| 词条 | 大肠癌 |
| 释义 | § 概述 大肠癌 大肠癌，自大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌。是最常见的消化道恶性肿瘤之一。大多发生于40岁以上，男性患者约为女性的两倍，根据肿瘤发生的部位，可分为直肠癌和结肠癌。临床常见血便或粘液脓血便，大便形状或习惯发生改变，腹痛，腹部包块等。根据其发生部位不同，其临床表现常各有其特殊性，大肠癌具有起病隐匿，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，远期疗效优于其他消化道恶性肿瘤，预后相对较好；但大肠癌发病率高并有连年上升趋势。[1] 大肠癌的高发性 全球每年新发大肠癌病人高达93万，在我国每年新发病例高达13-16万人，在消化道肿瘤中大肠癌的发病率仅次于胃癌；在我国目前大肠癌患病率已经高达46.8/10万；大肠癌已经成为中国三大癌症之一，其发病率正以4.2% 的速度螺旋递增，远超2%的国际水平；我国大肠癌发病还有一个明显的特点：发病年龄以40－60岁之间居多，平均发病年龄为48.3岁，比西方人足足早了10-15年，在我国青年患者比欧美更为多见，30岁以下的大肠癌患者并不少见。 大肠癌的严重性 肠癌术后生活质量明显下降，包括：性功能、排泄功能下降，心理障碍增加、社交活动减少；大肠癌如此多见，但是大部分患者发现时已是晚期，失去了最佳的治疗时机，导致大肠癌患者确诊后5年生存率很低；在我国每5分钟就有1人死于大肠癌。 早期自我筛查，可防可治 大肠癌并非不可防治，实际上大肠癌是最易自我筛查的病症，如能早期发现也是最能治愈的病症。大肠癌生长很慢，潜伏期较长，93%的大肠癌来源于腺瘤（一种癌前病变），从腺瘤发展到癌需5~7年；美国研究表明，每年进行便隐血检测，可使大肠癌死亡率降低33%。 虽然大肠癌可防可治，但是在我国实际上超过80%患者确诊时已发展到中晚期，早期诊断率仅10-15%；国内调查显示，早期大肠癌术后存活率达90-95% 以上，而晚期则只有5%。 § 诱发病因 大肠癌和其他恶性肿瘤一样，病因尚未明确，可能和下列因素有关。 1、环境因素 经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。 2、遗传因素 国内外均有"大肠癌家庭性"的报道，大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。有些大肠腺瘤，如多发性家庭性腺瘤病，是一种常染色体显性遗传性疾病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10岁以后均有患大肠癌的可能。最近有学者对肿瘤抑制基因与大肠癌发生关系进行研究发现：大肠癌的易感性与发病机制均与遗传因素有关。 3、大肠腺瘤 根据各地的尸检材料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌颇为一致。有人统计，具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。 4、慢性大肠炎症 据报道，肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关系，一般认为，由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如溃疡性结肠炎，约有3%~5%癌变。 中医认为大肠癌发病与肠胃虚寒、饮食不节、外邪内侵等有关。 5、饮食因素 6、种族因素 § 主要症状 大肠癌 1、便血。大肠癌早期病变仅限于粘膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。肿瘤体积小的时候，由于粘膜尚完整，一般不会出现出血，随着体积的增大，由于炎症、血运障碍、机械刺激等原因，粘膜发生糜烂、溃疡，甚至肿瘤破溃而发生出血。当少量出血时，肉眼不易察觉，而粪便镜检可发现红细胞，大便潜血试验呈阳性。出血量较大时，可出现肉眼血便。 2、粘液便和脓血便。 3、排便习惯改变。主要表现为大便次数的增多，每日数次至十数次，多者甚至每日数十次，每次仅排少量的血液及粘液便，多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。大便常变细、变形，甚至有排便困难及便闭。 