| 词条 | 关节置换 |
| 释义 | § 关节置换 用人工制造的关节代替疼痛且丧失关节功能的关节的方法。常用于髋及膝。制作人工关节的材料要求强度高、耐磨损、耐腐蚀、生物相容性好、无毒性。常用合金、碳素、微晶陶瓷及硅胶等。设计上要求仿生体形状并合乎生物力学。已用于全身各关节。置换的骨骼已有髋关节、膝关节、肱骨头、肘关节、椎体、骨盆、舟骨、月骨及桡骨远端等。人工股骨头柄还有光面型（需用骨水泥粘固）以及不用骨水泥的珊瑚面型。关节置换的适应症有骨坏死、粉碎性骨折脱位不能复位者、疼痛及活动障碍的骨关节病、僵直或活动困难的类风湿性关节炎以及骨肿瘤等。置换术的并发症有假体松动、磨损或折断、深部感染、异物反应以及妨碍活动的软组织钙化等。 人工关节置换术：一般患者对于人工关节并不十分了解，常以为手术时，会将关节全部切除，装上不锈钢关节，术后肢体如同机器人一般，生硬而不自然。其实，人工关节置换术只是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。 § 起源与发展 • 在关节成形术的基础和理念上发展而来。最早人体应用人工关节是Gluck于1891年首先报告的。 • 20世纪60年代Charnley： 1.确定了人工关节假体设计中的低磨擦原理， 2.选择了金属-高密度聚乙烯组合来替代金属-金属组合、 3.现代骨水泥技术 使关节置换术的临床效果出现较大进步 § 人工关节置换术 人工关节置换术可以说是本世纪骨科手术最伟大的突破之一。目前它已应用于治疗肩关节、肘关节．腕关节、指间关节 、髋关节、膝关节及 踝关节等疾患，但以全人工髋关节及膝关节置换最为普遍。人工关节的设计及材质是生物力学专家、材料工程师及骨科医师不 断努力的智慧结晶。它多由金属和高密度的塑胶质材，依照人体关节的构造、形状和功能制作而成，金属的种类，包括合金 、 钴铬合 金及 不锈钢 等，而塑胶 材质是高密度 耐磨损的聚乙烯。为了让关节和骨骼紧密结合，日后不易产生松 动可使用骨水泥固定或利用 人工关节上的孔状处理 ，让骨头长入。 § 什么人需要做人工关节 如果您的髋关节或膝关节已有相当时间的疼痛。疼痛开始妨碍您正常的行走，甚至出现跛行。行走距离逐渐缩短，关节活动受限，有时上下楼梯或自椅子上站起，都可产生或加剧疼痛。当这些症状逐步影响您的生活与工作时，请不要等待，到骨科医生处诊治，可能您需要接受一次人工髋关节置换手术。 § 哪些疾病需要做人工关节 1、 骨性关节炎造成的髋关节病变是人工关节置换手术首选适应证； 2、其他疾病还包括类风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、创伤性关节炎、某些髋关节骨折、良恶性肿瘤、先天性疾病、Peget病性关节炎、强直性脊柱炎和幼年性类风湿性关节炎等。 3、选择手术治疗的病人必须符合如下三条标准： A、关节破坏的X线改变，B、有中度到重度持续性疼痛，C、长期保守治疗得不到实质性改善。保守治疗包括：止痛剂或非甾体类抗炎药物、理疗、助行器（拐杖）以及有意识地减少可能引起不适的体力活动。 4、手术的最佳年龄 以往认为，患者年龄在60－75岁间为人工关节置换术最佳年龄组。 在过去12年中，随着人工关节会承受更多的机械磨损和手术技术的提高，手术适应证的年龄范围已经放宽。许多高龄人，同时也有许多更年轻的病人也都被认为可以行人工关节手术。 关节置换术的临床问题 关节置换术的适应症：疼痛、关节严重畸形、X线表现 年龄：过去认为60-75岁为人工关节置换术的最佳年龄。现在这个年龄限制已经放宽。 人工关节置换术的禁忌证：局部或全身性的感染、(局部皮肤、软组织和血供条件很差可能导致术后切口不愈合或切口皮肤、软组织坏死。)、神经源性关节病、全身疾病难以耐受手术者。 