| 词条 | 反流性食管炎 |
| 释义 | § 概述 反流性食道炎 反流性食管炎（Reflux esophagitis）是指多种因素引起下端食管与胃内容物长时间反复接触所产生的炎症性病变。中医称反流性食管炎为“食管瘅 ”。 胃食管反流原因，主要是因暂时性下端食管括约肌松弛和/或静息下端食管括约肌压力过低或缺如。 一旦发生反流，而反流物又不能及时被清除，则造成食管过度酸化，随之粘膜受损。这种损害既有胃酸与胃蛋白酶的作用，也有胆 盐对食管鳞状上皮的作用。临床上常有反胃、反酸、烧心、胸骨后灼热感和疼痛等症状。以40-60岁多见，欧美国家尤为常见。[1] § 病因 24小时食管pH监测发现，正常人群均有胃食管反流（gastro-esophageal reflux,GER）现象，但无任何临床症状，故称为生理性GER其特点为：常发生在白天而夜间罕见；餐时或餐后反流较多；反流总时间＜小时/24小时。在下列情况下，生理性GER可转变为病理性GER甚至发展为反流性食管炎。 （一）食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏 食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕其中最重要的结构是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）。LES是在食管与胃交界线之上3～5cm范围内的高压区。该处静息压约为2.0～4.0kPa（15～30mmHg）构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射使LES压成倍增加以防GER。LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者，则可导致GER研究表明，LESD ＜0.8kPa时，很容易发生反流约有17%～39%的反流性食管炎者的GER与此有关。胆碱能和β-肾上腺素能拟似药、α-肾上腺素能拮抗药多巴安、安定、钙受体拮抗剂吗啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响LES功能诱发GER。此外，妊娠期口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期，血浆黄体酮水平增高，GER的发生率也相应增加。 （二）食管酸廓清功能的障碍 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分当酸性胃内容物反流时，只需1～2次（约10～15秒）食管继发性里里蠕动即可排空几乎所有的反流物。残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液（正常人每小时约有1000～1500mlpH为6～8的唾液经食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限，故有防止反流食管炎的作用研究发现大多数食管排空异常早发于食管炎，而由唾液分泌减少而发生食管炎者则罕见。夜间睡眠时唾液分泌几乎停止食管继发性蠕动亦罕见有发生，夜间的食管酸廓清明显延迟，故夜间GER的危害更为严重。 （三）食管粘膜抗反流屏障功能的损害 食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成： ① 上皮前因素包括粘液层粘膜表面的HCO-3浓度； ② 上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输、细胞内缓冲液细胞代谢等功能； ③ 上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况。当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下亦可致食管炎。研究发现，食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。 （四）胃十二指肠功能失常 1、胃排空异常 在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在40%以上，但两者的因果关系尚有争论。 2、胃十二指肠反流 在正常情况下，食管鳞状上皮细胞有角化表层，可以防止H+渗入粘膜以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤。当幽门括约肌张力和LES压同时低下时，胃液中的盐酸和胃蛋白酶十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管，侵蚀食管上皮细胞的角化层并使之变薄或脱落。反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织，引起食管炎。 因此反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果，而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和LES功能失调；反流性食管炎者多伴有胃炎滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病；十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发本病也较多。