4、腹痛和腹胀。大肠肛门癌患者常出现的临床表现还有腹痛与腹胀。其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛的性质可分为隐痛、钝痛与绞痛。 § 病理 大肠癌的大体分型 1、早期大肠癌 癌肿限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期大肠癌，一般无淋巴结转移，但其中癌肿浸润至粘膜下层者，有5%~10%病例出现局部淋巴结转移，根据肉眼观察早期大肠癌分为3型。 （1）息肉隆起型：外观可见有局部隆起的粘膜，有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况。此型多为粘膜内癌。 大肠癌的大体分型 （2）扁平隆起型：粘膜略厚，近乎正常，表面不突起，或轻微隆起，似硬币样。 （3）扁平隆起伴溃疡；如小盘状，边缘隆起而中心凹陷。仅见于粘膜下层癌。 2、晚期大肠癌 系指癌组织侵犯在粘膜层以下，直至浆膜层者。肉眼观察分为3类。 （1）肿块型：主要向腔内生长，呈球状或半球状，表现有多数小溃疡，易出血。此型浸润性小，淋巴转移发生较迟，预后较好。 （2）溃疡型：初起为扁平状肿块，以后中央部坏死，形成大溃疡，边缘外翻呈蝶形，表面易出血、感染。 （3）浸润型：癌组织主要沿肠壁浸润生长，有明显纤维组织反应，引起肠管狭窄和肠梗阻，淋巴转移较早，预后较差。 大肠癌的组织学分型 一般分为腺癌、粘液癌及未分化癌。 1、腺癌 癌细胞排列呈腺管状或腺泡状。根据其分化程度，按Broder法分为Ⅰ~Ⅳ级，即低度恶性（高分化）、中等恶性（中分化）、高度恶性（低分化）和未分化癌。本型较多见。 2、粘液癌 癌细胞分泌较多粘液，粘液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘，细胞内粘液多者预后差。 3、未分化癌 癌细胞较小，呈圆形或不规则形，呈不整齐的片状排列，浸润明显，易侵入小血管及淋巴管，预后差。 扩散与转移 1、直接浸润 大肠癌的直接蔓延系循肠壁内淋巴管纵轴的垂直方向发展，即沿着肠管周径及向深层浸润，平行肠管长轴方向的扩散较少，因此，很少超越肿瘤上、下缘2~3cm以外。有人观察236例结肠癌病理标本，肠壁由浸润超越肿瘤上、下4cm以外的仅0.5%。直接蔓延可以突破浆膜层而侵入邻近器官如肝、胆、膀胱、子宫、阴道等。或造成腹腔内种植性播散。 2、种植播散常见的种植方式有以下3种情况。 （1）腹腔种植：癌细胞侵犯至浆膜外时，可以脱落至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散。腹腔种植转移是一个复杂的生物过程，好发部位有大网膜、肠系膜、膀胱直肠凹、子宫直肠凹等，以盆腔道格拉斯窝（直肠子宫陷凹）附近较为常见；可以在阴道触诊时及硬结，也可以广泛种植于腹腔内，形成癌性腹膜炎。 （2）肠腔种植：大肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，在粘膜完整时，癌细胞不会种植生长，但若肠粘膜有损伤，则可在破损处发生种植，这也可能是大肠癌常有多发病灶的原因之一。 （3）医源种植：多在手术过程中，种植于吻合口和腹壁切口。在手术时应采取防范措施，加以避免。 3、淋巴转移 近年来对于大肠粘膜的超微结构研究确认，大肠粘膜内无淋巴管存在。因此，大肠的粘膜内癌无淋巴结转移的可能，但如病变浸润到粘膜肌层以下，则有淋巴结转移的可能。郑芝田指出：淋巴结转移多在肠壁受到侵后开始转移，手术时已有区域淋巴结转移者可达30%~68%。其转移途径是一般先转移到沿边缘动脉与结肠平行的淋巴结，再沿供应病变肠段的肠系膜血管到血管蒂起始部的淋巴结，此种先沿肠管平行方向走行，再沿系膜血管走向中枢的淋巴结转移途径，是结肠癌的特征。少数情况下，亦可不依次序而呈跳跃式转移；尤其引流区的淋巴结有转移而阻塞后，也可发生逆行性转移入病灶的近侧或远侧淋巴结。有人统计在已有肠系膜淋巴结转移时，距结肠近侧或远侧7cm处结肠属淋巴结尚有10%的转移率。但直肠癌则不然，其淋巴引流出直肠壁后，立即沿直肠上血管走行，发生逆转性转移的现象非常少见，有人观察489例直肠癌标本，仅1.7%有逆转移；直肠癌淋巴结转移发生率及转移程度，比结肠癌严重。 4、血行转移 多在侵犯小静脉后沿门静脉转移至肝内。