| 词条 | 原发性巨球蛋白血症 |
| 释义 | § 发病机制 原发性巨球蛋白血症细胞遗传学研究，89%患者有克隆性改变。但异常表现多端或较复杂。涉及到染色体2、4及5的变化或单体16、18、19、2021及22。另外有三体12被认为是原发性的巨球蛋白血症的核型变化。 免疫学研究，用免疫荧光分析骨髓与外周血标本的活细胞与固定细胞，证实存在大量的表面有单株IgM的淋巴样细胞并呈现显著的多形性。在骨髓标本中鶒荧光点的数量、大小及亮度在各个细胞之间变化多端，与慢淋不同。外周血淋巴细胞不增多，但很多淋巴细胞有SIgM，也有SIgD。单克隆抗体研究表明这种单克隆的恶性细胞的组成包含有各个不同发育阶段的B细胞。细胞标志从淋系祖细胞、pro-B细胞(CD19)、pre-B细胞(SIg-)与B细胞(SIg＋，如CD24)、成熟B细胞(CD20)，甚至浆细胞(PCA-1)抗原，都能在单克隆B细胞上表达。存在各种不同的CD45亚型，从较少分化的CD45RA到CD45RO(后期B细胞)，此外还有CD5、CD10抗原，以及黏附细胞及黏附细胞相关的分子如CD116及CD9，与骨髓瘤不同，血液中存在大量异质性的肿瘤细胞群流式细胞分析的研究表明，一些形态上似乎是正常的B细胞可表达单克隆蛋白。随着疾病进展，形态上可见的异常细胞逐渐增多。单克隆B细胞群的多少往往与病程相关另外CD4减少，CD4/CD8比率降低或倒置。 § 临床表现 病程进展缓慢，早期可数年无临床症状，而后逐渐出现贫血、淋巴结和肝脾肿大、高黏滞血综合征。血中单克隆IgM大量增加使血液黏滞性显著升高而导致高黏滞血综合征表现为头晕头痛、视力障碍、周围神经和(或)中枢神经损害、出血倾向，严重者可出现充血性心力衰竭、昏迷。雷诺现象及淀粉样变性见于部分患者。溶骨病变仅见于个别患者。 并发症：最常见的并发症为感染发热、多为肺部感染、贫血严重时引起贫血性心脏病、肾功能不全，肾病综合征、神经系统病变、肝脾肿大等。 § 病情诊断 诊断标准 (1)老年患者有贫血、出血倾向、肝脾淋巴结肿大、高黏滞血综合征表现。 (2)血清中单克隆IgM＞10g/L。 (3)骨髓、肝脾淋巴结中有淋巴样浆细胞浸润。 血清中单克隆IgM＞10g/L和骨髓中淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据。 诊断评析 (1)本病是老年性疾病：年龄是诊断本病时必须考虑的条件之一。对40岁以下患者诊断本病需慎重考虑。 (2)本病是克隆性浆细胞病：由克隆性浆细胞合成、分泌鶒的IgM必然是单克隆性，故本病血清中出现的大量IgM必定是单克隆性IgM本病属恶性浆细胞病范畴，病程虽呈慢性过程，但却具有持续进展性特征，故其IgM不仅具有单克隆性特点，而且呈现不断增加趋势同时正常免疫球蛋白(多克隆性IgM、IgG、IgA等)的合成与分泌受到抑制，呈下降趋势。 (3)本病的原发部位在骨髓：淋巴样浆细胞即病变浆细胞因此鶒在骨髓中发现淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据之一鶒。 (4)本病的病程进展快慢、严重程度在不同患者中有很大不同：临床表现在不同患者中也表现不一。因此，贫血、出血倾向、高黏滞血综合征、淀粉样变性雷诺现象、肝脾淋巴结肿大、溶骨性病变在不同患者中可有可无，在不同病期中可轻可重，故不能作为诊断本病的依据只可作为判断病情轻重、病期早晚的根据。 鉴别诊断 1.继发性巨球蛋白血症继发性巨球蛋白血症多为多克隆IgM增多且增高水平有限，若通过蛋白电泳、免疫电泳证实增多的IgM属多克隆性，则可诊断为继发性巨球蛋白血症。但是少数继发性巨球蛋白血症是单克隆性，鉴别此类继发性巨球蛋白血症与Waldenström巨球蛋白血症的要点是：①继发性巨球蛋白血症有其原发病(慢性淋巴细胞白血病淋巴瘤、类风湿关节炎等)的明显临床表现。