| 词条 | 回归热螺旋体溶解试验 |
| 释义 | § 相关知识 回归热(relapsing fever)是由回归热螺旋体引起的急性传染病，其临床特点为急起急退的发热、全身肌肉酸痛、1次或多次复发、肝脾肿大等，重症有黄疸和出血倾向。本病根据传播媒介不同可分为虱传回归热(流行性回归热)和钝缘蜱(Omithodoros)传回归热(地方性回归热)两种。在我国流行的回归热主要是虱传型。 病原学 所有致病性螺旋体归类密螺旋体科(Treponemataceae)，包括密螺旋体属和钩端密螺旋体属，可引起人类多种疾病。虱传回归热螺旋体仅1种，通常即称为回归热螺旋体又称回归热包柔体(Borrelia recurrentis)。导致蜱传回归热螺旋体根据媒介昆虫软体蜱的种类命名，可分为15种：B．duttoni、B．croc idurae、B．persica、B．1atyshewi、B．hermsii等，近年来由于分子生物学的进展，采用扩增的鞭毛基因用寡核苷酸探针检测，获得另Pb4种密螺旋体。许多啮齿动物及一些小动物均是包柔体的储存宿主。两种回归热螺旋体形态基本相同。包柔体革兰染色阴性，厌氧，长8～30pm，宽0.2-0.5pm；具3～10个粗大而不规则的螺旋、两端尖锐，以横断分裂增殖。在周围血液涂片中极易找到，在暗视野下可见灵活的螺旋状活动，向各方向作快速旋转游动。电镜下菌体两端各有1束由12～15条轴丝构成的鞭毛样物。回归热螺旋体壁不含脂多糖，但有内毒素样活性，体表抗原极易变异。 回归热螺旋体在一般培养基上不能生长。须用含有血液、腹水或组织(如兔肾)碎片的培养基，微需氧环境，37℃ 2～3d可见繁殖(繁殖周期为8-9h)。在鸡胚绒毛尿囊膜上生长良好。回归热螺旋体以横断分裂进行繁殖，对干燥、紫外线、热和多种化学消毒剂均较敏感，但耐低温，在血凝块中于-73℃时可存活数月之久。虱传和蜱传回归热两者的病原间有一定程度的交叉免疫反应。 流行病学 虱传回归热分布于世界各大洲，仅西南太平洋地区无病例发生。流行季节为冬春季。国内在新中国成立后已很少有本病报道。本病的流行常与饥荒、战争有关，不良卫生条件、居住拥挤等为发生本病的社会条件。二战中本病在北非与欧洲的流行造成50 000死亡。本病常与虱传流行性斑疹伤寒同时流行，甚至1人同时感染两病。蜱传回归热散发于世界各国的局部地区，以热带、亚热带地区为著，为自然疫源性疾病。发病季节以春、夏季(4-8月份)为多，国内主要见于南疆、山西等地。 传染源病人是虱传回归热唯一传染源，以人一体虱一人方式传播。鼠类和病人是蜱传回归热的主要传染源。 传播途径体虱(Pediculus humanus)是虱传回归热的主要媒介，其他尚有头虱、臭虫等。当虱吸吮病人血液后，螺旋体在5-6d后即自胃肠道进入血液中大量繁殖，但不进入唾腺、卵巢及卵。螺旋体在虱体内仅存活至虱自然死亡(10-60d)，不经卵传罕后代。所以虱的唾液、分泌物不具有传染性。人被虱叮咬后因抓痒将虱体压碎，螺旋体白体腔内逸出，随皮肤创面进入人体，也可因污染手指接触眼结膜或鼻粘膜而导致发病。孕妇患者的病原体可通过胎盘传给胎儿。有将虱放口中嚼碎的恶习者，则病原体可经过口腔粘膜侵入体内。病人血液在发作间歇期仍具传染性，故输血亦可传播本病。蜱的生命远较虱为长，蜱在不进食的情况下仍可存活15a以上，吸入病人血液后病原体可在蜱体内存活数年以上，且可经卵传至下代。蜱的体腔、唾腺和粪便内均含有病原体。当蜱刺螫吸血时可直接将病原体从皮肤创口注入人体，此过程可在5-20min内完成，且被咬者无痛感。所以此途径在疾病流行上具有重要意义。蜱粪便和体腔内(压碎后)的病原体也可经皮肤破损处侵入体内。 易感者人群 男女老幼的发病率一般无明显差别。患病后的免疫力短暂，然后可再感染。 发病机制与病理 病原体自皮肤、粘膜侵入体内后，即在血循环中迅速繁殖，螺旋体的浓度可达100 000个／mm3 ，产生大量包括内毒素类物质在内的代谢产物，导致发热和毒血症症状。当人体对螺旋体引起免疫反应产生以IgM和IgG为主的特异性抗体如溶解素、凝集素等后，螺旋体即在单核一巨噬细胞系统内被吞噬和溶解，并从周围血中消失，高热骤退，转入间歇期；但在肝、脾、脑、骨髓中的病原体并未完全被杀灭，通过抗原性变异成为对抗体有抵抗力的变异株，这些螺旋体繁殖到一定数量后再次进入血流引起第二次发热(回归热)。 