大肠癌诊断时已有10%～15%的病例转移至肝内，尸检则有2/3转移至肝，也可先经Baston椎旁静脉丛而首先出现肺转移，其他脏器如骨、胸、肾、卵巢、皮肤均可发生转移。如形成梗阻或手术挤压时，易造成血行转移。距肛门缘6cm以下的直肠癌血行转移率最高，可达40%～50%；其次为上段直肠癌，约在20%以上。结肠癌的血行转移率不足10%。 大肠癌的多中心生长 大肠癌绝大部分为单个，少数病例同时或先后有1个以上的癌肿发生，其多发倾向仅次于皮肤和乳腺。癌数目可达2～5个之多，多中心癌的绝大多数（82%）为2个癌灶。多中心癌的诊断标准是：①癌灶分散，有正常肠壁间隔，有人报道相距6～10cm的有35%，相距2cm以内的有16%；②相距较近的癌必须是除外粘膜下播散转移及术手复发者。异时性多发癌，相距时间多在2～6年之间，但亦可有发生在20年以后的病例，必须与前次手术复发相区别。高危人群 1) 年龄：随着年龄的增加，各种致病因素对大肠黏膜刺激的时间也随之增长，大多数患者在50岁以后发病； 2) 家族史：如果某人的一级家属，比如说父母，得过结直肠癌的，他在一生中患此病危险性比普通人群要高8倍。大约1/4的新发患者有结直肠癌的家族史； 3) 结肠炎性疾病史：某些结肠疾病如克罗恩病或溃疡性结肠炎可能增加结直肠癌的发病机会。他们结肠癌的危险性是常人的30倍； 4) 大肠息肉史：大部分结直肠癌是从小的癌前病变发展而来，它们被称为息肉。其中绒毛样腺瘤息肉更容易发展成癌，恶变的机会约为25%；管状腺瘤样息肉恶变率为1-5%； 5) 基因背景：家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性大畅癌等都是由于相应的基因发生突变导致的，这类患者不仅发病几率明显增加，并且发病年龄更小。 § 诊断方法 大肠癌直肠肛门指捡 肛指检查简单易行，直肠指检目前仍是直肠癌手术前一系列检查中最基本和最重要的检查方法。 实验室检查 1、大便隐血试验：此方法简便易行，是大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为普查筛选手段，或可提供早期诊断的线索。 2、血红蛋白检查：凡原因不明的贫血，血红蛋白低于100g/L者应建议作钡剂灌肠检查或纤维结肠镜检查。 3、血清癌胚抗原（CEA）检查：CEA检查不具有特异性的诊断价值，因此不适合作为普查或早期诊断，但对估计预后、监察疗效和复发方面具有一定帮助。 内镜检查 凡有便血或大便习惯改变、经直肠指检无异常发现者，应常规进行乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。内镜检查能在直视下观察病灶情况，并能取活检作病理学诊断。 纤维结肠镜检查就目前而言是对大肠内病变诊断最有效、最安全、最可靠的检查方法，绝大部分早期大肠癌可由内镜检查发现。 双重对比造影 传统的钡剂灌肠X线检查对早期癌和大肠腺瘤显示常有困难，而气钡双重对比造影技术已大大提高了早期大肠癌和小腺瘤的发现率和诊断准确卒，目前已成为放射科常规检查。 CT不能作为早期诊断的方法，但CT对结肠癌的分期有重要意义，尤其对于估计不能直接手术，而在应用外放射或局部腔内放疗后有可能被手术切除的病人更有价值。CT对晚期直肠癌和复发性直肠癌的手术估计有较大意义，可以直接观察到肿瘤侵犯骨盆肌肉（提肛肌、闭孔内肌、尾骨肌、梨状肌、臀肌）膀胱和前列腺。手术后3个月时可作盆腔CT检查，作为基础片，以便于随访时对照用。手术后2～3年内应每隔6～8个月作一次CT检查，或当CEA升高时复查CT。此外，CT对复发性直肠癌应用放疗可提供正确的定位，并确定适当的靶体积。 超声显象检查 直肠内超声显象检查是以探测直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸润程度为目的的一种新的诊断方法，于1983年起开始应用于临床。直肠内超声显象检查能正确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小。 磁共振检查 有研究者称对直肠癌的外侵，磁共振检查（MRI）较CT更有意义。但目前磁共振还有不少技术问题需要完善，对磁共振所提供的图象认识也需进一步深化，同时与腔内超声显象相比，磁共振检查费用昂贵也是其广泛应用的障碍。[2] § 治疗方法 1、手术治疗法。手术治疗法是大肠癌的重要治疗方法，一般早期发现大肠癌最好采取切除癌肿的方式进行治疗。如果是有广泛癌转移者，病变肠段已不能切除的话，应进行造瘘或捷径等姑息手术。 