关节置换术的基本类型 1.手术入路：前入路、前外侧入路、直侧入路、后入路、后外侧入路、膝关节正中纵向切口 2.假体 a 假体的材料：不锈钢、钴合金、钛合金，不锈钢的耐腐蚀性和强度不及后两者，现基本不用。钴合金而耐磨性、耐腐蚀性和综合机械性能较好，是较优良的置入材料，钛合金：耐腐蚀性好，优于钴合金。而且密度低，是钴合金的一半，弹性模量与人皮质骨弹性模量接近，生物相容性好，但耐磨性差，不适于球头的制造，只适用于股骨柄假体的制造。 b 假体的组合： 较早期的人工关节是金属对金属的组合，现在大部分采用钴合金股骨头与高强度的超高分子聚乙烯髋臼相结合。90年代以来发现超高分子聚乙烯磨屑与骨溶解、吸收有密切关系，从而导致潜在的假体松动。一般情况，钴合金对聚乙烯的磨损是每年0.1-0.2厘米。至今尚未找到一种更好的材料替代聚乙烯。 人工关节的类型： • 关节表面置换：用于关节表面骨与软骨破坏，而关节骨组织无大缺损或破坏，周围韧带完整 • 半关节置换：用于关节一侧骨损伤或破坏 ，而另一侧基本完整。 • 全关节置换：将损坏的关节、两侧相对应的骨关节部分予以假体置换，假体样式多样，不同关节假体各异，一般地，关节的骨干端采用金属杆髓腔插入式，而相对的关节面采用超高分子聚乙烯假体。 3.假体的固定 • 骨水泥固定(骨粘合剂固定)，附着牢固、病人可早期活动、有利于关节的恢复。 缺点：骨粘合剂聚合产生毒性反应、 聚合热损伤害， 晚期粘合剂老化、骨水泥病 • 骨水泥病：假体经-骨水泥-骨之间弹性模量不同，产生磨损碎屑，骨吸收磨损碎屑产生炎性反应 • 20世纪90年代以来所采用的第三代骨水泥技术，包括髓腔栓、骨水泥枪、髓腔灌洗、压力固定以及假体柄中心化，减少骨水泥中的气泡含量。这些方法极大克服了原有缺点，增加了骨水泥承重的应力，加强了界面了结合强度，从而降低了松支的发生率。 • 非骨水泥固定(无骨粘合剂固定)： • 以骨内生长形成生物力学固定为理论基础。骨组织长入假体表面的间隙内，起固定作用。 缺点：牢固程度不如前者，病人不能早期活动 • 假体表面增强措施：钛金属的粗糙化、多孔涂层、钛丝网等、 § 人工关节的使用期限和疗效 人的髋关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能，而且它还负担您身体的重量。一旦髋关节右病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使股骨头变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行，有时即便轻易的动作也难以做到。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术。 用人工髋关节替代原有破坏的关节（何时手术应由医生决定），来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工关节的使用寿命问题，主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。发达国家二十年前手术置入的人工关节至今仍完好能继续使用的达到90％以上，目前用于临床的人工关节又较二十年前提高了很多，相信现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95％。 § 关节置换的并发症 1.人工关节制动亦不常见。 2. 人工关节脱位 较常发生于全人工髋关节，发生率约3%左右，大部分发生于术后不久，多 可由医师徒手复位，鲜少需行手术复位，复位后常要穿外展支架保护一段时间。 3. 人工关节磨损及破损由于人工关节设计及材质的改良，发生率已日益降低。 