回归热发作与间歇交替与螺旋体的增殖、抗原变异及机体的免疫反应有关，是免疫反应的一种特殊现象。螺旋体抗原易产生变异，使初发产生的抗体不能凝集溶解复发的螺旋体，每次复发的螺旋体，在抗原件上是改变了的新种，复发的次数越多则不同抗原性的变种亦越多。目前已发现有9种抗原结构的变种， 以A和B变种最常见。反复发作多次，病原体抗原变异不能超越特异性抗体的作用范围时，抗体产生足够的免疫力，螺旋体被全部杀火，疾病方痊愈。回归热的免疫以体液免疫为主，一般可维持2-6mo。病原体及其代谢产物除引起毒血症症状外，尚可损害毛细血管内皮细胞和破坏红细胞导致溶血性贫血、出血倾向及黄疸等。螺旋体在间歇期隐藏于内脏，如肝、脾、肾、脑、骨髓等，尤其是有丰富单核一巨噬细胞系统的组织中。病变主要见于脾、肝、肾、心、脑、骨髓等， 以脾的变化为著。脾脏肿大，质软，有散在的梗塞、坏死灶及小脓肿，镜检可见巨噬细胞、浆细胞等浸润和单核巨噬细胞系统增生。肝脏时有肿大，可见散在的坏死灶、出血、弥漫性充血和浊肿性退行性变。脾肿大，有滤泡灶性脓肿，偶可产生自发性脾破裂。心脏有时呈弥漫性心肌炎，有网状细胞浸润和问质性病变，肾浊肿、充血，曲管内有时可找到病原体。肺出血。骨髓显著充血，幼粒细胞高度活跃，在周围血液内可见螺旋体被白细胞吞噬现象。脑充血水肿，有时出血。本病的病理变化虽缺乏特殊性，但典型螺旋体在血、骨髓、肝、脾、脑、脑脊液、尿、前列腺液等处的检出，有助于与其他疾病鉴别。 临床表现 虱传回归热和蜱传回归热的临床表现基本相同，前者较后者为重。平均潜伏期虱传型为8d，蜱传型为7d，平均约1wk(4～18d)。绝大多数起病急骤，缓慢起病者较多见于蜱传型，可有1-2d前驱期，如头痛、乏力、低热等。体温于1-2d内迅速高达40℃左右，大多呈持续型，少数为弛张型或间歇型。剧烈头痛及全身肌肉骨骼疼痛为木病突出症状，尤以腓肠肌为著。部分可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、咽痛、咳嗽等。早期可出现轻度鼻出血、镜下血尿；后期因肝脏损害可出现持续性鼻出血及广泛性瘀斑。高热期间可有神志不清、谵妄、抽搐、眼球震颤、脑膜刺激征等(虱传型30％、蜱传型8％-9％)。偶见胃肠道出血、泌尿道和颅内大出血，也可有子宫出血及孕妇流产。发热期面部及眼结膜充血、呼吸次数增加、肺部可闻细温罗音、脉快，可有奔马律及室性过早搏动，心脏扩大及心力衰竭也非罕见。约3／4的病例脾脏明显肿大，约2／3的病例肝脏肿大伴压痛，重症病例可出现黄疸。淋巴结可肿大。皮肤在发热期有时出现一过性点状出血性皮疹。少数病例可发生弥散性血管内凝血。发病3-7d后(蜱传型3-4d)，绝大多数病人的高热在2-4h内骤降至常温或常温以下，伴大量出汗，甚至休克。在无热间歇期，多数病人感乏力、精神萎靡，但大部症状消退，肝脾缩小，黄疸亦见减轻。经平均约9d的无热期后多数病人有复发，此时全部症状再度出现，复发除第1次以外大多较轻，病程也较短，间歇期则逐次延长。虱传型复发1次者约50％，2次者约20％，2次以上者约1％-2％，无复发者约25％。虱传型的复发较蜱传型为少，后者一般复发3-9次，有多至14次者。儿童患者的临床表现较轻，其发病率较成人低，治疗中赫氏反应亦少而轻。蜱传型在发病前可因蜱刺螯而局部产生紫红色皮炎，中央隆起，痒感，稍痛，搔破后易感染化脓，局部淋巴结经常肿大。蜱传型症状较轻，体温为不规则间歇热，上呼吸道症状多，第一次发作时间较短，平均为3-6d。无热期较长，平均7d。复发周期较虱传型略长(大于2wk)，反复次数较多。脾肿大见于113以上病人，肝肿大约1／5，有黄疸者约1／10，出现皮疹者约1／3，1／5病人有咳嗽等呼吸道症状。侵犯中枢神经系统者约1／10。很少有持久性后遗症。孕期回归热可使母子的发病率与病死率均增加。 并发症 病人病程中易并发支气管肺炎，常为致死原因。孕妇易发生流产或早产。脾出血、脾破裂、阑尾炎样急性腹痛偶有发生。此外，尚可有DIC、中耳炎、结膜炎、虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、腮腺炎、多发性关节炎、脑膜脑炎、脑神经炎、心内膜炎等。