2、放射治疗法。专家指出，放射治疗法也是治疗大肠癌的治疗方法之一，通常最为手术治疗后的一种辅助手段，以减少肿瘤复发的机率。 3、化学药物治疗。专家表示，化学药物治疗也是大肠癌的治疗方法之一，主要是为手术过的病人做治疗。在大肠癌根治术后，仍有约50%病例复发和转移，主要是手术前未能发现隐匿转移灶或术中未能将病灶完全切除。在剖腹手术前，先进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散，杀伤和消灭癌细胞。 4、CLS生物细胞疗法。CLS生物免疫治疗是治疗大肠癌的新方法，具有不伤身体、无痛、无需住院等优点，减轻患者放疗毒副作用的同时，还能提高患者自身的免疫与生活质量，并适用于所有的肿瘤疾病。专家指出，该生物治疗技术已正式运用于临床，目前我院已开展生物免疫治疗项目，使更多的病人有机会去接受此项治疗。[3] § 大肠癌的特性 大肠癌会遗传吗 随着流行病学研究的深入，大肠癌与遗传相关的证据越来越多。人们发现在一些人群及家庭中，存在着所谓的癌家庭或大肠癌的家族聚集性。随着肿瘤细胞分子生物学研究的进展，逐渐证实在这些家庭成员中存在有一种癌倾向性－－抑癌基因杂合性的丢失。这种现象使得这些特定人群的机体细胞要比其他人更加容易在致癌因素和促癌因素的多重作用下发生癌变。尽管对遗传基因的研究目前已取得了很大进展，但更多的研究表明大肠癌是一种多原因、多阶段和多次突变所致的多因子疾病，绝不仅仅是某单一内在因素（如遗传基因缺陷等）或单一外在因素（如致癌环境等）单独引起，而是多种因素交替、交互作用的结果。应当说遗传因素与致癌因素、促癌因素的多重作用才最终形成了癌变。 大肠癌会传染吗 到目前为止，虽然癌症的根本原因还未完全弄清楚，但经过许多学者的研究和实验观察，认为大肠癌细胞没有传染性，也就是大肠癌不会传染，不是一种传染病。有人曾将一个健康的小鼠与一群患癌的小鼠放在一起饲养，经过很长的时间，并没有发现这个健康小鼠染上癌症。人类也一样，在肿瘤医院里，没有发现过同住一间病房的癌症患者有互相传染的现象。在医院里与患者密切接触的医生、护士、护工，也没有听说过被传染了癌症。事实上，曾有人作过调查：从事肿瘤防治的医务人员和研究人员，他们的癌症发生率，也不比同地区的人群高。还有长期生活在一起的夫妇，其中一人得了癌症之后，还朝夕相处，也没有互相传染的现象。到于癌细胞的接种问题，在实验室，将同种动物的癌症活细胞接种在同种动物或无胸腺裸鼠体内，可以得到同样的动物癌瘤标本。但是在人类，还没有直接接种成功的例子，有人曾在“自愿者”身上接种癌瘤活细胞，试图取得同样癌瘤标本，均未成功。这是因为人体本身对外来组织具有排斥的功能，不同人体的部瘤细胞是不能接种成功的。因此，对于外科医生或手术室护士在进行癌瘤手术时误伤了皮肤，害怕癌细胞接种传染，或在密切接触患者时害怕直接接触传染的顾虑都是没有必要的。对于患者的饮食和排泄处的处理，从卫生学的角度出发，采取一些消毒和隔离措施，以预防其他传染病的发生，也是有好处的。但是，这里需要指出的是，有些有致癌作用的病毒具有传染性，如引起肝癌的乙肝病毒、引起胃癌的幽门螺杆菌、引起鼻咽癌的EB病毒等。幽门螺杆菌感染引起的胃炎、胃溃疡以及乙肝等日久也可能发生癌变，因此，对乙肝病毒和幽门螺杆菌还是当严加防范的。 大肠癌是不治之症吗 随着人们生活水平的提高，大肠癌的发病率也越来越高。据不完全统计，2005年，大肠癌已成为发病率第二位的恶性肿瘤，这对任何人和家庭来说都是可怕的消息。那么是不是得了大肠癌就等于被判死刑呢？ 国内外众多学者对大肠癌的组织学类型、淋巴结转移等因素与预后的关系进行了研究，发现总的5年生存率仍不低，说明大肠癌并不是不治之症。大肠癌预后与多种因素有关，涉及到肿瘤的生物学特性，早期的诊断与分期，治疗方式等因素。 Dukes分期：Dukes理论揭示了结直肠癌主要是绕肠壁环形浸润生长及期淋巴转移途径，反映了癌肿的生物学行为，是精确地反映疾病的程度、选择治疗方案、评估预后的标准 癌细胞的分化级别：分化程度低者，预后不良； 发病年龄：年轻患者比老年患者预后差； 其他：就诊时已发生肠梗阻者，5年存活率一般只有无肠梗阻者的一半。出现肠出血、穿孔、化脓性腹膜炎等并发症者，预后不良。由此可见，大肠癌并非像人们所想象的那样可怕，并非“不治之症”，只要能够较早期的发现并予以适当的治疗，是可能获得长期生存的。 § 预防措施 (一)一级预防 减少、消除大肠癌的致病因素，抑制正常细胞的癌变过程。 