肥胖大量腹水、妊娠后期、胃内压增高等因素均可诱发本病。[2] § 病症 反流性食管炎 （1）胸骨后及上腹痛、烧灼样不适或烧心，疼痛可放射到颈、背、肩、耳或双上臂。常于餐后不久发生，尤在平卧、弯腰、剧烈运动时或摄入果汁、阿斯匹林和酒精时灼痛加重。直立位或服制酸剂可获缓解。 （2）胃内容物可反流入食管及口腔。反流物呈酸味或苦味。睡时发生反流常造成呛咳和惊醒。 （3）重症反流性食管炎，或并发食管溃疡时，可出现咽下疼痛。有时间歇性咽下困难者，系食管痉挛反致，常发生于开始进食时。 （4）食管溃疡慢性失血可产生贫血 。 § 病理改变 肉眼可见食管粘膜流血水肿，脆而易出血。急性食管炎时粘膜上皮坏死脱落形成糜烂和浅表溃疡。 严重者整个上皮层均可脱落，但一般不超过粘膜肌层慢性食管炎时，粘膜糜烂后可发发纤维化，并可越过粘膜肌层而累及整个食管壁食管粘膜糜烂、溃疡和纤维经的反复形成，则可发生食管瘢痕性狭窄显微镜下可见鳞状上皮的基底细胞增生，乳穿延伸至上皮的表面层，并伴有血管增生固有层有中性粒细胞浸润。 在食管狭窄者，粘膜下或肌层均可瘢痕形成严重食管炎者，则可见粘膜上皮的基层被破坏，且因溃疡过大溃疡边缘的鳞状上皮细胞无法通过再上皮化修复溃疡，而状上皮化生，称为Barrett食管发生于Barrett上皮的溃疡称为Barrett溃汤。 § 检查 反流性食管炎 （一）食管滴酸试验（acid perfusion test） 患者取坐位经鼻腔放置胃管。当管端达30～35cm时，先滴入生理盐水每分钟约10ml，历15分钟。如患者无特殊不适换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟，在滴酸过程中出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现。如重复二次均出现阳性反应并可由滴入生理盐水缓解者，可判断有酸GER，试验的敏感性和特异性约80% （二）食管腔内pH测定 将一置于腔内的pH电极逐渐拉入食管内，并置于LES之上主约5cm处。正常情况下胃内pH甚低。此时嘱患者取仰卧位并作增加腹痛部压力的动作，如闭口捂鼻、深呼气或屈腿，并用力擤鼻涕3～4次如食管内pH下降至4次下，说明有GER存在。亦可于胃腔内注入0.1N盐酸说明300ml注入盐酸前及注入15分钟后，分别嘱患者仰卧并作增加腹压动作。有GER者则注入盐酸后食管腔内pH明显下降。近年来，24小时食管pH监测已成为测定有无酸性GER的标准测定包括食管内pH＜4的百分比、卧位和立位时pH＜4的百分比、pH＜4的次数pH＜4持续5分钟以上的次数以及最长持续时间等指标。我国正常24小时食管pH监测pH＜4的时间在6%以下，持续5分钟以上的次数≤3次反流最长持续时间为18分钟。这些参数能帮助确定有无酸反流，并有助于阐明胸痛及肺部疾病与酸反流的关系 （三）食管腔内压力测定 通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力以估计LES和食管的功能。测压时，先将压导管插入胃内以后，以0.5～1.0cm/min的速度抽出导管，并测食管内压力正常人静止时LES压力约2～4kPa(15～30mmHg)，或LES压力与胃腔内压力比值＞1。当静止时LES压力＜0.8kPa(6mmHg)或两者比例＜1，则提示LES功能不全，或有GER存在 （四）胃-食管闪烁显像 此法可估计胃-食管的反流量在患者腹部缚上充气腹带，空腹口服含有300μCi99mTc-Sc的酸化桔子汁溶液300ml（内含桔子汁150ml和0.1N HCL150ml），并再饮冷开水15～30ml以清除食管内残留试液，直立显像。正常人10～15分钟后胃以上部位无放射性存在否则则表示有GER存在。此法的敏感性与特异性约90%。 （五）食管吞钡X线检查 较不敏感假阴性较多。 （六）内镜检查及活组织病理检查 通过内镜及活组织病理检查可以确定是否有反流性食管炎的病理改变，以及有无胆汁反流是否有反流性食管炎的病理的严重程度有重要价值。根椐Savary和Miller分组标准反流性食管炎的炎症病变可分为4级：Ⅰ级为单个或几个非融合性病变表现为红斑或浅表糜烂；Ⅱ级为融合性病变，但未弥漫或环周；Ⅲ级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；Ⅳ级呈慢性病变表现为溃疡、狭窄、纤维化食放宽缩短及Barrett食管。 § 治疗 多巴胺拮抗剂 （一）一般治疗 饮食宜少量多餐不宜过饱；忌烟、酒、咖啡巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高状态。 （二）促进食管和胃的排空 1、多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力此类药物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃复安）和多潘立酮（domperidone,吗丁啉），均为10～20mg，每天3～4次睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应 2、西沙必利（cisapride） 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流10～20mg，每天3～4天，几无不良反应 3、拟胆碱能药 乌拉胆碱（bethanechol）能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状每次25mg,每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重 （三）降低胃酸 ① 制酸剂 可中和胃酸从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂（gariscon,alginate）含有藻朊酸藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。 ② 组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍（cimetidine）、呋硫硝胺（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等均可选用，其剂量分别为200mg3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍 ③ 质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑（omeprazole）和兰索拉唑（lansoprazole）已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d即可改善其症状。 （四）联合用药 促进食管胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用 本病在用经好转而停药后由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。如在组胺H2受体拮抗剂质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效 （五）手术治疗 主要适用于食管瘢痕狭窄（可行扩张术或手术纠正术）以及内科治疗无效反复出血，反复并发肺炎等病情。 § 中医治疗 辨证分类 1、肝胃不和证：胸骨后及胃脘部有灼热感或疼痛，胁胀痛，嗳气，呕吐酸水或苦水，大便不爽，苔薄白，脉弦。疏肝和胃。 2、痰气阻膈证：胸脘胀痛，伴有灼热感，嗳气，呕吐痰涎或酸水，苔白腻，脉弦滑。祛痰理气宽膈。 3、痰热结胸证：胸骨后灼热疼痛，甚者吞咽梗塞，呕吐苦水、酸水，或见咳嗽，吐粘痰，口渴，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。清热化痰宽胸。 4、瘀滞化热证：胸脘胀闷、灼热、疼痛，甚者咽下困难或疼痛，呕吐酸水、苦水，或伴呕血，嗳气不畅，口渴，大便不爽，舌质青紫或见瘀斑，苔薄黄，脉弦涩或弦细数。理气化瘀、清热和胃。 5、胃热阴虚证：胸脘灼热疼痛，呕吐酸水、苦水，或有呕血，面赤颧红，五心烦热，形体消瘦，口干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。清胃滋阴。 辨证论治 (1) 肝胃郁热： 主症： 心窝灼热，口苦胁痛，时有泛酸，纳差，苔薄黄，脉弦数。 治法： 疏肝泄热，行气和胃。 处方： 化肝煎加减：青皮10g、 浙贝母10g、 白芍10g、 丹皮10g 、栀子10g 、吴茱萸3g 、黄连3g 、白芨10g、 郁金10g 、JUI楝10g 、甘草6g 。 (2) 痰气交阻： 主症： 吞咽不利，呃逆，嗳气，泛吐痰涎食物，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。 治法： 行气散结，降逆化痰。 处方： 半夏厚朴汤加减：法夏10g、 厚朴10g 、茯苓10g、 苏叶6g 、浙贝10g、 陈皮10g、 郁金10g、 丹参15g 、甘草6g、 生姜10g。 加减：上述证中，疼痛明显者可加九香虫、三七、木香；反酸明显者选加瓦楞子、乌贼骨。 针灸治疗 (1) 体针：主穴为内关，足三里，备穴为肝俞、胃俞、上脘、公孙。用平补平泻法。 (2) 耳针：取神门、胃、食管，中度刺激并留针。 单方验方 (1) 左金丸：5g，2次／日。适用于肝胃郁热者。 (2) 乌贼骨粉：3～5g，3次／日。饭前服用。[3] § 自我保健措施 1、药物保健 ① 可用乌拉坦碱、吗丁啉或西沙必利每次1-2片，每日2-3次。以增加下端食管括约肌压力，加速食管和胃的排空，减少反流。 ② 口服制酸剂、消胆胺、藻朊酸和硫糖铝每次1克，每日3次，可缓解症状。 ③ 口服组胺H2受体阻断剂泰胃美，每次800毫克，早晚各1次。雷尼替丁每次150毫克，早晚各1次，法莫替丁每次40毫克，早晚各1次。酸泵阻断药洛塞克，每次20毫克，每日1次。能有效地抑制胃酸分泌，明显改善或控制症状，使糜烂和溃疡愈合。 ④ 避免应用使下端食管括约肌压力降低的药物。包括黄体酮、茶碱、前列腺素E、抗胆碱药、β兴奋剂、α阻断剂、多巴胺、安定、阿片类和钙通道阻断药等等。 ⑤ 中药 治疗：以舒肝健脾和胃降逆为主。基本方有旋复花、半夏、黄连、柴胡、枳壳、煅瓦愣、白芨、甘草、乌贼骨。 2、护理保健 ① 餐后直立，避免负重和穿紧身衣； ② 改变体位是减少反流的有效方法。 睡眠 时抬高床头10-15厘米或用楔状海绵垫肩背。 3、饮食保健 ① 宜少量多次进低脂肪高蛋白食品。如豆类、奶类、瘦肉和鸡蛋。 ② 避免过饱，睡前3小时勿进食。 肥胖者应减轻体重。 ③ 不进食咖啡、芥末、葱、姜、蒜、辣椒等刺激性食物。[4] |
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