蜱传回归热的并发症以眼部及神经系统症状为突出，局限性偏瘫、失语、脑神经麻痹等有时出现较晚，并可成为后遗症。 实验室检查 周围血像WBC可达25x109／L，蜱传型中2／3和虱传型中1／3的WBC在正常范围内。贫血在多次复发后显著，血小板可减少，出血时间、凝血时间均在正常范围，但凝血酶原时间常延长。血沉常增快(110mm／h)。在发热期取血(或骨髓)作涂片或暗视野检查，可发现典型的密螺旋体(蜱传型的血中病原体常较少)。可作厚血片或离心浓缩后染色检查(必要时采血l-2mL接种于小鼠腹腔中，一般于1-2d内在血中可检出病原体)。 尿和脑脊液尿中常有少量蛋白、红白细胞及管型，有时出现“急性出血性肾炎”的表现，不少病人的尿中和前列腺液中有活的螺旋体。少数病人的脑脊液压力可稍增高，蛋白质和淋巴细胞增多，但糖正常；有中枢神经表现者中12％脑脊液涂片检查及动物接种可发现病原体。 血清免疫学试验取血清作补体结合试验、凝集、制动和杀螺旋体等试验，以检测特异性抗体：如增高4倍以上，也有助于诊断。由于病原体种株不同，且多变异，阳性率不高，故很少采用。虱传型病人的血清梅毒试验5％～10％呈似阳性，也可出现变形杆菌OXK 1：80或更高效价的阳性反应，但OX19、OX-2抗体罕见。 血生化试验血ALT升高，严重者血清胆红素上升，有达270μmol／L者。 分子生物学检查PCR检测标本的敏感性较免疫学方法增高一倍，且经测序可将螺旋体鉴定到种。 诊断和鉴别诊断 季节、地区、个人卫生情况，野外作业史、有无体虱、蜱发现等均有参考价值。临床表现如骤然起病，严重令身肌肉关节酸痛、腓肠肌剧痛拒按、剧烈头痛、鼻出血、肝脾肿大、皮疹或黄疸，均属典型症状，也有助于诊断。当发热呈回归型而有多次复发时则诊断可基本成立。血、尿、脑脊液等中或动物接种后发现回归热病原体为确诊的依据。急性期临床表现易与流行性斑疹伤寒、莱姆病、钩端螺旋体病、出血热、流感、疟疾、伤寒等相混淆。 预后 预后取决治疗的早晚、年龄及有无严重并发病等。儿童预后良好，年老衰弱、孕妇及la以下幼儿的预后不良。并发严重黄疸、支气管肺炎、心内膜炎、脑膜脑炎者病情险恶。及时应用四环素治疗，病死率介于2％-6％之间；未治者虱传型和蜱传型的病死率分别为40％和>20％。虱住型回归热出现以下情况病死率高：成人、就诊时间延误、有呕吐者。未经特效治疗的蜱传型，其眼和神经系统后遗症较多见。 治疗 一般和对症治疗高热时卧床休息，给以高热量流质饮食，酌情补液，大便保持通畅。发生神经精神症状时，给以镇静药物。热退时注意发生休克及循环衰竭。毒血症严重时可采用。肾上腺皮质激素短程口服或静注。 抗菌治疗青霉素、四环素、氯霉素、红霉素或头孢曲松等抗生素均为特效药物，能清除血液内螺旋体。但易产生赫氏反应(Jarisch-Herxheimer- reaction)，此反应于发热自然骤降时也可出现。系螺旋体大量溶解时所出现的休克反应，其严重程度与血内螺旋体数量的消失及被清除的速度有关。血浆中TNF、IL-6、IL-8水平增高。故初次剂量不宜过大，在最初2次用药时，可加用TNF-α抗体以防止反应发生。青霉素(对虱传型有效，蜱传型有耐药株且不能杀灭脑内螺旋体)每日60万～80万U，分2次im，连续5-7d。红霉素0.5g，每6h一次，疗程7～10d。四环素成人2g／d，分4次口服，热退后减量为1.5g／d，疗程7～10d。多西环素(强力霉素)成人剂量100-200mg／d。为防止反复发作，疗程可延长至14d。 预防 在整个流行过程中切断传播途径是预防本病的关键措施，控制传染源也需同时进行。目前尚无有效的保护人群的人工免疫方法。①管理传染源病人必须住院隔离至体温正常后15d，接触者灭虱后医学观察14d。彻底火虱。蜱传型的主要传染源是鼠类，必须大力开展防鼠、灭鼠及防蜱、灭蜱工作。②切断传播途径用各种方法杀灭蜱、虱。灭虱措施参阅“流行性斑疹伤寒”。自二次大战后耐DDT的体虱已经出现，故可选择其他杀虫剂。蜱主要存在于地面、屋角和道路两侧，可定期喷洒杀虫剂。③保护易感者主要为个人防护，灭虱时要穿防护衣，在野外作业时必须穿防蜱衣，必要时可口服多西环素(强力霉素)或四环素以防发病。 |
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