②继发性巨球蛋白血症无骨髓中淋巴样浆细胞浸润的特点③继发性巨球蛋白血症的单克隆IgM增高水平有限往往不具有持续不断增高的特征④正常多克隆性免疫球蛋白水平在继发性巨球蛋白血症一般保持正常。 2.本病与多发性骨髓瘤IgM型的鉴别要点①多发性骨髓瘤的骨髓中是骨髓瘤细胞(原始或幼稚浆细胞)浸润，而本病的骨髓中是淋巴样浆细胞浸润。②溶骨性病变在多发性骨髓瘤常见，而在本病少见(仅2%左右)。③肾功能损害在多发性骨髓瘤常见而在本病少见在上述3点中第①点最为关键。 3.本病与意义未明单克隆IgM血症的鉴别要点①意义未明单克隆IgM血症(MGUS)无任何临床症状而本病有贫血、出血、肝脾淋巴结肿大、高黏滞血综合征等临床表现②MGUS的单克隆IgM增高水平有限(一般＜15g/L)http://www.huoguan.com且常保持多年无显著变化，而本病的单克隆IgM呈持续增多特点③MGUS的骨髓中是正常形态的浆细胞增多且增多数量有限，而本病的骨髓中是淋巴样浆细胞浸润且呈进展状态需要指出的是，部分IgM型的MGUS多年发展后可转化为Waldenström巨球蛋白血症。 § 检查方法 实验室检查 1.外周血呈贫血、也可有白细胞及血小板减少。外周血涂片中可出现少量浆细胞样淋巴细胞。红细胞常呈缗钱状排列。 2.血沉明显增快。 3.骨髓象显示浆细胞样淋巴细胞弥漫性增生鶒，常伴有淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱性细胞增多。 4.血清蛋白电泳显示γ区出现M成分。应用免疫电泳可进一步鉴定此M成分为单克隆IgM。免疫球蛋白定量法可测定单克隆IgM含量。 其它辅助检查 1.根据病情、临床表现、症状、体征选择做CTMRI胸片、B超、心电图等检查。 2.病理检查骨髓病理可见淋巴样细胞浸润，呈弥散型或结节型淋巴结病理显示多型性细胞浸润淋巴结与周围脂肪中可见不典型淋巴细胞单核细胞、浆细胞及淋巴浆细胞等。这些细胞浆内有PAS阳性物质存在。 相关检查 免疫球蛋白M、全血比黏度、全血还原黏度、全血黏度、巨球蛋白、浆细胞、淋巴细胞、血小板、血沉、血浆比黏度、血浆黏度、血清比黏度、血清蛋白电泳、血清黏度 § 临床治疗 当患者没有临床表现时，即无贫血、出血倾向、高黏滞综合征、肾功能不全或神经系统症状时，不宜进行化疗进行治疗的指征是患者有上述临床表现。烷化剂是治疗本病的主要化疗药物，其中苯丁酸氮芥是应用最多的一种，通常用6～12mg/d口服，2～4周，病情缓解后，改为维持剂量2～4mg/d，维持剂量及维持治疗期长短酌情而定。其他烷化剂如苯丙氨酸氮芥(美法仑)、环磷酰胺、卡莫司汀也对本病有效联合化疗如长春新碱、环磷酰胺苯丙氨酸氮芥(美法仑)和泼尼松可用于疾病进展期。对烷化剂耐药的患者，可采用多柔比星或依托泊苷治疗。干扰素α在部分患者可获得部分缓解效果。应用氟达拉滨(nudarabin)20～30mg/m2，静脉注射，第1～5天或克拉屈滨(cladribine)0.1mg/kg静脉注射第1～7天治疗本病获得的疗效优于苯丁酸氮芥。对苯丁酸氮芥耐药病例应用氟达拉滨或克拉屈滨仍可能奏效。 当发生严重高黏滞综合征而引起视力障碍、严重出血倾向或昏迷时，应采取放血法。一般至少放血浆500ml，必要时可重复放血有条件者应采用血细胞分离机进行血浆置换可迅速去除部分患者含有异常增多的IgM血浆，而代之以正常血浆或血浆代用品，缓解病情。 疗效标准：完全缓解标准(CR)是血清M蛋白消失IgM定量正常、血象及骨髓象正常及体格检查无异常发现，血浆黏滞度降至正常。部分缓解标准(PR)是IgM减少50%以上，淋巴结缩小50%以上，血浆黏滞度降低50%以上。达不到上述标准者称为未缓解。 § 预防措施 本病系慢性进展性疾患，患者的病程长短不一，中数生存期约为5年，部分患者可生存10年以上。骨髓造血功能衰竭、感染、栓塞、心功能衰竭是常见的死亡原因。[1] |
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