1.饮食调整 虽然大肠癌有一定的遗传倾向，但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素，特别是饮食因素密切相关，对饮食干预，可以降低大肠癌的发病率。 ①能量摄入 能量摄入与大肠癌发生有关。大部分的研究表明，总的能量摄入与大肠癌危险性有关系，无论摄入的能量是蛋白质、脂肪还是碳水化合物。减少能量的摄入有可能降低大肠癌的发病率。 ②脂肪与红肉 大肠癌的发生与动物脂肪和肉类密切相关，有研究表明高脂射入的妇女与低脂妇女相比大肠癌相比大肠癌风险增加32%。而肉类中摄入红肉是大肠癌发生的一个强的危险因素。减少食物中脂肪的含量，特别是尽量少吃煎烤后的棕色肉类，有助于大肠癌的发生。 ③水果、蔬菜和膳食纤维 纤维素能增加粪便量，稀释结肠内的致癌剂，吸附胆汁酸盐，从而能减少大肠癌的发生。因此在平时的饮食，应该尽量多摄入蔬菜、水果、纤维素，合理饮食，减少大肠癌的发生。 ④维生素与微量元素 有研究表明，补充维生素A、C、E能使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常，但目前资料并不支持用抗氧化维生素来预防大肠癌。微量元素与大肠癌的关系，目前研究还不甚详细。叶酸能减少大肠癌的发病，但具体机制不清楚。 ⑤膳食抗致癌原 膳食中的大蒜、洋葱、韭菜、葱中含有的硫醚;柑桔类含有的萜;葡萄、草莓、苹果中含有的植物酚以及胡萝卜、薯蓣类，西瓜中含有的胡萝卜素，都被认为是能够抑制突变，具有抗癌作用。尤其是大蒜，有研究表明，大蒜是具有最强保护作用而使人们免患远端结肠癌的蔬菜。 2.改变生活习惯 ① 肥胖与运动 肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素，体力活动过少是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出，从而达到预防大肠癌的作用。 ② 吸烟 吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定，但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实，目前研究认为，吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素，但需要经过大约40年的时间才能发生作用。 ③ 饮酒 酒精的摄入量与大肠癌的有关系，酒精也是大肠腺瘤的危险因素，但具体原因不清楚。减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。 ④ 生殖因素 激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生，美国研究表明，单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性，有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关。 3.药物 许多流行病学研究显示，长期服用非甾体类抗炎药者，大肠癌发病率降低。每月服用10~15次小剂量阿司匹林，可以使大肠癌的相对危险度下降40%~50%。但也有研究并不支持这一说法，并且服用非甾体类抗炎药的用量、用药时间、长期应用所致的副作用也有待于进一步研究。 4.治疗癌前病变 大肠腺瘤患者、溃疡性结肠炎患者，大肠癌发病率明显增加，通过普查与随访，尽早切除腺瘤，治疗结肠炎，可降低大肠癌的发病率、死亡率。尤其是对于有家族史者，通过遗传学检查，筛查处高危人群，进行结肠镜检查，是大肠癌预防工作的重要方面。 (二)二级预防 肿瘤的二级预防，即早期发现、早期诊断、早期治疗以防止或减少肿瘤引起死亡。大肠癌的发生、发展是一个相对漫长的过程，从癌前病变到侵润性癌，估计需要经过10~15年的时间，这为普查发现早期病变提供机会。普查是二级预防的重要手段。 (三)三级预防 三级预防对肿瘤患者积极治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。目前对大肠癌患者采取手术治疗为主，辅以适当的放化疗、中医药治疗、免疫治疗，以提高大肠癌的治疗效果。 |
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