4. 其它 如血管，神经受损，骨折，静脉栓塞，关节不稳定等，种类虽多，所幸均 属罕见。 § 关节置换术术后并发症的处理 1、静脉血栓栓塞性疾病 ----深静脉血栓、症状性肺栓塞、致命性肺栓塞，是关节置换术后最为凶险的并发症 原因：手术本身刺激血栓形成 预防：髋膝关节置换术后应常规预防 预防措施：药物、外部充气加压、 尽早下肢主动、被动活动，尽早下床训练 2、脱位 髋关节置换术后患者最常见的早期并发症 • 相关因素： 手术入路及种类 患体个体因素(性别、年龄) 患者关节活动范围较大是重要原因 • 表现：突然的剧痛、之后引起关节的功能障碍.X线可确诊 • 处理：闭合复位、固定制动 • 预防：术前术后教育、术后正确的体位摆放 限制ROM、术中仔细修补后关节囊，防脱衬 3、感染：是关节置换术后较严重的并发症 • 应常规预防和控制 • 感染的诊断：依赖于临床检查，患者术后疼痛或假体松动，一定要考虑感染的存在，同时应有影像和实验室检查的支持。关节腔抽液是最后的诊断证据。 • 感染的治疗：药物、引流、 以药敏试验、增强机体抵抗力、假体固定良好为前提。 • 感染6个月应该去除所有的骨水泥。 4、假体松动：是造成关节置换术后翻修的重要原因 • 当假体固定界面承载负荷超过其界面结合强度时可引起松动 • 原因：金属、聚乙烯、和骨水泥磨损碎屑 老年性骨结构的衰变 超过5年易发生，现代医学尚不能解决 5、异位骨化 • 原因机理不明，可能与手术时间、软组织切除数量及活动不当有关 • 异位骨化引起关节疼痛和活动受限 • 植入人体后，采用骨水泥固定臼杯 使用骨水泥枪将骨水泥加压注入股骨髓腔内固定假体。注意：应尽量去除股骨近端髓内松质骨，以增加骨水泥固定的强度。 • 骨水泥病：由于磨损碎屑产生的骨炎性反应。易引起假体松动。 • 非骨水泥型：具有表面增强措施，以促进骨长入，疼痛较轻 膝关节假体 • 健康的膝关节 健康的膝关节是一个铰链关节， 连接着股骨和胫骨。 a. 软骨：它覆盖在股骨、胫骨的末端以及髌骨的内面。正常时能够吸收压力，使关节自由地滑动。 b. 韧带：交叉韧带和侧副韧带 关节置换术的临床康复 一、康复评定 术前评定 术后评定 二、康复治疗 术前康复 术后康复 • 水肿、止痛。 • 体位摆放 • 预防合并症 • 增加肌力 • ROM训练 • 关节控制训练 • 转移能力训练 • 负重训练和步态训练 • 功能独立能力训练 • 能量节约技术 关节保护技术 § 康复评定 术前评定 • 包括评测上下肢肌力； • 各关节、尤其是手术关节的关节活动度 确定有无关节畸形 • 观察步态、确定步态类型，有无使用助行器 • 测定手术肢体长度 • X线检查 术后评定 • 分别在术后1-2天，术后1周、2周、及术后1个月、3个月、和半年，对病人进行测评。 • 住院病人，要评测其心肺功能， 伤口有无感染、关节水肿、关节疼痛、ROM 肌力、活动及转移的能力、门诊随访(了解关节的稳定性和活动度)、分析步态、评估功能性活动能力。 术后康复 1 消肿、止痛 1)冰疗：骨水泥释放热量，可持续数周。降低软组织温度，减轻肿胀及疼痛，术后第一天即开始使用， 直至关节消肿、疼痛减轻 2)经皮N电刺激：100HZ、四电极 、2倍阈强度，30-60分钟，日二次，7-10为一个疗程。 2 体位的摆放 1)髋关节四种危险体位 髋 屈曲超过90度 下肢内收超过身体中线 伸髋外旋：所有患者应避免 屈髋内旋 2)用枕头使髋关节外展，(防止内收、内旋) 使用6-12周 3) 膝关节置换无特殊 体位要求 3 预防合并症的训练 预防肺部感染、深静脉血栓 尽早开始呼吸 、咳嗽练习 术后麻醉恢复后，应立即开始踝关节的泵式往返训练 4 增加肌力的训练 1)肌力训练教育从术前开始 手术关节的肌肉训练，无论等长、等张、等速，都应持续相当一段时间。