO增高，即可确诊本病。临床表现不典型者，需根据尿液检查及血清补体动态改变作出诊断。因90%急性链球菌感染后肾小球肾炎均有低补体血症，所以，血清补体测定可作为评价急性肾炎的第一线检测。 § 鉴别诊断 急性肾小球肾炎1.全身感染性发热疾病 各种感染引起发热时，肾血流量及肾小球通透性可增加，也可出现一过性蛋白尿，此种改变于高热感染的早期发生，退热后尿液即恢复正常，无急性肾炎综合征的其他症状。 2.以急性肾炎综合征为表现的多种原发性肾小球疾病。 (1)系膜毛细血管性肾炎：起病过程与本病相似，但低补体血症持续时间较长，且此病无自愈倾向，大量蛋白尿与持续低补体血症是本病特点肾活检可明确鉴别诊断。 (2)急进性肾炎：起病与急性肾炎相似，但症状更重，多呈进行性少尿、无尿、病情急骤发展，很快出现肾功衰竭，肾活检可及时确诊并与本病相鉴别。 (3)IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后1～3天内出现血尿，或伴蛋白尿，血清补体正常，血IgA水平可升高，病情易反复发作。 3.慢性肾小球肾炎急性发作 此类患者既往常有肾脏病和类似发作史，感染后迅速发病，无潜伏期，多伴有贫血、持续高血压及肾功能不全。B超检查示两肾脏缩小。 4.全身系统性疾病 系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎可出现急性肾炎综合征，这两种疾病多有明显的皮肤病损和关节酸痛等关节炎症状，前者血中狼疮细胞及抗DNA抗体阳性，后者束臂试验阳性。只要详细询问病史并进行相关检查，即可作出正确诊断。 § 治疗 本病是一种自限性疾病目前尚缺乏特效疗法虽然预后较差但非不治之症。现有许多药物可用于治疗本病，但疗效尚有争议。休息和对症治疗对临床痊愈至关重要。急性期主要是预防和治疗水钠潴留，控制循环血容量保持水和电解质平衡，以减轻症状，防治严重并发症(心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生，去除加重肾脏病变的因素，促进肾脏功能的修复。 § 预后 食疗AGN现认为有自限性，20世纪初急性肾炎死于急性期合并症者为5%～10%如心力衰竭、高血压脑病及高血钾或继发感染。而近年来死亡率明显下降，因治疗的进展及血液净化的使用，使大部分并发症可有效控制，现少尿肾衰竭约占1%，且多见于老年人。而如果AGN急性期尿少高血压和氮质血症不能有效控制者，仍可出现不可逆性肾功能损害。但有大量蛋白尿致NS病人，持续血中纤维蛋白复合物增高及尿FDP增高及肾脏病理改变呈肾小球内上皮细胞增生明显的患者，如能给予恰当、及时治疗及透析治疗时，则几乎全部病人均能自愈存活。本病轻型少儿病人多预后良好，成年人预后较差但总体预后较好，老年人预后不好，常合并肾病综合征、高血压及肾功能损害。病理方面广泛大量新月体形成，荧光呈花环状者预后差镜下有不典型驼峰改变的病人预后差。 § 预防 积极预防链球菌感染，可使本病发病率明显下降应做好呼吸道隔离，防止猩红热化脓性扁桃体炎传播；保持皮肤清洁，预防脓疱病。一旦发生链球菌感染应及早给予有效抗生素治疗临床上充分的青霉素治疗，即可阻止肾炎菌株的流行对降低肾炎发病率有明显预防作用。 § 治疗偏方 偏方一： 【辨证】风热侵袭，肺肾气化失职，水液潴留。 【治法】清热利水。 【方名】四苓散合五皮饮方加减。 【组成】茯苓12克，猪苓10克，泽泻10克，白术12克，陈皮10克，大腹皮12克，车前子12克（包），益母草10克。 【用法】水煎服，每日1剂，日服3次。食疗 偏方二： 【辨证】风邪犯肺，三焦气滞，肺失清宣，水气泛溢，郁热内闭。 【治法】宣肺利水，清热化气。 【方名】滋肾丸汤剂加味方。 【组成】防风12克，麻黄6克，杏仁12克，甘草3克，生石膏30克（先煎），知母30克，黄柏9克，五加皮10克，连翘12克，鲜白茅根35克，车前子9克，生肉桂3克。 【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。 § 参考资料 [1] 火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d1_d4/41541/lab.html [1] 中医肾病康复网 http://www.cnshenbing120.cn/sxqsy/ |
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