(有文章报告，因关节疼痛而使肌力弱可持续2年) 2)术后1-2天，手术关节肌肉等长收缩训练 非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训练 保持5-10秒为1次，20次/组，2-3组/日 3)术后1周：关节周围肌肉主动收缩和抗阻练习 • 屈髋：仰卧不能超过90 度(患膝关节上方施加阻力) • 髋外展: 仰卧位、或侧卧位。慎用站立位练习 (膝外侧或踝外侧施加阻力) • 髋后伸肌练习：俯卧位，抗阻伸髋(膝或踝部施阻力) • 髋外旋练习：仰卧、外展5度，抗阻外旋 (膝上部前外侧施阻力) 应尽量采用不引起关节活动的等长收缩练习 • 膝关节屈肌的主动活动和抗阻练习 坐位、双膝自然下垂床边 踝关节后方上部施阻力 • 膝关节伸肌的主动活动和抗阻练习 同上、踝关节前方上部施阻力 肌肉力量训练注意几个问题： ①离心收缩更符合生理需求 ②渐进抗阻：抗阻运动强度逐渐增加，50-75-100%最大肌力抗阻训练，10次/组 间歇期2-3分钟 ③多点等长渐进性抗阻训练，增加肌肉在关节不同角度时(如屈膝30度)的收缩力 ④循环抗阻训练：强调单侧、缓慢的全关节范围的抗阻运动 5 关节活动范围的训练： (1) 持续被动活动： CPM • 常用方案： 术后第二天使用，2次/日，每次1 小时。 每日5-10度 • 作用：改善ROM、减轻水肿、预防血栓。 (2)关节助力、主动活动及CAM机 外力帮助活动膝关节---自主屈伸膝， 1-2次/日，每次30-60分钟 (3) 牵伸练习:术后2-4周屈膝应达90度.正常情况下，膝屈曲大于90度，可以上下楼梯，膝屈曲70度，可以正常行走，出院时，病人的膝屈曲应达到90度 ，如有挛缩，可行牵伸。 方法：固定近端，牵伸远端，5-10秒/次，5-10次/组 1-2组/日 关于牵伸练习 • 时机：术后2-4周可以开始 • 目的： 重新获得关节周围软组织的伸展性 防止不可逆的关节或软组织挛缩。 增加或恢复ROM • 膝关节，可进行屈曲和伸展的牵伸练习 牵伸力量：病人自身体重、及治疗师、外界的力量 牵伸方向：与肌肉或软组织挛缩的方向相反 方法： 先在关节可动范围内、先主动、后被动活动到关节受限处，然后固定关节近端，牵伸远端，以增加肌肉长度和ROM。 关于牵伸练习 • 注意事项 1.可配合理疗 2.牵伸不可强力，如果牵伸后酸痛超过24小时，或出现关节疼痛，说明牵伸力量过大。 3.避免牵伸水肿组织，因为牵伸后使水肿扩散，增加肿胀和疼痛。 髋膝关节控制训练 • 仰卧：骨盆下降、搭桥训练 • 坐位：不同角度抬小腿 • 站立负重训练： 逐渐增加患侧负重，直到承担全部体重 重心在患腿上，健侧做上下楼梯动作 转移能力训练 • 卧位－起坐 • 长坐位－床边坐 • 翻身：向患侧 • 坐－站转移 • 洗手间转移 负重和步态训练 • 临床上负重的限制在6周 • 3个月负重25% 4个月负重50% 5个月负重75% 6个月负重100% • 步行训练： • 上、下楼梯： 人工髋关节置换术后的作业治疗 • ADL练习 • 预防教育 • 其他康复治疗方法 人工髋关节置换术后的作业治疗：ADL练习 • 1.根据手术侧下肢允许负重的体重百分比，教会患者使步行器或拐杖。 P254 负重0%(步行器)----非负重 负重10%-15%(步行器或拐杖)，---部分负重 负重50%，(手杖)---50%负重 负重75%-100%，(手杖或不需要) • 2.教会患者安全地进行ADL， 该ADL应与医嘱及术后允许负重体重相一致。 如有人工关节脱位的危险因素，ADL需要在他人帮助下完成，如穿裤、淋浴。 • 3.ADL练习根据手术后下肢负重和活动进展来决定。对于有些患者，术后第一周即可开始，有些可能推迟到第三周或第四周，甚至第六周。 • 术后6周，几乎所有患者都能使用手杖步行， 在穿鞋袜时应限制患者身体屈曲、 及手术侧侧卧睡眠， 应使用加高坐垫至术后8-12周 • 患者必须记住 ： ADL一切动作应避免髋关节屈曲超过80-90度， 或下肢过度内收(手术侧下肢不能交叉于健侧下肢)，不能旋转。 • 上下楼梯：健侧先上、患侧先下 人工髋关节置换术后的作业治疗：预防教育 • 1.手杖的使用：手杖所提供的支持，特别是对侧手杖，可以减少手术侧髋关节外展肌力，据估计下降幅度在40%左右，因而关节载荷也大为减少，手杖使用时限应至无疼痛及跛行时，方可弃杖，最好终生使用单手杖，减少手术侧髋关节的磨损，尤其是外出旅行或长距离行走时。 • 2.控制体重：减轻体重是最有效的减少髋关节负荷的方法。体重减少1Kg,髋关节的受力可减少3 Kg. • 3.预防的控制感染：对拔牙、扁桃体摘除、插导尿管等可能造成感染的任何手术都应及时预防，防止血运播散造成关节内感染。 人工髋关节置换术后的作业治疗：预防教育 • 4.避免重体力活动，及需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目。以减少关节脱位、骨折、假体松动等问题。 • 5.避免在不平或光滑路面上行走，以免跌倒。 • 6.保持患肢经常处于外展位或中立位，术后6-8周内屈髋不要超过90度 • 7.避免将髋关节放置在易脱位的姿势上： 髋关节过度屈曲、内收、内旋位 髋关节伸直、内收、外旋位 其他康复治疗方法 术后1-7天、2-6周、6-8周 术后1-7天 • 手术当天，仰卧位，术侧肢体外下方垫软垫，使髋屈关节稍屈曲，患者穿防旋转鞋(丁字鞋)避免下肢外旋，关减轻疼痛。 • 术后第一天，撤除软垫，尽量伸直手术侧下肢，以防屈髋畸形，根据引流量，术后24-48小时拔除引流管，引流物做药敏实验，术后使用足底静脉泵，促进下肢血循环。可适当服镇静止痛药。保证好病人休息。 其他康复治疗方法 术后1-7天、2-6周、6-8周 术后1-7天 • 术后头3天： 深呼吸练习， 踝关节主动屈伸练习， 股四头肌，国绳肌、臀中肌等长收缩练习， 术后1-2天，拔除引流管，拍X片、判断假体位置，如无特殊问题，可开始如下练习： • 屈髋练习：练习时臀部不能离开床，可以在床上坐起至髋关节屈曲小于45度，逐渐由被动运动向助动、完全主动过渡。 • 伸髋练习：仰卧位，屈健侧髋、屈、而手术侧髋关节主动伸直。充分伸展屈髋肌和关节囊前部、 • 股四头肌等长练习、上肢练习 其他康复治疗方法 术后1-7天、2-6周、6-8周 术后2-6周：使用骨水泥固定假体的患者可进行下列练习，但须在医生、PT师直接指导下进行 • 床上练习： 1.仰卧增加髋关节控制：骨盆下降训练和搭桥训练 2.屈髋肌练习：髋关节半屈位主动或主动抗阻屈髋练习 3.此时允许翻身，正确姿势：伸直手术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向手术侧翻身，防止患肢外旋、 4.俯卧位，有利于被动伸展髋关节。 人工髋关节置换术后的作业治疗： 其他康复治疗方法 术后1-7天、2-6周、6-8周 术后2-6周： • 5.坐位练习： 术后6-8周内，患者以躺、站、行走为主， 坐的时间尽量缩短，每天4-6次，每次30分钟，因为坐位下髋关节最易出现脱位、半脱位。 • 6.站立位负重训练： 负重原则：临床上负重的限制时间为6周，但有些学者认为较长时间的负重仍是必要的 有研究显示，大多数2年后股骨假体下沉，最常见的股骨体下沉发生在手术后的6个月。P254 |
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